肠外营养支持汇总.ppt

营养支持营养支持(zhch)(zhch)(一一)肠外营养支持的合理应用肠外营养支持的合理应用 郭志伟郭志伟 ICU第一页，共八十二页。二十世纪医学的重要二十世纪医学的重要(zhngyo)成就成就抗生素的发展抗生素的发展(fzhn)麻醉技术的进步麻醉技术的进步重症监护重症监护(jinh)器官移植器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版 营养支持营养支持第二页，共八十二页。内容内容(nirng)营养相关知识营养不良的发生率及后果规范化的围手术(shush)期肠外营养支持第三页，共八十二页。营养营养(yngyng)相关知识相关知识第四页，共八十二页。营养不良（营养不良（Malnutrition）第五页，共八十二页。营养营养(yngyng)(yngyng)过高过高 Overfeeding每天提供给危重病人的总能量每天提供给危重病人的总能量(nngling)(nngling)高于人体静息能量高于人体静息能量(nngling)(nngling)消耗的消耗的1.51.5倍倍导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂、导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂、CO2CO2升高、产升高、产热增加等热增加等加重循环系统的负担，导致心功能不全加重循环系统的负担，导致心功能不全在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质物质 第六页，共八十二页。营养不良的诊断营养不良的诊断(zhndun)第七页，共八十二页。营养不良的分类营养不良的分类(fn li)低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦消瘦(xioshu)(xioshu)型营养不良型营养不良混合型营养不良混合型营养不良第八页，共八十二页。第九页，共八十二页。第十页，共八十二页。第十一页，共八十二页。营养风险营养风险(fngxin)评分评分(NRS)NRS 2002是欧洲是欧洲(u zhu)肠外肠内营养学会肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查 包括包括4个方面的评估内容：人体测量、近期体重变化、膳个方面的评估内容：人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度食摄入情况和疾病的严重程度 由由3 个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分龄调整评分(如果患者的年龄如果患者的年龄70岁岁,加加1分分),三部分评分之三部分评分之和为总评分和为总评分,总评分为总评分为07分分 如果如果NRS 2002的评分大于或等于的评分大于或等于3分分,可以确定患者存在可以确定患者存在营养风险营养风险 第十二页，共八十二页。营养不良的发生率及后果营养不良的发生率及后果(hugu)第十三页，共八十二页。Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46%of general medicine patients 45%of patients with respiratory problems27%of surgical patients43%of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国中国(zhn u)老年外科病人老年外科病人 41.6%中国大城市医院调查中国大城市医院调查 10-12%（20052007年年 15098例）例）McWhirter et al.Br Med J 1994于康，陈伟于康，陈伟.外科外科(wik)老年住院患者的营养状况评定老年住院患者的营养状况评定.营养学报营养学报,1999,21:212-215.第十四页，共八十二页。住院病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40美国美国普外科病人普外科病人4444荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040荷兰荷兰普外科病人普外科病人5050丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828中国中国老年外科病人老年外科病人41.641.6梗黄病人梗黄病人40-6040-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟于康，陈伟.外科外科(wik)老年住院患者的营养状况评定老年住院患者的营养状况评定.营养学报营养学报,1999,21:212-215.第十五页，共八十二页。Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients69%Adequate Nutritional State21%ModeratelyMalnourished10%Severely MalnourishedDetsky et al.JPEN 1987第十六页，共八十二页。营养不良的后果营养不良的后果(hugu)Effects of Malnutrition重要生命器官功能重要生命器官功能(gngnng)受损：受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使营养不良将使疾病恶化，并使病程延长病程延长第十七页，共八十二页。营养不良的后果营养不良的后果(hugu)Effects of Malnutrition呼吸呼吸(hx)功能功能正常(zhngchng)营养不良呼吸肌变薄呼吸肌变薄第十八页，共八十二页。营养不良的后果营养不良的后果(hugu)Effects of Malnutrition心脏心脏(xnzng)功能功能正常(zhngchng)营养不良心肌变薄心肌变薄第十九页，共八十二页。营养不良及其后果营养不良及其后果(hugu)（外科）（外科）体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加(zngji)死亡率上升第二十页，共八十二页。营养不良与并发症增加营养不良与并发症增加(zngji)（外科（外科)营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍足部截肢无营养不良病人，86%伤口(shngku)正常愈合营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.SurgAm1984Buzby et al.Am J Surg 1980Hickman et al.JPEN 1980Klidjian et al.JPEN 1982第二十一页，共八十二页。累积累积(lij)死亡率死亡率 住院住院(zh yun)月数月数Reprinted from:American Journal of Medicine(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.%死亡率死亡率第二十二页，共八十二页。术前营养术前营养(yngyng)不足的后果不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469472营养状态营养状态人数人数ICU机械通气机械通气住院住院死亡率死亡率气管切开气管切开(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400轻微不良轻微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4028 4071 361722严重不良严重不良1844 3641 3782 402867第二十三页，共八十二页。营养不良风险营养不良风险(fngxin)住院费用住院费用每个病人每个病人(bngrn)花费花费 (美元美元)Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al.JPEN 1988 第二十四页，共八十二页。住院住院(zh yun)时间时间营养不良增加营养不良增加(zngji)住院时间和花费住院时间和花费重度重度轻度轻度(qn d)正常正常 营养状态天数Robinson et al.JPEN 1987 第二十五页，共八十二页。规规 范范 化化 的的 肠肠 外外 营营 养养 支支 持持第二十六页，共八十二页。The”Kabi family”On TPN since1986第二十七页，共八十二页。肠外营养肠外营养(yngyng)支持的发展概况支持的发展概况1952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告首先报告(bogo)了经了经锁骨下静脉上腔静脉锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。第二十八页，共八十二页。肠外营养支持肠外营养支持(zhch)的发展概况的发展概况 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡卡洛斯林卡)医学院附属医院医学院附属医院(yyun)内科的内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静首先制造及安全地应用静脉脉脂肪乳剂脂肪乳剂于临床于临床。19671968年，美国费城医学院附属医院的年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。外营养的有效性，引起了全世界的重视。第二十九页，共八十二页。肠外营养肠外营养(yngyng)支持的发展概况支持的发展概况70年代后期国内开始年代后期国内开始(kish)报告应用胃肠外营养，随着国报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始临床营养支持治疗开始(kish)普及到基层医院。普及到基层医院。80年代末到年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，被认识到，“高营养高营养”一词一词 不在被应用，提出了不在被应用，提出了营养支营养支持到持到代谢支持以及代谢调理代谢支持以及代谢调理等新的概念。等新的概念。第三十页，共八十二页。著名著名(zhmng)的的Dudrick和和Wilmore犬犬口服营养口服营养(yngy(yngy ng)ng)Oral food静脉营养静脉营养PNDudrickDudrickWilmore Wilmore Var&Rhoads.Var&Rhoads.Surg Forum.1967Surg Forum.1967(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore)第三十一页，共八十二页。营养营养(yngyng)与临床结局当前证据得到的结论与临床结局当前证据得到的结论1.重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；2.轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗(ylio)费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,et al.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.第三十二页，共八十二页。Indications:Parenteral NutritionNon-functional gastrointestinal tract（非功能性胃肠道）（非功能性胃肠道）Inability to use the gastrointestinal tract（不能使用（不能使用(shyng)的胃肠道）的胃肠道）intestinal obstruction（肠梗阻）（肠梗阻）peritonitis（腹膜炎）（腹膜炎）intractable vomiting（顽固性呕吐）（顽固性呕吐）severe diarrhea（严重腹泻）（严重腹泻）high-output enterocutaneous fistula（高输出肠外楼）（高输出肠外楼）short bowel syndrome（短肠综合征）（短肠综合征）severe malabsorption.（严重营养不良）Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:83SA第三十三页，共八十二页。围手术期PN推荐(tujin)意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持(zhch)治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；第三十四页，共八十二页。推荐(tujin)意见3.围手术期有营养不良或营养不良风险围手术期有营养不良或营养不良风险(fngxin)的患者，由的患者，由于各种原因导致连续于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（量的患者，应给予肠外营养支持（A）。）。4.中、重度营养不良患者，中、重度营养不良患者，术前术前给予给予7-10天的营养支持；天的营养支持；（A）5.术后术后PN支持支持：(1)术前接受术前接受TPN支持者；（支持者；（2）显著营养）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任）任何手术或手术并发症估计何手术或手术并发症估计1周或周或1周以上不能正常进食者周以上不能正常进食者(A）第三十五页，共八十二页。推荐(tujin)意见6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加的患者，可添加(tin ji)特殊营养素：特殊营养素：谷氨酰胺（谷氨酰胺（A）；7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，的患者，尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂肪乳（肪乳（A）；）；第三十六页，共八十二页。推荐(tujin)意见8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经输液治疗已经(y jing)足够。无须给予营养支持（足够。无须给予营养支持（A）；）；9.营养风险评分营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡低氮低热卡的肠外营养的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（缩短术后住院日（B）。）。第三十七页，共八十二页。肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点（根据（根据(gnj)指南而来）指南而来）1.营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2.“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；采用双能源方式供能；脂肪供热以提供脂肪供热以提供(tgng)3050的热量为宜；的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；第三十八页，共八十二页。重症病人营养(yngyng)(yngyng)支持的要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持 危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受(nai shu)(nai shu)能力能力能力能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症养底物利用和减少代谢性并发症养底物利用和减少代谢性并发症养底物利用和减少代谢性并发症第三十九页，共八十二页。1.胃肠道功能正常、适应肠内营养或胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。天内胃肠功能恢复者。2.不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。3.严重的心血管功能障碍或代谢严重的心血管功能障碍或代谢(dixi)紊乱需要控制的患者紊乱需要控制的患者(早起复苏阶段、严重高血糖尚未控制、严重水、电解质和酸碱失衡，严早起复苏阶段、严重高血糖尚未控制、严重水、电解质和酸碱失衡，严重肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰合并氮质血症时重肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰合并氮质血症时)肠外营养支持肠外营养支持(zhch)治疗的禁忌症治疗的禁忌症第四十页，共八十二页。Nutritional Requirements营养素营养素vvvv碳水化合物碳水化合物vvvv脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)vvvv氨基酸、蛋白质氨基酸、蛋白质vvvv水水vvvv电解质电解质vvvv微量元素微量元素vvvv维生素维生素 第四十一页，共八十二页。碳水化合物碳水化合物是是非非蛋蛋白白质质热热量量(NPC)的的主主要要部部分分，临临床床常常用用的的是是葡葡萄萄糖糖(4kcal/g)葡葡萄萄糖糖能能够够在在所所有有组组织织中中代代谢谢，提提供供所所需需要要的的能能量量，是是蛋蛋白白质质合合成成代代谢谢所所必必需需的的物物质质(wzh)(wzh)，是是脑脑神神经经系系统统、红细胞等所必需的能量物质红细胞等所必需的能量物质，每日需要量每日需要量100g乳乳果果糖糖、山山梨梨醇醇、木木糖糖醇醇等等亦亦可可作作为为能能量量的的来来源源，其其代代谢谢过过程程不不需需要要胰胰岛岛素素的的参参与与，但但代代谢谢后后产产生生乳乳酸酸、尿酸尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症输注量过大将发生乳酸或尿酸血症第四十二页，共八十二页。脂肪脂肪(zhfng)1g脂肪相当于脂肪相当于9kcal能量能量脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液（TNA）应在应在24h内匀速输注内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应输注时间应12h高甘油三酯血症高甘油三酯血症 45 mmol/L 停用停用尤其尤其(yuq)适于心、肺、肾功能和有腹水的病人适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。第四十三页，共八十二页。脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中物理混合中-长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(rj)。结构脂肪乳剂、结构脂肪乳剂、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。第四十四页，共八十二页。氨基酸氨基酸机体的氨基酸可分为两类：机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸必须氨基酸(EAA)：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸非必须氨基酸(NEAA)：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等胱；半胱氨基酸等*临床常用剂型中的临床常用剂型中的平衡型氨基酸溶液平衡型氨基酸溶液，不但含有各种不但含有各种EAA，也含有各也含有各种种NEAA，且各种氨基酸间的比例适当且各种氨基酸间的比例适当，具有具有(jyu)较好的蛋白质合较好的蛋白质合成效应成效应第四十五页，共八十二页。第四十六页，共八十二页。谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点正常状态下，具有非必须氨基酸特点(tdin)，分解代谢状，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。态下，是一种必须氨基酸。第四十七页，共八十二页。鱼油鱼油(y yu)(-3PUFA)下调过度下调过度(gud)的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能能影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 对对对对ARDSARDSARDSARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（的鱼油（的鱼油（的鱼油（B B B B级）级）级）级）第四十八页，共八十二页。电解质电解质钾钠氯钙镁磷第四十九页，共八十二页。维生素和微量元素在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。对维生素的需要量可能显著增加。生物体内的元素含量占体重生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成，的合成，抗体的生成肠外营养肠外营养1个月个月以上以上(yshng)的必须给予补充的必须给予补充第五十页，共八十二页。营养液配方营养液配方(pi fng)的确定的确定 营养支持治疗的原则营养支持治疗的原则(yunz)营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给热量，应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪的非蛋白质热量由脂肪供给供给热热/氮比应在氮比应在100150kcal/1g范围内范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等等第五十一页，共八十二页。全合一全合一(h y)营养液营养液(AIO)(AIO)第五十二页，共八十二页。卡文卡文 结构图结构图第五十三页，共八十二页。第五十四页，共八十二页。肠外营养肠外营养(yngyng)的并发症的并发症损伤并发症损伤并发症-血气胸及神经血管损伤等并发症。血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症感染并发症-局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。症。代谢代谢(dixi)并发症并发症-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。酸碱平衡紊乱；脏器损害等。第五十五页，共八十二页。胃肠外营养胃肠外营养(yngyng)的输入途径的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静中心静脉脉和和外周静脉输入外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周）和经外周至中心静脉插管（至中心静脉插管（PICC）。）。外周静脉输入可采用留置套管外周静脉输入可采用留置套管(to un)针于周围静脉，但输针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压入的营养液应为低浓度和低渗透压。第五十六页，共八十二页。肠外营养（PareteralNutrition,PN）与中心(zhngxn)静脉导管肠外营养（肠外营养（Pareteral Nutrition,PN）是危重症、严重创）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；伤和营养不良的重要治疗手段；PN的治疗时间一般在的治疗时间一般在7天以上，或长期天以上，或长期(chngq)；许多药物的血管有刺激。许多药物的血管有刺激。第五十七页，共八十二页。中心静脉中心静脉(jngmi)导管的优点导管的优点高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免避免(bmin)多次静脉穿刺的痛苦和不适；多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；可非手术置管；长时间留置；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；减少护理工作；第五十八页，共八十二页。中心中心(zhngxn)静脉导管并发症静脉导管并发症1.插管并发症：插管并发症：血胸和气胸；血胸和气胸；血肿：动脉和静脉损伤；血肿：动脉和静脉损伤；神经损伤：臂丛神经；神经损伤：臂丛神经；胸导管损伤：左侧胸导管损伤：左侧(zu c)易见；易见；纵隔损伤：积液，血肿；纵隔损伤：积液，血肿；空气栓塞；空气栓塞；位置异常：颈内、对侧；位置异常：颈内、对侧；心率失常。心率失常。第五十九页，共八十二页。中心静脉中心静脉(jngmi)导管并发症导管并发症2.导管感染并发症：13穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；营养液污染；细菌易位。3.导管置留期并发症；静脉血栓(xushun)（材料相关）；空气栓塞。第六十页，共八十二页。导管导管(dogun)感染并发症感染并发症第六十一页，共八十二页。电镜扫描(somio)图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.第六十二页，共八十二页。第六十三页，共八十二页。第六十四页，共八十二页。第六十五页，共八十二页。第六十六页，共八十二页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)作时采用最大无菌作时采用最大无菌屏障屏障第六十七页，共八十二页。穿刺(chunc)(chunc)操作时采用最大无菌屏障第六十八页，共八十二页。第六十九页，共八十二页。第七十页，共八十二页。PICC第七十一页，共八十二页。PICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供(tgng)中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年第七十二页，共八十二页。PICC导管导管(dogun)特点特点导管材料为硅胶导管材料为硅胶(u jio)，柔软，弹性好。，柔软，弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。先进行裁减。导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。容易。第七十三页，共八十二页。PICC适应症适应症高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗(zhlio)长期静脉输液外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗第七十四页，共八十二页。PICC优点优点(yudin)避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护(boh)外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作第七十五页，共八十二页。PICC 与与 CVC 的比较的比较(bjio)PICC外周穿刺(chunc)穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置第七十六页，共八十二页。PICC静脉静脉(jngmi)选择选择主要有肘部静脉(jngmi)贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉(jngmi)头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉第七十七页，共八十二页。作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和和PICC的感染率比较的感染率比较(bjio)第七十八页，共八十二页。第七十九页，共八十二页。人有了知识，就会具备各种(zhn)分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第八十页，共八十二页。第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结营养支持 (一)肠外营养支持的合理应用。Jensen,1982,DENMARK。22。可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）。2.不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪(zhfng)供给。热/氮比应在100150kcal/1g范围内第八十二页，共八十二页。