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胆 系 结 石 和 感 染 1第一页，共九十三页。一.概述(i sh)i sh)胆道系统结石和感染包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，急、慢性(mn xng)(mn xng)胆囊炎、胆管炎。其中、结石和感染常互为因果。这类疾病是我国的常见急腹症原因之一，目前，胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。2第二页，共九十三页。3第三页，共九十三页。4第四页，共九十三页。（一）解剖生理(shngl(shngl)概要1.解剖：解剖：胆囊；胆囊；其体表投影在右侧(yu c)(yu c)腹 直肌外缘，与第9肋软骨 交界处，贴于肝脏脏面的 前缘。形状如梨形，长约 79Cm，宽约2.53.5Cm。5第五页，共九十三页。分为底、体、颈，颈部略为突出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏于此处。颈与胆总管之间为胆囊管，长约2.54Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能节制胆汁(d(d nzh)nzh)的出入。6第六页，共九十三页。胆管：胆管：肝内胆管肝内胆管：肝内胆管起始于毛细胆管，逐渐汇合成区域胆管肝段胆管，左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁(d(d nzh)nzh)。肝内胆管呈树枝状。肝外胆管肝外胆管：左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管，开口以下为胆总管。胆总管长约68Cm，内径0.60.8Cm。其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管7第七页，共九十三页。壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。胆总管在壶腹部大约有70与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。发生感染时，可互相(h xing)(h xing)影响。下端有胆总管口括约肌（Oddi），有控制胆汁、胰液排出的功能。8第八页，共九十三页。2.生理：生理：胆汁的分泌及其成分，胆汁的分泌及其成分，分泌分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每天分泌胆汁6001000ml。平均800ml。胆汁的分泌是受神经、内分泌影响的。迷走N兴奋，胆汁分泌增加；交感N兴奋，胆汁分泌减少。十二指肠粘膜受胃酸(wi sun)(wi sun)、蛋白质分解产物、脂肪酸刺激释放“促胰胆素”，胆汁分泌增加，并使胆囊9第九页，共九十三页。收缩。胆汁的分泌压力约300mmH2O。胆管内压力如果接近300mmH2O，胆汁分泌减少，超过300mmH2O时，胆汁分泌停止(tngzh(tngzh)。成分成分：胆汁中97是水，其余含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸及电解质。胆汁正常颜色呈黄绿色，是由于含有可溶性胆红素。10第十页，共九十三页。胆囊胆囊(d(d nnng)nnng)胆道的生理：胆道的生理：浓缩和储藏胆汁浓缩和储藏胆汁：每日分泌的800ml左右胆汁，极少直接进入十二指肠，绝大部分储存在胆囊内，水电解质被胆囊粘膜吸收，使其浓缩大约10倍。以备进食后排出胆汁。胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用。胆汁的排出胆汁的排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的一种协调运动。11第十一页，共九十三页。（二）胆结石的成分及分布(fnb)(fnb)特点：1.胆固醇结石胆固醇结石：含胆固醇为主，色淡、灰黄，质硬、表面光滑，呈椭圆形或多面形、颗粒状，如石榴籽样。X线不显影。2.胆红素结石胆红素结石：以胆红素为主要(zh(zh yo)yo)成分。棕红色或棕黑色，质软易碎，有的呈泥沙样或细砂粒，大小不等，X线不显影。3.混合结石混合结石：以胆固醇、胆红素、12第十二页，共九十三页。钙盐组成。可有不同形状、大小(dxi(dxi o)o)不等，质硬，切面分层状。少数含钙量高者X线可显影。分分 布布：结石可在胆道仍何部位。胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石；胆管结石多为胆红素结石。13第十三页，共九十三页。14第十四页，共九十三页。二二.胆囊结石和胆囊炎 （一）胆囊结石形成的原因（一）胆囊结石形成的原因(yunyn)(yunyn)：1.理化因素改变：理化因素改变：胆固醇是不溶于水的，但在胆汁中，正常情况下，胆固醇不会发生沉淀。这是由于胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶态分子团，使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布。胆盐与胆固醇的比例15第十五页，共九十三页。需维持在20301，如果低于131胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶，逐渐聚合成结石。2.代谢因素代谢因素：胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女。在妊娠后期(huq)(huq)血中胆固醇浓度增高，使胆汁中胆固醇增高。生活水平提高，高脂肪饮食、血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多。16第十六页，共九十三页。3.核心作用核心作用：胆汁中的脱落细胞、炎性渗出物、坏死组织(z(z zh)zh)、寄生虫卵可成为结石核心，聚集增大。4.胆汁瘀滞：胆汁瘀滞：胆汁瘀滞是结石形成的基本条件，没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石。实验观察发现，胆汁在胆囊中停滞时，胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变，但胆汁中的胆固醇有17第十七页，共九十三页。分层现象。胆汁长期瘀滞时，胆盐还会被吸收。因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易(rngy)(rngy)沉积析出形成结石。18第十八页，共九十三页。（二）胆囊结石与胆囊炎的关系(gun x)(gun x)胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在。非结石性胆囊炎极少。结石可阻塞(z(z s)s)胆管或损害粘膜，在此基础上发生细菌感染，组织水肿，胆汁排出不畅，又有利于结石的形成，彼此互为因果关系。19第十九页，共九十三页。胆囊结石胆囊结石胆囊炎胆囊炎 胆汁胆汁(d(d nzh)nzh)瘀滞瘀滞 20第二十页，共九十三页。（三）胆囊结石的并发症1.结石发生结石发生(fshng)(fshng)嵌顿和梗阻嵌顿和梗阻胆囊积液胆囊积液继继发感染发感染胆囊炎胆囊积脓。胆囊炎胆囊积脓。慢性梗阻慢性梗阻胆囊积水。胆囊积水。较大的结石容易发生嵌顿梗阻。不太大的结石容易嵌于颈部或胆囊管，使胆汁排出受阻。如果是急性梗阻，胆囊体积可迅速增大，积液21第二十一页，共九十三页。甚多。如是慢性逐渐发生(fshng)(fshng)的梗阻，则胆囊内胆汁被浓缩吸收，其内充满无色液体。胆囊积液容易继发感染，甚至胆囊积脓。22第二十二页，共九十三页。23第二十三页，共九十三页。2.急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏疽性。疽性。胆囊结石对粘膜造成机械性损害、梗阻，胆汁瘀滞，易导致细菌感染(g(g nrnr n)n)，产生急性胆囊炎的改变。病变开始时，局限在粘膜层，呈充血水肿，为急性单纯性胆囊炎。进一步发展，炎症侵及胆囊壁全层，浆膜面有纤维素性或脓性渗出，为24第二十四页，共九十三页。急性化脓性胆囊炎。少数病变严重，因胆囊急性炎症急剧发展，发生胆囊壁血运障碍、溃疡形成、坏死，为坏疽性胆囊炎，容易(rngy)(rngy)发生穿孔，并发胆汁性腹膜炎。25第二十五页，共九十三页。辅助辅助(f(f zh)zh)诊断诊断n n坏疽(huij)(huij)性胆囊炎n n穿孔(chunk(chunk ng)ng)性胆囊炎超声超声26第二十六页，共九十三页。3.慢性胆囊炎慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎。萎缩性胆囊炎。当急性胆囊炎缓解，进入慢性阶段。因结石存在，长期刺激，胆囊壁发生纤维性变增厚，功能减退，形成慢性胆囊炎，慢性胆囊炎又可急性发作，结石也因而逐渐增大。长期反复(f(f nf)nf)炎症发生，最终胆囊壁发生严重的病理改变，粘膜27第二十七页，共九十三页。破坏，以纤维增生为主，壁增厚，失去舒缩功能、胆囊管闭塞，胆囊腔缩小，腔内被结石(jish)(jish)所填塞，形成萎缩性胆囊炎。28第二十八页，共九十三页。4.胆囊周围炎症粘连、结石压迫胆囊周围炎症粘连、结石压迫胆肠瘘。胆肠瘘。反复化脓炎症使周围发生粘连，结石压迫形成胆肠瘘。5.继发胆管结石和胆管炎。继发胆管结石和胆管炎。较小的结石可随胆汁排泄(pixi)(pixi)进入胆总管而继发胆管结石和胆管炎。29第二十九页，共九十三页。6.结石长期慢性刺激结石长期慢性刺激(cj)(cj)可发生癌变。可发生癌变。有一组病例统计，在1000例胆囊癌，73合并有胆囊结石。30第三十页，共九十三页。（四）临床表现1.特点特点：多见于中年、肥胖(fipng)(fipng)女性。生活水平提高，男性也不少见。大多有多次反复发生急性胆囊炎病史。每次发病前常有一定诱因，如饮食不当、脂肪餐、精神刺激等。31第三十一页，共九十三页。2.急性胆囊炎的表现：急性胆囊炎的表现：症状症状：n n腹痛腹痛，为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛。可放射到右肩部。n n发烧发烧，一般有中等度发烧，体温大多(ddu)(ddu)在39以 下，一般无寒战。当有严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎时，可有超过39以上高热和寒战出现。32第三十二页，共九十三页。n消化道症状消化道症状，恶心呕吐(u t)u t)、厌食。n n黄疸黄疸，一般无黄疸，仅有约13病人发生黄疸，为炎症波及到胆总管，或结石对胆总管产生压迫、粘连等情况时才出现黄疸，且程度较轻 33第三十三页，共九十三页。体征体征：n n右上腹肋缘下压痛，腹肌紧张；右上腹肋缘下压痛，腹肌紧张；体检时，右上腹较饱满，有不同程度的触痛和腹肌紧张。如果炎症波及到胆囊浆膜(jin(jin m)m)，则有明显腹膜刺激征。发生穿孔时，可有右上腹或全腹膜炎。n n墨非氏征阳性。墨非氏征阳性。n n胆囊肿大胆囊肿大 34第三十四页，共九十三页。有时可摸到炎症肿大的胆囊、或被大网膜包裹形成的炎性包块。急性胆囊炎并有胆囊积液时，肿大的胆囊可在髂前上棘平面摸到胆囊底。实验室检查实验室检查：WBCDC增高。增高的程度提示有无(y(y u w)u w)并发症，当胆囊积脓、坏疽、穿孔时常超过2万以上。35第三十五页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查 -US无创、安全、快速、简便、经济、准确无创、安全、快速、简便、经济、准确(zh(zh nqu)nqu)诊断胆道疾病的首选方法诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率胆囊结石诊断准确率95%95%以上以上36第三十六页，共九十三页。胆囊结石37第三十七页，共九十三页。3.慢性结石性胆囊炎的表现：慢性结石性胆囊炎的表现：症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)：不典型。多数表现为慢性消化不良、厌油、右上腹饱胀不适，嗳气。可有急性 胆囊炎发生。少数无症状或长期表现为慢 性消化不良。体征体征：仅有右上腹胆囊区的深压痛。胆囊积水时可摸到光滑无触痛的胆囊。38第三十八页，共九十三页。（五）诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)1.诊断诊断(zhndun)(zhndun)：急性胆囊炎胆囊结石急性胆囊炎胆囊结石。根据前述症状、体征、大都可以作出临床诊断。进一步明确可行B超检查。慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎，因症状、体征均不典型，很难与慢性消化不良、39第三十九页，共九十三页。胃病区别。确定诊断须经B超检查或口服胆囊造影(zoy(zoy ng)ng)。n 药物药物：碘番酸0.5g6n 方法方法：检查前日中午脂餐，晚素餐，餐后服药，禁饮禁食到翌日早晨8点摄片。显影后再服脂餐，了解胆囊收缩功能。40第四十页，共九十三页。n n判断判断：不显影，示胆囊管闭塞。排除腹泻或曾服泻药(xiyo)(xiyo)。显影淡，胆囊浓缩功能或肝功能差。胆囊壁毛糙、脂餐后收缩不足1/3，慢性胆囊炎。胆囊结石可显示胆囊内结石负影。41第四十一页，共九十三页。2.鉴别鉴别：急性胆囊炎应与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎鉴别。慢性胆囊炎应与慢性消化不良(xio hu b(xio hu b linlin)、胃病鉴别。42第四十二页，共九十三页。（六）治疗(zhlio)(zhlio)1.治疗原则治疗原则：急性期治疗：急性期治疗：急性单纯性胆囊炎可非手术治疗，症状缓解后再作进一步处理。过去(guq)(guq)曾有多次反复急性胆囊炎发生者，此次虽症状不重，而发病未超过72h，应积极手术；如已超过43第四十三页，共九十三页。72h，因炎症、粘连(zhnlin)(zhnlin)、水肿重应积极采用非手术治疗控制。全身症状重的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积液积脓、胆囊穿孔均应积极手术治疗。44第四十四页，共九十三页。n慢性期治疗慢性期治疗：急性胆囊炎胆囊结石，非手术缓解后46W择期手术治疗。其它类型的慢性(mn xng)(mn xng)胆囊炎，萎缩性胆囊炎、胆囊积水、胆囊结石均须手术治疗。45第四十五页，共九十三页。2.非手术治疗方法：非手术治疗方法：禁食，必要时胃肠减压。补液纠酸。抗生素；解痉、止痛、利胆。阿托品0.5mg肌注、MgSO4 10ml口服(k(k uf)uf)，日3次。中药，清热解毒、疏肝利胆、通里攻下。46第四十六页，共九十三页。3.手术治疗方法手术治疗方法(fngf(fngf)：胆囊切除术 胆囊造瘘术47第四十七页，共九十三页。48第四十八页，共九十三页。49第四十九页，共九十三页。50第五十页，共九十三页。51第五十一页，共九十三页。52第五十二页，共九十三页。53第五十三页，共九十三页。54第五十四页，共九十三页。三.胆管(d(d ngungu n)n)结石和胆管(d(d ngungu n)n)炎（一）（一）原发性胆管结石原发性胆管结石(jish)(jish)的成因：的成因：55第五十五页，共九十三页。56第五十六页，共九十三页。57第五十七页，共九十三页。1.胆道感染：胆道感染：胆汁中的胆红素为水溶性胆红素，又称为(chn(chn wi)wi)结合胆红素，在胆汁中不发生沉淀。但在胆道感染的情况下，大肠杆菌感染产生一种葡萄糖醛酸苷酶，能使胆汁中的结合胆红素水解变为游离胆红素，再与钙结合形成胆红素钙而沉淀，形成胆红素结石。58第五十八页，共九十三页。2.胆道蛔虫：胆道蛔虫：继发胆道感染(g(g nrnr n)n)，蛔虫尸体、虫卵还可形成结石的核心。3.胆汁瘀滞：胆汁瘀滞：常是在胆管功能紊乱、胆管狭窄基础上发生胆汁流通不畅易继发感染，有利结石的生成。59第五十九页，共九十三页。（二）病理(bngl(bngl)改变：1.胆管胆管 因结石引起梗阻，胆管近端显著扩张，压力增高，管壁变薄，胆汁流通受阻，继发急性胆管炎。长期反复炎症、近端扩张，下端相对狭窄，加以(jiy(jiy)结石逐渐增大，手术后如不解除狭窄，胆汁瘀滞不能根本60第六十页，共九十三页。解除，容易再发感染和生成结石。长期慢性炎症刺激，胆管壁纤维(xinwi)(xinwi)性增生变厚。61第六十一页，共九十三页。2.肝脏肝脏 胆道内感染，因受结石梗阻，上行感染至肝脏，引起肝内胆管炎、肝脓肿。胆管阻塞后胆管内压力增高，胆汁分泌障碍，而发生阻塞性黄疸(hungd(hungd n)n)，肝细胞受损。长期反复发生肝胆管炎，阻塞性黄疸(hungd(hungd n)n)，终致胆汁性肝硬化。62第六十二页，共九十三页。3.胆囊胆囊 结石梗阻在胆囊管开口以上时，对胆囊无影响。梗阻如果在胆囊管开口以下，梗阻的初期，胆囊可缓解(hu(hu n ji)n ji)胆道内压力，因而胆囊肿大。胆道感染亦可继发胆囊炎。4.胰腺胰腺 因有共同开口，胆道感染性胆汁逆流入胰腺管，可继发急性胰腺炎。63第六十三页，共九十三页。（三）临床表现 主要是结石梗阻和继发感染引起的一系列表现。一般一般(ybn)(ybn)特点：特点：年龄性别年龄性别：多见于2040岁青壮年，男女发病率差别不大。病史病程：病史病程：一般较长，多有反复发生急性胆管炎病史。发病原因：发病原因：常因饱食、脂餐等诱发。64第六十四页，共九十三页。常见几种表现(bi(bi oxin)oxin)类型：1.急性胆管炎急性胆管炎：最常见。症状：症状：n n腹痛腹痛，急性发生时多有胆绞痛，为结石急性梗阻所致。呈刀割样阵发性绞痛、持续性疼痛，可放射(fngsh)(fngsh)到右肩部。部位在突发剑突下偏右。65第六十五页，共九十三页。n寒战高热寒战高热，继腹痛之后，大多有寒战高热。是因为结石急性梗阻，随后继发感染，向上逆行扩散，细菌和毒素通过肝窦状隙进入血液循环所致。n n黄疸黄疸，继腹痛、寒战高热之后出现。几乎所有的病人都有此表现。黄疸的程度可随梗阻程度而异，也可随结石梗阻缓解而呈波动性改变。上述(shngsh)(shngsh)3联症状相继出现叫夏科氏夏科氏三联征阳性三联征阳性。是急性胆管炎的典型表现。66第六十六页，共九十三页。肝外胆管结石所引起的急性胆管炎，上述三联征表现均典型。而肝内胆管结石，因移动性小，可不表现为胆绞痛，而仅为肝区闷胀痛。黄疸亦可因结石梗阻不在主要(zh(zh yo)yo)胆管而轻微。n消化道症状，消化道症状，腹痛发生时，常伴有恶心呕吐、厌食。67第六十七页，共九十三页。体征：体征：n n急性痛苦病容，巩膜及皮肤不同程度黄疸。n剑突下偏右上腹部压痛，炎症严重时，有腹肌(f j)(f j)紧张和反跳痛。结石位于胆囊管开口以下时，可有胆囊肿大。n n肝肿大、叩击痛。结石梗阻部位在肝外胆管时，左右肝均肿大，并有68第六十八页，共九十三页。69第六十九页，共九十三页。触痛。如果是肝内胆管阻塞，肝肿大可不对称。n n脱水、酸中毒。其他检查其他检查n n血WBCDC增高，肝功能损害(s(s nhi)nhi)，增高，VDB直接反应阳性。n n尿胆红质增高，尿胆原阴性。70第七十页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查-PTCCT/US引导(y(y ndnd o)o)显示胆管病变部位、范围、性质、程度71第七十一页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查ERCP72第七十二页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查-ERCP 73第七十三页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查-胆道镜技术胆道镜技术n n术中胆道镜n n术后胆道镜74第七十四页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查-胆道镜技胆道镜技术术直视胆管内真实(zhnsh)(zhnsh)面貌75第七十五页，共九十三页。左肝内胆管左肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石76第七十六页，共九十三页。胆道特殊胆道特殊(tsh)(tsh)检查检查 核素扫描核素扫描99m99m锝锝-二乙基亚氨二醋酸二乙基亚氨二醋酸 iV iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态动态(dngti)(dngti)观察在胆道流经的观察在胆道流经的图像图像77第七十七页，共九十三页。2.急性重型胆管炎（急性重型胆管炎（ACST）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）特点：特点：是胆管结石继发胆管炎的一种严重类型。发病急、病情变化快死亡率高。是因胆管内充满感染性的脓性胆汁，压力增高，大量细菌和毒素滞留(zhli)(zhli)在肝内，并进入血循环，导致感染性休克，甚至G杆菌败血症。78第七十八页，共九十三页。症状：症状：夏科氏征低血压和神志改变。突然发生的剑突下偏右绞痛或胀痛，继而很快出现寒战高热(gor)(gor)，体温39以上，甚至高达40以上，病情发展快，因而黄疸可轻。低血压是其主要特点，产生低血压的原因：79第七十九页，共九十三页。n胆道内高压；刺激内脏植物神经调节失常所致。早期即可发生。n n后期则因胆道内严重感染(g(g nrnr n)n)、或败血症引起。80第八十页，共九十三页。体征：体征：n n一般情况，急性重病容，不同程度黄疸，脉搏120次分，收缩压10KPa。n n剑突下偏右明显压痛(ytng)(ytng)、腹肌紧张。n n肝肿大、叩击痛。化验：化验：WBC2万，或35万，严重核左移、甚至出现中毒颗粒、酸中毒明显，血培养可阳性。尿管形、蛋白尿、甚至无尿。81第八十一页，共九十三页。3.慢性结石梗阻性胆管炎慢性结石梗阻性胆管炎：结石移动不大，或为充满型，腹绞痛不明显，常有不同程度发烧、厌食、和梗阻性黄疸(hungd(hungd n)n)，黄疸(hungd(hungd n)n)可随结石松动呈波动性改变，但多数不能完全消退。病程可很长，大多有多次急性胆管炎病史。病程长者，多有不同程度胆汁性肝硬化。82第八十二页，共九十三页。（四）诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)：1.诊断诊断(zhndun)(zhndun)：胆管结石发生急性感染时，诊断根据反复发作胆管炎病史、此次发病后出现夏科氏三联征，或四联征，大多数诊断不难。但要特别对ACST(急性重型胆管炎急性重型胆管炎)有足够的认识，因其病情发展迅速、后果严重。应根据其病情迅速发展，在有早期休克时就应果断予以诊断。才能及早得到有效治疗，从而降低死亡率。83第八十三页，共九十三页。急性期辅助检查急性期辅助检查：B超；不作X线检查（why)。慢性期辅助检查慢性期辅助检查：除B超检查以外还可作：n 静脉胆道造影（无黄疸者）n PTC，有黄疸者、急诊时也可以作。n n ERCP，经十二指肠逆行胰胆管造影。可了解结石梗阻(gngz(gngz)下端情况。84第八十四页，共九十三页。2.鉴别诊断：鉴别诊断：急性期应与急性胰腺炎、胆道蛔虫(huchng)(huchng)鉴别。肝内胆管结石与急性肝炎鉴别。慢性期梗阻性胆管炎，应与壶腹部肿瘤鉴别。85第八十五页，共九十三页。（五）治疗(zhlio)(zhlio)1.非手术治疗：非手术治疗：适应症：适应症：n n结石小于1Cm、胆管炎症不重，胆管下端无狭窄。n n肝内胆管结石，特别是泥沙样结石。n n手术后残余(cny)(cny)结石，手术无法取除者。86第八十六页，共九十三页。方法：方法：n n中药胆道排石汤中药胆道排石汤；n总攻排石治疗总攻排石治疗(zhlio)(zhlio)：830 排石汤200ml 930 吗啡5mg、皮下 1010 亚硝酸异戊脂吸入 1015 33mgSO4，40ml 1020 0.5稀盐酸30ml 1025 脂餐 1030 针刺胆俞、梁门、太冲。87第八十七页，共九十三页。n溶石：溶石：1鹅脱氧(tu y(tu y ng)ng)胆酸，熊脱氧(tu(tu y y ng)ng)胆酸，桔皮油汀等n n抗感染抗感染n补液纠酸补液纠酸，黄疸者、使用vK3、K1。88第八十八页，共九十三页。2.手术疗法：手术疗法：适应症：适应症：n n频繁发生胆道感染，症状重，有发展成ACST势。n n已经是ACST，应尽早急诊手术，只有通过手术胆道切开减压引流，才能挽救病人生命。是治疗是治疗ACST救成功的关键。救成功的关键。n n结石大于1Cm，或静脉胆道造影(zoy(zoy ng)ng)、PTC、ERCP查发现结石下端有狭窄应手术。89第八十九页，共九十三页。方法：方法：n n胆管切开取石，“T”管引流(y(y nli)nli)。n n胆总管空肠吻合术。n n肝叶切除术。90第九十页，共九十三页。复习考题：复习考题：1.胆囊结石、胆管结石形成的基本 原因。2.急性胆囊与急性胆管炎的临床表 现有何不同?3.急性重型胆管炎如何早期诊断，急救(jji)(jji)处理，抢救休克的措施。4.胆囊结石胆囊炎、胆管结石胆管炎手术和非手术治疗适应症？91第九十一页，共九十三页。病案病案(bng n)(bng n)讨论讨论n n某女，某女，6868岁，因岁，因“上腹部隐痛上腹部隐痛4+4+小时小时”急诊于急诊于2005.6.8 2005.6.8 8pm8pm入院。患者入院前有高脂饮食史，为上腹部及剑突下入院。患者入院前有高脂饮食史，为上腹部及剑突下持续性隐痛，与体位无关，疼痛无明显缓解方式，疼痛发持续性隐痛，与体位无关，疼痛无明显缓解方式，疼痛发射至右肩。伴恶心，无呕吐，伴轻度畏寒发热。大小便正射至右肩。伴恶心，无呕吐，伴轻度畏寒发热。大小便正常。常。T T：37.537.5 P P：96 96 次次/分分 R:20 R:20次次/分分 BP:100/60mmHgBP:100/60mmHg心肺（心肺（）,上腹部及剑突下压痛，无肌上腹部及剑突下压痛，无肌紧张，无反跳痛，莫氏征（紧张，无反跳痛，莫氏征（）。皮肤巩膜无黄染。检查）。皮肤巩膜无黄染。检查（wbcwbc正常，中性比正常，中性比76%76%）。既往有多次胆结石伴感染发）。既往有多次胆结石伴感染发作史。急诊门诊给予作史。急诊门诊给予(j(j y y)加替沙星加替沙星0.40.4静脉抗感染静脉抗感染4 4小时无小时无明显好转。问下一步诊断？检查？治疗原则？明显好转。问下一步诊断？检查？治疗原则？92第九十二页，共九十三页。内容(nirng)总结胆 系 结 石 和 感 染。壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。腹痛，为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛。（五）诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)。慢性胆囊炎应与慢性消化不良、胃病鉴别。病史病程：一般较长，多有反复发生急性胆管炎病史。低血压是其主要特点，产生低血压的原因：。（四）诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)：。应根据其病情迅速发展，在有早期休克时就应果断予以诊断(zhndun)。手术后残余结石，手术无法取除者。92第九十三页，共九十三页。