常见妇科疾病诊疗规范.doc

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常见妇科疾病诊疗规范妇产科主要症状的诊断思路 1阴道流血 1.1阴道流血与年龄的诊断思路阴道流血新生女婴离开母体雌激素↓ 子宫内膜脱落少量流血幼女青春期少女无排卵性功能失调性子宫出血育龄妇女绝经过渡期生殖道恶性肿瘤性早熟生理现象自然消退超声检查性激素测定基础体温超声检查性激素测定绝经期自然流产无排卵性功能失调性子宫出血诊刮基础体温超声检查性激素测定恶性肿瘤超声检查分段诊刮 TCT检查异位妊娠葡萄胎停经史早孕反应伴腹痛尿HCG+ 血HCG↑ 超声检查停经史早孕反应腹痛宫颈举痛可有休克症状尿HCG+ 血HCG↑ 超声检查后穹窿穿刺停经史早孕反应腹痛子宫异常增大子痫前期症状可有休克症状甲亢表现血HCG明显↑ 超声检查 1.2阴道流血不同类型的诊断思路阴道流血周期不规则阴道流血无排卵性功能失调性子宫出血早期子宫内膜癌性激素药物应用不当、使用避孕药物后宫颈癌子宫内膜癌无周期长期持续阴道流血停经后阴道流血育龄妇女绝经过渡期妇女自然流产异位妊娠葡萄胎无排卵性功能失调性子宫出血生殖道恶性肿瘤阴道流血伴白带增多晚期宫颈癌子宫内膜癌子宫粘膜下肌瘤并感染接触性出血急性宫颈炎早期宫颈癌宫颈息肉子宫粘膜下肌瘤两次月经间出血伴下腹痛或不适多为排卵期出血月经前或月经后数日持续点滴状极少量褐红色出血排卵性月经失调宫内节育器反应子宫内膜异位症绝经后多年阴道流血反复流血量较多流血量极少子宫内膜癌绝经后子宫内膜脱落萎缩性阴道炎间歇性阴道排出血性液体输卵管癌的可能外伤后阴道流血多见于骑跨伤 2异常白带的诊断思路异常白带透明粘性白带，量明显增多灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带，伴外阴瘙痒豆腐渣样或凝乳状白带，伴严重外阴瘙痒或灼痛匀质灰白色有鱼腥臭味白带，伴外阴轻度瘙痒黄色或黄绿色粘稠的脓性白带水样白带血性白带卵巢功能失调阴道腺病宫颈高分化腺癌滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道炎细菌感染阴道炎急性宫颈炎及宫颈管炎阴道癌或宫颈癌并发感染宫腔积脓阴道内异物残留宫颈癌子宫内膜癌宫颈息肉宫颈柱状上皮异位（即宫颈糜烂）合并感染子宫粘膜下肌瘤宫内节育器持续淘米水样白带有奇臭间断排出清澈黄红色或红色水样白带晚期宫颈癌晚期阴道癌粘膜下子宫肌瘤并感染输卵管癌 3下腹部疼痛 3.1下腹痛起病缓急的诊断思路下腹部疼痛起病缓慢逐渐加剧紧急发病突然腹痛反复隐痛突然剧痛内生殖器炎症恶性肿瘤卵巢囊肿蒂扭转或破裂子宫浆膜下肌瘤蒂扭转输卵管妊娠破裂输卵管妊娠流产 3.2下腹痛部位的诊断思路下腹部疼痛多为子宫病变，但很少见卵巢囊肿蒂扭转输卵管卵巢急性炎症异位妊娠急性阑尾炎盆腔炎性病变下腹部正中疼痛一侧下腹痛右侧下腹痛双侧下腹痛卵巢囊肿破裂输卵管妊娠破裂盆腔腹膜炎整个下腹痛或全腹痛 3.3下腹痛性质的诊断思路晚期生殖器官癌症子宫或输卵管等空腔脏器收缩输卵管妊娠或卵巢囊肿破裂宫腔内积血或积脓不能排出炎症或腹腔内积液顽固性难以忍受阵发性绞痛撕裂性锐痛下腹部坠痛下腹部疼痛持续性钝痛 3.4下腹痛与月经周期关系的诊断思路下腹部疼痛排卵性疼痛原发性痛经子宫内膜异位症先天性生殖道畸形术后宫腔宫颈管粘连下腹部手术后组织粘连子宫内膜异位症慢性附件炎残余卵巢综合症盆腔静脉瘀血综合症妇科肿瘤与月经周期无关的慢性下腹痛经血排出受阻经期出现腹痛月经周期中间一侧下腹痛周期性下腹痛无月经来潮 3.5腹痛放射部位的诊断思路下腹部疼痛放射至肩部放射至腰骶部放射至腹股沟及大腿内侧腹腔内出血宫颈、子宫病变该侧附件病变 3.6腹痛伴随症状的诊断思路生殖器官晚期癌症恶病质下腹部疼痛停经史恶心呕吐畏寒发热休克症状肛门坠胀妊娠合并症（流产、异位妊娠等）卵巢囊肿蒂扭转的可能盆腔炎性疾病腹腔内出血情况直肠子宫陷凹积液 4外阴瘙痒的诊断思路滴虫性阴道炎外阴瘙痒白带增多外阴皮肤色素脱失白天无明显瘙痒，夜间为重同时有全身瘙痒绝经后妇女无原因外阴瘙痒灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带豆腐渣样或凝乳块状白带外阴鳞状上皮增生（外阴白斑）蛲虫病（夜间蛲虫从肛门爬出排卵所致）黄疸假丝酵母菌阴道炎白血病重度贫血维生素AB族缺乏妊娠期肝内胆汁淤积 5下腹部肿块的诊断思路 5.1肿块性质的诊断思路下腹部肿块实性良性充盈的膀胱卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿输卵管积水恶性肿瘤妊娠子宫盆腔炎性包块卵巢纤维瘤子宫肌瘤囊性 5.2下腹部肿块部位的诊断思路下腹部肿块子宫增大子宫肌瘤子宫腺肌病恶性肿瘤子宫畸形积血或积液积液积脓可见于子宫内膜癌并感染停经史短，一侧肿块、触痛，可有阴道流血及腹痛单侧、活动、＜6cm，如黄体囊肿、子宫内膜异位囊肿良性恶性停经后不规则阴道流血、子宫＞停经周数葡萄胎积血多见于处女膜闭锁或阴道横隔，无月经，周期性腹痛双子宫或残角子宫：对称或不对称的包块相连，硬度相似多为中老年患者、伴阴道不规则流血、腹痛、或葡萄胎史子宫均匀增大、质硬、逐年加剧的痛经、经量增多经期延长子宫均匀增大、表面球形隆起、月经过多妊娠子宫停经史、HCG+、B超卵巢赘生性肿块炎性肿块双侧、与子宫粘连，压痛明显，急性炎症伴发热、腹痛卵巢非赘生性囊肿大小不一，囊性，表面光滑，活动实性，表面不规则，活动受限，伴盆腔结节肠道肿块粪块嵌顿左下腹，圆锥状，直径4—6cm，略能推动，排便后消失腹壁血肿脓肿腹膜后肿块腹水子宫附件肿块输卵管妊娠阑尾脓肿肠管粘连肠系膜肿块结肠癌右下腹，距子宫远，固定，压痛，伴发热，初起有转移性右下腹痛有腹部手术和腹腔感染史，边界不清，可有肠道不全梗阻症状部位较高，表面光滑，左右活动度大，上下活动度小位于一侧，略能推动，轻压痛，大便不规律，血便充盈膀胱无自觉症状，泌尿系造影可确诊包裹性积液直肠子宫陷凹脓肿泌尿系肿块下腹正中耻骨联合上方，囊性、光滑、不活动，排尿后消失异位肾腹壁或腹腔有腹部手术或外伤史，腹肌紧张肿块更明显，与子宫不相连直肠和阴道后方，固定，实性或囊性，造影见输尿管移位易与巨大卵巢囊肿混淆，特点是腹部两侧叩浊音，脐周叩鼓音多发生在盆腔结核，光滑，界限不清，固定，随病情增大或缩小囊性，突向后穹窿，压痛，伴发热，后穹窿穿刺抽出脓液 6闭经的诊断思路 6.1原发性闭经的诊断思路 XY 男性检查第二性征乳房及毛发分布不发育子宫检查子宫不发育染色体分析发育子宫检查子宫发育子宫不发育原发性闭经子宫发育 XX 女性酶缺乏XY单纯性性腺发育不良先天性子宫缺乏卵泡刺激素FSH 测定升高正常或下降下丘脑或垂体性性腺发育不良催乳激素PRL测定孕激素试验 CT,核磁正常升高黄体生成激素LH 测定有撤药性出血无撤药性出血垂体性 MRK综合症（表现为始基子宫无阴道）下丘脑垂体衰竭多囊卵巢综合症下丘脑性正常升高卵泡刺激素FSH测定正常或下降升高卵巢衰竭血睾酮T测定正常女性值染色体46XX 正常阴毛分布正常男性值染色体46XY 无阴毛睾丸女性化综合症（雄激素不敏感综合症） 6.2继发性闭经的诊断思路继发性闭经妊娠试验（有性生活者）阳性催乳激素PRL测定蝶鞍、头颅CT或MRI 孕激素试验无出血妊娠或妊娠相关疾病无出血阴性雌孕激素试验有出血卵泡刺激素FSH 黄体生成激素LH 测定有出血子宫性 LH不增高多囊卵巢综合症正常 FSH：5—20U/L LH：5—20U/L FSH＞25—40U/L LH/FSH≥3 低 FSH＜5U/L LH＜5U/L 卵巢衰竭阴性垂体兴奋试验 LH增高垂体性下丘脑性垂体肿瘤颅咽管瘤正常升高促甲状腺激素PRL测定升高甲状腺功能减退症正常阴性高催乳激素血症阳性垂体催乳素肿瘤空蝶鞍颅咽管肿瘤妊娠诊断规范 1妊娠的分期妊娠期全过程从末次月经开始计算，平均280日（40周），临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。 2妊娠的病史采集 2.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。避孕史：采用何种避孕方式。停经史：末次月经的时间。月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响。乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。 2.2既往史以往月经是否规律。以往有无妊娠史及妊娠的结局。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。 3体格检查 3.1普通项目测血压、脉搏、体温。全身体格检查，重点是心肺听诊和肝脾触诊。 3.2乳房检查乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）。 3.3妇科检查阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6—8周时可做双合诊，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连（黑加征）。子宫增大变软呈球形，8周时子宫为非孕时的2倍，12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。注意附件有无包块和触痛。 4辅助检查 4.1为诊断所需的检查试纸法尿液妊娠试验。 B超检查。 4.2为终止妊娠手术所需的检查血常规。白带常规。凝血四项。 ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等），采用药物流产的孕妇必须查肝肾功能。心电图检查。胸部X线检查。人工终止妊娠的治疗规范 1人工流产术人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠。包括负压吸引术和钳刮术。 1.1负压吸引术利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。 1.1.1负压吸引术的适应症妊娠10周内，B超查孕囊≥0.8cm，以避免漏吸。药物流产失败者。无禁忌症者。 1.1.2负压吸引术的禁忌症生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）。各种疾病的急性期。全身情况不良，不能耐受手术。术前两次体温在37.5℃以上。 1.1.3负压吸引术的注意事项注意高危情况：年龄≤20岁或≥50岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。严格无菌操作。实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。 1.1.4负压吸引术的手术步骤（1）麻醉监护：应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。（2）体位和消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。（3）双合诊：查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。（4）放窥器：扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇。（5）探宫腔：用探针依子宫倾屈方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的吸管。（6）扩宫颈：用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大半号到1号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。（7）负压吸引：在B超引导下进行。将吸管与负压吸引器连接，试负压。折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少许。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400—500mmHg,将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸宫腔1—2周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避免吸管带负压进出宫颈口。（8）确认效果：进行B超检查。可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。必要时重新放入吸管，将负压降低到200—300 mmHg，按⑥给出的方法吸宫腔1周。如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。（9）检查吸出物：将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛组织，应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。（10）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。 1.1.5负压吸引术的术后处理患者平卧位。观察患者血压及阴道流血情况。按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。手术当日给予营养餐。手术当日输液结束后，情况平稳可离院。术后1、7天复查B超。全日休息两周。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。 1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。 1.2钳刮术通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘娩出称为钳刮术。 1.2.1钳刮术的适应症适用于妊娠10—14周，妊娠≥12周应住院手术。无禁忌症者。 1.2.2钳刮术的禁忌症同负压吸引术的禁忌症。由于胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，所以应避免大月份钳刮术。 1.2.3钳刮术的注意事项与负压吸引术的注意事项相同。 1.2.4钳刮术的手术步骤（1）—（6）同负压吸引术（7）破羊膜：用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，穿破羊膜，使羊水流出干净，注意孕妇面色和感受，谨防羊水栓塞，然后酌情应用缩宫药物，并在B超引导下进行（8）—（10）的操作。（8）取胎盘：用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入抵达宫底，再退出1cm，在宫腔前、后、两侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后（注意卵圆钳张开幅度宜小），左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整或大块钳出胎盘。（9）取胎儿：应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及子宫壁。如妊娠月份较大，可先取胎儿后取胎盘。如胎头较大，夹取有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已取出，如无活动出血，子宫收缩良好，为避免操作时间过长，，防止损伤和感染，可暂停手术，给予抗菌药物及缩宫药物，待3—4日胎头软化，再夹取胎头。（10）清理宫腔：用中号钝刮匙或6—7号吸管清理干净宫腔内残留组织，探针测量术后宫腔深度。（11）确认效果：核对取出的胎块是否完整，B超检查宫腔有无残留，观察宫腔有无活动出血及子宫收缩情况。（12）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。 1.2.5钳刮术的术后处理患者平卧位。观察患者血压及阴道流血情况。按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。手术当日给予营养餐。术后1天、7天复查B超全日休息1个月。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。 1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。 1.3人工流产并发症及处理 1.3.1出血因妊娠月份大子宫收缩欠佳所致——可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，尽快取出胎体和胎盘因吸管过细、胶管过软或负压不足所致——及时更换吸管或胶管，调整负压。 1.3.2子宫穿孔与手术者的操作技术水平及子宫本身的情况（哺乳期子宫、瘢痕子宫）有关。如手术时突然有无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测的深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。穿孔小、无内脏损伤及出血、妊娠物已取出——注射缩宫素，抗菌药物预防感染，观察血压脉搏。妊娠物未完全取出——由有经验的医师在B超引导下或在宫腔镜下，避开穿孔部位完成手术。再按以上处理。穿孔大、疑内出血或脏器损伤——剖腹探查，根据情况作相应处理。 1.3.3人工流产综合反应因疼痛或局部刺激，在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者血压下降、晕厥、抽搐等——停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者应用阿托品0.5—1mg静脉注射。术前的心理安慰、手术动作轻柔、负压适当能降低综合反应的发生率。 1.3.4漏吸未吸出胚胎和绒毛，而导致宫内继续妊娠或胚胎继续发育称为“漏吸”。一旦发现漏吸——应再次行负压吸引术。 1.3.5空吸误诊宫内妊娠行人工流产术称为“空吸”。吸（刮）出物肉眼看不到绒毛。一旦发生空吸——复查尿妊娠试验，复查B超宫内是否有妊娠囊，吸出组织全部送病理，警惕宫外孕。 1.3.6吸宫不全人工流产术后部分妊娠组织物残留称为“吸宫不全”。术后阴道流血多、持续时间长、或流血停止后再次多量流血，应考虑吸宫不全。——复查B超，无感染征象尽早行刮宫术，刮出物送病理，抗菌药物预防感染。如伴有感染——控制感染后再行刮宫术。 1.3.7感染可发生子宫内膜炎、盆腔炎等——按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物。 1.3.8羊水栓塞在分娩过程中，羊水突然进入孕产妇血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC（弥散性血管内凝血）、肾功能衰竭、猝死等严重并发症。应采取如下措施立即抢救。（1）改善低氧血症面罩正压吸氧，气管内插管或气管切开。（2）抗过敏氢化考的松100—200mg加入5%或10%葡萄糖注射液50—100ml快速静脉滴入，再用300—800mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入，一日用量可达500—1000mg。地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，再用20mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入。（3）缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱30—90mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，一日用量不超过300mg。阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，每15—30分钟推注一次，直至面色潮红、症状缓解为止。注意心率＞120次/分慎用。氨茶碱250mg加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢推注。酚妥拉明5—10mg加入10%葡萄糖注射液100ml，以0.3mg/分的速度静脉滴注。（4）补充血容量和凝血因子 “右旋糖酐40”500ml静脉滴注，一日总量不超过1000ml。补充新鲜血液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀。（5）升压药物多巴胺10—20mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。间羟胺20—80mg加入5%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注。根据血压调整速度，一般20—30滴/分。（6）纠正酸中毒通过血气分析及血电解质检查，发现有酸中毒时，应用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。（7）纠正心衰去乙酰毛花苷（西地兰）0.2—0.4mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。毒毛花甙K0.125—0.25mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。必要时4—6小时重复用药。（8）抗凝及抗纤溶羊水栓塞初期血液呈高凝状态时应用肝素钠25—50mg（1mg=125U）加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，1小时内滴完。4—6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注，一日总量可达100—200mg。用药过程中应监测凝血机能，如凝血时间超过30分钟或有出血倾向时可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100 U。纤溶亢进时用氨基己酸4—6g、或氨甲苯酸0.1—0.3g、或氨甲环酸0.5—1.0g加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。（9）预防肾衰竭持续导尿，观察尿量。抽血查肾脏功能。补足血容量后仍少尿，应用呋塞米（速尿）20——40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴入（10ml/分）。（10）预防感染应用肾毒性小的广谱抗菌药物。（11）产科处理第一产程发病——剖宫产终止妊娠。第二产程发病——阴道助产结束分娩。产后大出血发病——经积极处理仍不能止血，行子宫切除。（12）其他处理抽取血液检查羊水有形成分。测定中心静脉压，指导输液速度和输液量。 1.3.9远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。 2药物流产用药物终止早孕的方法。应用的药物为米非司酮和米索前列醇，有效率达90%以上。 2.1药物流产的适应症妊娠≤49日，本人自愿，年龄＜40岁。尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠。人工流产的高危因素：如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、严重骨盆畸形。多次人工流产，对手术有恐惧和顾虑心理。 2.2药物流产的禁忌症有使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病、内分泌疾病、妊娠期皮肤搔痒史、血液病、血管栓塞。有使用前列腺素药物的禁忌症：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎。长期服用以下药物：抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗前列腺素药。其他禁忌症：过敏体质、带环妊娠、异位妊娠、妊娠剧吐。 2.3所用药物的作用及用量米非司酮：能与孕激素受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄体酮强5倍，所以对妊娠有引产效应。该药不能引发足够的子宫活性，单用于早孕时不完全流产率较高，但能增加子宫对前列腺素的敏感性。于空腹或进食后1小时服用米非司酮，服用方案有两种： ① 顿服150—200mg（6—8片）； ② 每次25mg，每天2次，连续3天，服药后禁食1小时。米索前列醇：具有宫颈软化、增强子宫张力和宫内压作用，与米非司酮序贯合用，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。在服用米非司酮36—48小时后，单次饭前空腹口服米索前列醇0.6mg（3片）。 2.4用药后的不良反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。出血多，持续时间长。 2.5用药后的注意事项严密观察，如大量出血或流产失败，应紧急刮宫终止妊娠。 3中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产依沙吖啶（利凡诺、雷佛奴尔）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，引产效果可达90%—99%。 3.1依沙吖啶羊膜腔内注射的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。 3.2依沙吖啶羊膜腔内注射的绝对禁忌症全身健康状况不良不能耐受手术。各种疾病的急性阶段。有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。中央型前置胎盘。对依沙吖啶过敏。 3.3依沙吖啶羊膜腔内注射的相对禁忌症子宫体有手术瘢痕，宫颈陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。术前24小时内两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上者。 3.4依沙吖啶羊膜腔内注射的操作方法（1）体位和消毒：排空膀胱后取平卧位，月份大者可取头稍高足低位，碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。（2）选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底下方两三横指中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。（3）羊膜腔穿刺：用7号腰椎穿刺针（带针芯）从穿刺点垂直刺入，通过皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯有羊水溢出。如有血液溢出，不得注射药物，应调整穿刺部位和方向，重复穿刺不得超过2次。（4）注射药物：将装有依沙吖啶100mg的注射器与拔出针芯的穿刺针相接，先抽取少量羊水，确认针头在羊膜腔内，再注入药液，然后再收取少量羊水并注入，以保证注射器内的药液全部注入羊膜腔内。（5）拔出穿刺针：取下注射器，迅速插入针芯并拔出穿刺针，穿刺点盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。 3.5依沙吖啶羊膜腔内注射后的观察与处理（1）观察有无药物不良反应、生命体征、宫缩及阴道出血情况。（2）如一次注射药物引产失败，至少应在72小时后方可再次穿刺用药，用药剂量50—100mg，如两次均失败，应采取其他方法终止妊娠。（3）出现规律宫缩后，应严密监护产程进展情况，胎儿娩出前将孕妇送入产房待产。（4）胎儿娩出时注意保护会阴，避免损伤。（5）胎儿娩出后，如出血不多，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，出血不多，应肌肉注射缩宫素10U，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。（6）胎盘娩出后检查是否完整，如怀疑有残留，或有活动性出血时，应立即行清宫术。如宫缩乏力出血，可应用缩宫素20U肌注，或加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml静脉滴入。（7）检查子宫颈、阴道有无裂伤，及时缝合。 3.6依沙吖啶羊膜腔内注射引产后的处理注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。应用促进子宫收缩药物及回乳药物。手术当日给予营养餐。注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。 1月后随访。 4中期妊娠水囊引产水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间，增加宫内压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。引产时间大多在72小时之内，成功率可达90%以上。 4.1水囊引产的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。 4.2水囊引产的禁忌症瘢痕子宫。生殖道炎症。严重高血压、心脏病及其他疾病急性期。妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。前置胎盘。当天两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上。 4.3准备无菌水囊将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套口结扎于导尿管上，高压灭菌。 4.4水囊引产操作步骤（1）体位和消毒：排空膀胱后取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌巾。（2）检查水囊：检查水囊无漏气，用注射器从导尿管末端抽尽套内空气，用止血钳夹住导尿管末端。（3）暴露宫颈：窥器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及颈管，宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。（4）放入水囊：将水囊外表涂无菌润滑剂，徐徐放入宫腔，如遇出血，则从另一侧放入，使水囊处于胎膜和子宫壁之间，水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。（5）注入液体：根据妊娠月份大小，经导尿管缓慢注入300—500ml无菌生理盐水，液体中可加美兰数滴，以便和羊水区分，遇到阻力应立即停止注入，用丝线扎紧导尿管末端，观察是否有注入的液体渗出。。（6）填塞纱布：将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块，必须记录纱布数量。（7）取出水囊：水囊一般放置24小时取出，先如数取出阴道内纱布，剪断导尿管末端结扎丝线，将水囊中液体放出，然后取出水囊。如宫缩过强、出血较多、有感染征象、或胎盘早剥，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。（8）应用缩宫素：根据宫缩情况应用缩宫素，从5U开始逐渐递增，最大量20U，加入5%葡萄糖注射液500ml，从每分钟8滴开始，根据宫缩情况随时调整滴数。用药期间有专人观察生命体征、宫缩、阴道出血、腹痛、子宫轮廓等，防止子宫破裂。（9）胎儿和胎盘娩出：注意保护会阴，避免损伤，胎儿和胎盘娩出后，注意出血情况，可继续应用缩宫素。（10）检查胎盘胎膜：注意是否完整，必要时清理宫腔。（11）检查阴道和宫颈：如有裂伤及时缝合。 4.5水囊引产注意事项放置水囊时绝对避免水囊触及阴道壁，以防感染。放置水囊后不宜活动过多，防止水囊脱落。第一次水囊引产失败，如无异常情况，休息72小时后，应换用其他方法结束妊娠。 4.6水囊引产术后处理注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。应用促进子宫收缩药物及回乳药物。手术当日给予营养餐。注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。 1月后随访。自然流产诊疗规范 1自然流产的定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g、尚未发育至具有生存能力之前而妊娠自然终止称为自然流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，12周至不足28周终止者称为晚期流产。自然流产约占妊娠总数的10%—15%，其中早期流产约占75%—80%。 2自然流产的病因胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因。母体全身性疾病，如严重细菌感染、高热、严重贫血、心衰、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、慢性肾炎、高血压等均可导致流产。母体生殖器官异常，如子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛。母体内分泌异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未控制。母体的强烈应激与不良习惯，如严重的躯体或心理不良刺激、吸毒、过量饮酒、饮咖啡、吸烟。免疫功能异常，如孕妇于妊娠期对胎儿的免疫耐受降低。环境因素，如过多接触放射线或有毒化学物质。 3自然流产的分类 3.1先兆流产妊娠28周前发生阴道流出少量暗红色血液或血性白带，继而出现阵发性下腹痛或腰背部痛，妇科检查宫颈口闭合，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠物未排出。 3.2难免流产在先兆流产的基础上发生，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张，可因胎膜破裂出现阴道流液，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与妊娠周数基本相符或略小。 3.3不全流产难免流产继续发展，妊娠物部分排出宫腔，部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出而胎盘滞留，影响子宫收缩，引起大量出血，妇科检查宫颈口扩张，子宫小于妊娠周数。 3.4完全流产妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。以上4种类型自然流产的临床过程如下：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产以上4种类型自然流产的临床特点如下：临床特点自然流产的类型先兆流产难免流产不全流产完全流产出血量少中→多少→多少→无下腹痛无痛或轻微疼痛加重减轻无痛妊娠物排出未排出未排出有部分排出全部排出宫颈口未开松弛或扩张扩张、妊娠物堵塞关闭子宫大小与孕周相符与孕周相符或缩小略小于孕周基本正常大小 3.5自然流产的3种特殊情况 3.5.1稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出，又称过期流产。表现早孕反应减轻或消失，如中期妊娠，胎动消失，不能闻及胎心。妇科检查宫颈口关闭，子宫小于妊娠周数。 3.5.2习惯性流产原指连续自然流产3次及3次以上者，近年改为连续2次及2次以上自然流产者，并以“复发性流产”的名称，取代“习惯性流产”。每次流产多发生于同一妊娠月份。 3.5.3感染性流产即流产合并感染，流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔，有可能发生宫腔内感染。 4自然流产的接诊思路判断是否已妊娠。判断是否发生自然流产。区分自然流产的类型。针对不同类型采取不同的治疗措施。 5自然流产的病史采集 5.1现病史婚姻：注意未婚者是否有性生活。停经史：末次月经的时间。早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状，偏食情况。腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。阴道流血：有无、开始的时间、持续的时间、流血量。阴道排出物：有无排液、有无妊娠物排出、排出物有无臭味。是否作了尿妊娠试验、结果如何。 5.2既往史有无流产史。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。生育情况。 6体格检查 6.1普通项目测体温、脉搏、呼吸、血压。全身体格检查，重点是有无贫血和感染体征。 6.2妇科检查宫体大小、软硬度，与孕周是否相符。宫颈口是否扩张、羊膜囊是否从宫颈口膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口。子宫、附件有无压痛、增厚或包块。（对先兆流产者，动作应轻柔） 7辅助检查 7.1为诊断所需的辅助检查尿妊娠试验：试条法。血HCG：连续定量测定，正常妊娠6—8周时，血HCG值每日以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。血孕酮：协助判断先兆流产的预后。 B超检查：确定自然流产的类型。 7.2为手术所需的辅助检查血常规。凝血四项。 ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。心电图检查。 8自然流产的鉴别诊断除需要进行自然流产的类型鉴别外，还需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。 9自然流产的处理 9.1先兆流产卧床休息，禁止性生活。心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。必要时应用对胎儿影响小的镇静剂，如盐酸异丙嗪（非那根）25—50mg，口服或肌注。黄体酮注射液10—20mg，肌注，每日或隔日一次，或绒毛膜促性腺激素1000—2000U，肌注，每日一次。维生素E口服，每日有效成分量14mg。因甲状腺功能减退所致的先兆流产可口服小剂量甲状腺素片。经治疗2周，若阴道流血停止，B超检查胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，血HC

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