口腔颌面外科习题.doc

1. 简述口腔颌面外科学与其它学科的关系口腔颌在面外科学是口腔医学的一部分，与牙体牙髓病学、口腔粘膜病学、牙周病学、口腔修复学、口腔正畸学等密不可分；同时，口腔颌面外科学又是医学科学的一部分，须具备普通外科学、麻醉学、内科学、儿科学等有关临床各科知识，而且还应具备一些更专门的分科知识，如眼科学、耳鼻喉科学、整形外科学、肿瘤学等，必须掌握丰富而扎实的普通医学知识和临床医学基础知识。2. 在对颌面部病变扪诊检查时，应从哪三个方面进行检查和记录？（1）病变所在的部位和范围的检查。查清病变累及的解剖区域、组织层次；（2）病变大小的检查。最好用定量的尺度如cm、mm来描述病变面积或体积，也可用大小较恒定的实物如米粒、黄豆、核桃等来形象描述；（3）病变的性质。包括质地、表面形状光滑否，有无压痛，有无波动感，搏动感等，包块与周围有无粘连，动度如何?3. 对颌面颈部深部包块的扪诊检查时，应从哪些方面检查和描述包块的性质？包括的性质包括：软硬度；形状是否规则，表面是否光滑，有无结节；有无压痛；或其它特殊体征，如波动感、搏动感、乒乓感等，与周围组织是否粘连，包块表面的皮肤、温度、颜色、质地如何？活动度如何？边界清楚否？4. 在进行颞下颌关节的下颌运动功能检查时，应重点检查哪四个方面？（1）关节有无疾病、弹响或杂音：症状出现的时间、性质；（2）两侧关节动度是否一致，有无偏斜；（3）开口度和开口型；（4）开闭口运动中是否出现关节绞锁等异常现象。5. 简述粗针吸活检的操作要点。皮肤消毒、局麻、表皮或粘膜0.2cm的小切口，用带芯的穿刺针接上50ml针筒，经小切口刺入肿瘤，强抽针筒栓子使之保持负压，然后将针向各方向穿刺23次，在负压下缓慢拔出针头，推出针管内肿瘤组织，放在滤纸上，再放入10甲醛溶液中固定送检，或将针管内的肿瘤组织推在载玻片上，送检。6. 简述切取活检的适应征及注意事项。切取活检适于位置表浅或有溃疡的肿瘤。勿使用染料类消毒剂，以免组织染色；勿在急性炎症期取材，取材部位不宜有明显的炎症或坏死，应在取材容易、病变典型的部位切取，切取组织块应包块部分正常组织，应有足够的大小和一定的厚度，一般不小于0.5cm1.0cm，禁用电刀切取，取下后勿钳夹挤压，应立即放入固定液中。7. 临床上局麻时常在局麻药溶液中加入血管收缩药（如肾上腺素）的目的是什么？由于口腔颌面部血运丰富，对局麻药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，临床上常在局麻药深液中加入血管收缩剂。8. 晕厥的原因及临床表现是什么？晕厥是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差以及疼痛，体位不良等因素引起。其临床表现为：头晕、胸闷、面色苍白，四肢厥冷无力，脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。9. 局麻药过敏的临床表现有哪些？局麻药过敏可分延迟反应和即刻反应：延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹，药疹，哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，立即出现较严重的类似中毒症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心跳骤停而死亡。10. 临床发生局麻药过敏反应的处理包括哪些措施？对轻症的过敏反应，可给脱敏药物肌注或静注、吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定1020mg，或分次静注2.5%硫喷妥钠，每次35ml，直至惊厥停止。循环衰竭的病人给升压药、补液；若呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。11. 颈交感神经综合征的临床表现是什么？颈交感神经综合征又名霍纳（Honner）征，临床表现为同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼裂变小，结膜充血，面色潮红，耳廓红润，面部皮肤干燥无汗，鼻粘膜充血，鼻塞等。12. 请简述牙拔除术的适应证？牙拔除术的适应证是相对的，在决定拔除一颗牙齿前，应当仔细地考虑这颗牙齿的功能和生理意义，因为拔除一个并非必须拔除的牙齿意味着不必要的局部组织毁坏和牙齿功能丧失。常见的拔牙适应证如下： (1)牙体病。由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情况良好可考虑保留牙根，作根管治疗。(2)根尖病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。(3)晚期牙周病。(4)外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；前牙外伤而牙根折断部位在牙颈部以下过多或冠根斜折及骨折线上无法保留的牙。(5)错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及疾病的移位错位牙。(6)阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。(7)多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。(8)治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。(9)乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。(10)病灶牙。当患牙为局部疾患，如间隙感染、骨髓炎、颌骨囊肿等的致病原因时；或疑为某些全身疾患，如风湿病、肾炎、眼病等的致病原因时，可予以拔除。13. 哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙？(1)急性心肌梗死或近36个月前发生心肌梗死。(2)近期频繁发生心绞痛。(3)充血性心力衰竭、心功级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时，应禁忌拔牙。(4)双束支、三束支阻滞、有度或 型房室传导阻滞，应禁忌手术。(6)未控制的心律不齐。预激综合征出现房扑、房颤者，有猝死危险，应禁忌拔牙；病态窦房结综合征，尤其是快慢综合征类型，易出现较长间歇(2秒)，有猝死危险，应禁忌拔牙。(7)心脏病合并高血压，血压24/14.7kPa(180/110mmHg)以上者，应经治疗降压后再拔牙。14. 对于口腔恶性肿瘤患者放射治疗前后施行牙拔除术应遵循哪些原则？(1)恶性肿瘤范围内及周围邻近的牙齿，禁忌拔除，应在肿瘤手术时与肿瘤一起切除。如果单独拔牙易使肿瘤扩散，并导致伤口不愈合。临床上应特别警惕早期牙龈癌，因有时被误认为牙周炎症而将牙拔除。(2)需放射治疗者，可于12周前拔除患牙及放射野患牙。必要时使用化疗以防扩散，2周后开始放疗，以免发生放射性骨坏死。(3)放疗期间不作拔牙，放疗后拔牙，应愈推迟愈好，否则创口不愈，或继发放射性骨髓炎、放射性骨坏死。一般在放疗后35年内应禁忌拔牙，必需进行拔牙时，术前后应给以大量抗生素以控制感染，并减少术后创伤，缩短拔牙时间；麻醉药中不含肾上腺素以免招致血运更差。15. 有肝脏疾病的病人拔牙应注意什么？急性肝炎期及慢性肝炎活跃期禁忌拔牙。慢性肝炎及肝硬化肝功能有明显受损，患者可因凝血酶原及纤维蛋白原缺乏或肝脏不能利用维生素K合成有关凝血因子而导致术后出血。慢性肝炎及肝硬化患者拔牙前应进行血液检查，如出凝血时间正常，可以拔牙。否则应经内科医师治疗或给予维生素 K、C及其它保肝药物等治疗，待病情好转后再行血液检查，正常后才能拔牙，术后还应加用止血药物。对肝炎患者，尤其是乙型肝炎患者，术中应注意防止医源性交叉感染。手术时应严格采用无菌措施，术者应戴用橡胶手套，所用过的器械均应严密消毒。16. 一般常规拔牙应配备哪些基本器械？一般常规拔牙应配备的基本器械与敷料：(1)麻醉用针筒、针头及麻醉药物；拔牙盘。(2)口镜、镊子。(3)拔牙钳，牙挺，牙龈分离器，刮匙。(4)1%碘酊及小块纱布或棉卷。17. 使用牙挺时应注意什么？使用牙挺时，牙挺安插位置要妥当，一般牙挺插入点在牙之近中面与颊面交界处，与根面平行，挺刃凹面应紧贴牙根，插入牙周间隙，以牙槽嵴处作支点，牙挺用力要恰当，在用力时应用左手指扶持病牙及邻牙以便可随时觉察牙松动程度和防止牙滑脱而刺伤邻近组织，挺动病牙时应有机结合杠杆、轮轴和楔原理，边插入，边转动，边撬动，方能逐渐挺松牙体。18. 对于高血压病患者施行牙拔除术时应注意哪些问题？有高血压病的病人，拔牙前应常规测量血压，一般血压在180/100mmHg以下可以拔牙，但亦应参考病员年龄，有无自觉症状，血压是否可靠等。术前最好能服用适量镇静剂，术中不用或少用加肾上腺素的麻醉药。尽量减少术中损伤，术后注意局部止血及全身应用降压药等。19. 某些血液系统性疾病易引起拔牙后出血而不能拔牙，或经治疗控制后才能考虑拔牙，请问临床常见有哪些疾病？围手术期应采取哪些措施？临床常见的血液系统性疾病中，包括血友病、血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血等，由于拔牙后均可发生出血不止，故不宜拔牙，或经治疗控制后方可拔牙。对全身因素引起的出血，应以预防为主，对复杂拔牙及怀疑有血液病的患者，术前应做血常规检查。术中应减少创伤，处理好拔牙创，嘱患者术后应注意的事项。20. 心脏病患者拔牙时应注意哪些问题?(1)术前了解患者的精神、心理状态，对有恐惧心理的患者，应做好安慰、解释工作。保证患者安静而不激动、恐惧或紧张。应重视安静、良好的诊室环境，术中应绝对保证镇痛完全，无疼痛刺激。(2)病情较重者，应先经内科医师适当治疗，最好在心电监护下手术。(3)局麻药以2%利多卡因为宜，因利多卡因(0.1g以上)可改善心律，对防治室性早搏有益，但对 度以上的传导阻滞不宜应用。(4)轻度冠心病患者术前可含服心痛定(硝基吡啶)2550mg、或消心痛(二硝酸异山梨醇)510mg、或硝酸甘油0.30.6mg，或口服阻滞剂(常用氨酰心安2550mg)等扩张冠状动脉药物(5)对于心瓣膜病(风心病、先天性心脏病)及心瓣膜病术后患者，应预防发生亚急性细菌性心内膜炎。因为心内膜炎的病原菌主要为草绿色链球菌，该菌对青霉素最敏感，故在手术前515min，应常规肌肉注射青霉素G(或术前半小时口服青霉素类药物)，术后至少用3日。对青霉素过敏者，可用其它合适的抗生素。21. 什么情况才考虑翻瓣凿骨取根法？在任何不可能单独用牙根钳或牙挺拔除的牙根，如牙根分叉过大，牙根弯曲，根尖肥大及根尖深藏于坚实的牙槽骨内等难于拔除的断根均可考虑使用翻瓣去骨取根。临床上还常用于埋伏牙，低位阻生和经上颌窦开窗取断根等。22. 牙拔除术过程中可发生哪些并发症？(1)牙折断或牙龈损伤。(2)邻牙或对合牙折断或损伤。(3)牙槽骨折断。(4)上颌结节折断。(5)下颌骨骨折。(6)颞下颌关节脱位或损伤。(7)牙根进入上颌窦或上颌窦穿孔。(8)出血。(9)下唇及颊部损伤。(10)舌及口底损伤。(11)下颌管损伤。(12)颏神经及舌神经损伤。23. 有哪些方法判定断根是否进入上颌窦，引起上颌窦穿孔？(1)操作时，器械向上颌窦方向用力时，阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底明显出血。探察时，器械可毫无阻力地超过正常牙根长度，深入上颌窦内。注意排除推入颊侧沟底粘膜下软组织内，可手扪鉴别。(2)头低位侧偏，有时可见同侧鼻腔内有少量血性分泌物。(3)鼻腔鼓气时可见窦底穿孔处冒气，血不鼓动，有亮光点闪烁抖动，个别病人可自觉鼓气时齿槽窝该处“漏气”。(4)如牙根进入窦内，可拍片证实。24. 试述拔牙后出血的原因及处理。出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。异常出血的局部原因有炎症、牙龈撕裂、切口未缝合或缝合不当等。拔牙后患者过分漱口、吸吮拔牙创、过热饮食、过度活动等，亦可引起异常出血。创口感染也可引起的出血，称继发性出血。全身原因常见为高血压，其次为出血素质(检查血象及出、凝血时间正常，但多次拔牙均有异常出血)或血液病。处理：对全身因素引起的出血，应以预防为主，对复杂拔牙及怀疑有血液病的患者，术前应做血常规检查。术中应减少创伤，处理好拔牙创，嘱患者术后应注意的事项。处理拔牙创出血，首先注意患者的全身情况，询问出血情况，估计出血量，注意脉搏、血压的变化；并应根据情况，输入液体，甚至输血。了解全身情况以后，再进行局部检查，分析出血原因。处理首先应安慰患者，使其克服恐惧心理；然后根据出血原因和情况，给予相应处理。轻微渗血可用纱布卷压迫止血，一般效果较好。如果压迫后出血仍不减慢或停止，应打开切口进行检查。出血较多可填塞明胶海绵，以后可自行吸收；渗血较快或涌血者，需用碘仿纱条填塞，57日后去除；切口出血、因粘膜撕裂出血，应缝合止血；拔牙创边缘渗血，可敷止血粉，但不宜在拔牙窝内填放止血粉，因容易污染伤口，且影响拔牙创愈合；血液病引起的出血应对症处理，可给予促止血药物(如凝血质、止血敏)或维生素K、维生素C等，出血严重者应转专科处理。25. 简述干槽症的病因，临床表现及治疗原则。(1)干槽症为拔牙常见并发症，其实质为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。(2)主要症状为疼痛，多发生于术后34天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续12周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。(3)治疗干槽症主要原则为清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。26. 试述用牙钳拔除牙齿时应用的三种运动力，及其作用和注意事项。摇动：适用于扁根的下前牙、双尖牙及多根的磨牙。向牙的唇(颊)侧及舌(腭)侧方向缓慢反复摇动，以逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周纤维，直至牙根已在牙槽窝完全松动。摇动开始时切忌过急、幅度过大或使用暴力，否则易于折断。摇动顺序一般应向弹性大、阻力小的方向进行。扭转：用于圆锥形根的牙，如上颌前牙。沿牙根纵轴方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝。牵引：是继上述两种动作之后，最后将牙齿拔出的动作。开始牵引时应与扭转或摇动结合进行。牵引方向应为阻力小的方向。如牙根弯曲，应沿弯曲的弧线进行。牵引时也切忌暴力及过急。27. 牙钳使用的基本操作要点是什么?使用时各种牙钳应由右手持握，使用上颌牙钳时，钳喙向上，使用下颌牙钳时，钳喙向下。通常将钳柄置于手掌中，以食指、中指把握一侧钳柄，另一侧钳柄紧贴掌心，拇指按于关节上，无名指与小指伸入二钳柄之间，以便分开钳柄。手持握牙钳的位置应在钳柄的近末端，根据杠杆原理，离关节越远，机械效率越高；离关节越近，机械效率越低。28. 临床常用的牙钳有哪些?上颌牙钳：(1)用于上颌中切牙、侧切牙及尖牙的拔牙钳。(2)用于上颌双尖牙的拔牙钳。(3)用于上颌第一、第二磨牙的拔牙钳。(4)用上颌第三磨牙的拔牙钳。(5)上颌根钳。下颌牙钳：(1)用于下颌前牙的拔牙钳。(2)用于下颌前磨牙的拔牙钳。(3) 用于下颌磨牙的拔牙钳。(4) 用于下颌第三磨牙的拔牙钳。(5) 下颌根钳。儿童牙钳：(1)上颌乳前牙钳。(2)上颌乳磨牙钳。(3)下颌乳前牙钳。(4)下颌乳磨牙钳。29. 拔牙的基本步骤包括哪几点?拔牙的基本步骤包括分离牙龈、挺松患牙、安置牙钳、拔除病牙及检查处理拔牙创等。30. 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 Pell(1942)对下颌阻生智齿进行了分类，请问其具体方法是什么?第类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。31. 口腔颌面部感染的特点是什么?1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。32. 下颌第三磨牙冠周炎的病因是什么?由于人类进化，下颌骨体逐渐缩短，致使第三磨牙萌出时缺少足够的空间，不能正常萌出，出现阻生。由于牙冠表面牙龈覆盖，盲袋形成，其内大量细菌繁殖，加上局部软组织受到牙齿萌出时的压力，及咀嚼时遭到对颌牙的咬伤，造成局部血运差，细菌侵人。当机体抵抗力下降，即引起冠周炎的急性发作。33. 什么是口腔颌面部间隙?正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌肉、涎腺、颌骨，充填有数量不等疏松的结缔组织或脂肪，有血管、神经、淋巴组织、涎腺导管走行其中。这种结构从生理上具有缓冲运动时产生的拉、压力作用，从解剖结构上即成为潜在的间隙，而且各间隙之间互相通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎性产物充填其中时才出现明显的间隙。34. 简述脓肿切开引流术的指征。牙源性感染发病后34天，腺源性感染发病后57天；疼痛加剧，并呈搏动性跳痛；有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；穿刺及脓或脓肿已穿破但引流不畅；全身治疗无效，出现明显中毒症状者；颌周蜂窝织炎累及多个间隙，出现呼吸和吞咽困难者；淋巴结结核经抗痨治疗无效，寒性脓肿已近自溃时。35. 颊间隙感染可向哪些间隙扩散？颊间隙感染累及颊脂垫时，可借颊脂垫向颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、眶下间隙等间隙扩散。36. 口底蜂窝织炎的治疗原则。首先防治窒息和中毒性休克，可根据病人呼吸困难程度考虑是否作气管切开术；经静脉运用大剂量抗生素控制感染，适量输血以改善全身情况。局部应尽早作切开引流，减轻张力，排出脓液及坏死组织，避免机体吸收毒素而加重病情发展。一般作下颌下缘下弧形切口，有时在颏部可加作一纵形切口，广泛切开，分离脓腔，可用13过氧化氢液及生理盐水冲洗。37. 简述Ludwigs咽峡炎的临床特征。又称腐败坏死性口底蜂窝织炎，为厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的感染，多因机体抵抗力低、细菌毒力强，导致弥散性感染。临床表现全身中毒症状严重，而体温不一定高，病人神志淡漠，脉快，呼吸急促，血压下降；血象中出现大量的幼稚细胞。口底、面颈部广泛副性水肿，剧痛；皮肤紧张红肿，压痛，可触及捻发音。口底肿胀，舌抬高，呼吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物，可无明显出血。38. 如何预防放射性颌骨骨髓炎?以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后35年内避免拔牙和其他损伤。39. 请述面部疖、痈的治疗原则。疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症。痈：多个毛囊和皮脂腺感染所致较深层组织的化脓性炎症。治疗原则：全身与局部相结合，早期以局部治疗为主，感染扩散后全身抗感染为，局部宜保守、避免不良刺激。治疗方法：全身应用抗生素，主要针对金黄色葡萄球菌。全身症状严重时注意支持和防、治并发症。局部治疗宜保守，避免挤压、热敷等不良刺激，尽量制动。疖初期可用2碘酊涂抹局部；痈可用10高渗盐水持续湿敷。重症患者应加强全身支持疗法，包括静卧、加强营养、防止和纠正酸中毒、抗休克、防治颅内感染和肺部感染等。40. 颜面部疖痈处理不当会引发哪几类严重并发症?当颜面部疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗，感染可迅速加剧。感染扩散可导致眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎或脑脓肿、脓毒血症或败血症。全身中毒症状加重，休克、昏迷以至死亡。41. 请述咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案。感染来源：牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。临床表现：下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。扩散与蔓延途径：下颌升支边缘性骨髓炎。颊间隙感染。（前）翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）腮腺脓肿。（后）治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。切开引流部位：口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。口外途径：下颌角下缘下12cm，长57cm，弧形切口。 42. 请述眶下间隙感染的临床特点及其治疗。感染来源：上颌前牙与第一双尖牙的牙源性感染及鼻侧与上唇底部的化脓性感染。 临床表现：眶下区肿胀，根据不同的病源牙，早期肿胀起于上唇底鼻侧或尖牙凹，逐渐发展可引起眼裂变小，鼻唇沟消失，肿胀压迫眶下神经则疼痛加剧。 扩散与蔓延：感染扩散导致眶周蜂窝织炎，向颧颊部扩散形成颜面部弥散性蜂窝织炎，向颅内扩散并发海绵窦血栓性静脉炎。 治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术。切开引流部位： 上颌前牙或双尖牙区口腔前庭粘膜皱褶处。若脓肿穿破表情肌达面部皮下则作眶下缘弧形切口。弥散时可口内、口外贯通引流。43. 请述下颌升支边缘性骨髓炎的临床特点及处理。定义：下颌骨升支边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的下颌骨升支骨外板的炎性病变，常在咬肌间隙和翼下颌间隙感染的基础上发生。感染来源：多来自于牙源性感染（智齿冠周炎多见）导致的间隙感染。急性期临床表现一般都与咬肌间隙或翼下颌间隙间隙感染表现相似，易被忽略。慢性期表现为：明显张口受限，甚至牙关紧闭。全身症状常较轻，炎症加重扩散时可发烧、寒战白细胞计数上升等。溶解型腮腺咬肌区弥漫性肿胀、局部组织坚硬、轻压痛、无波动感，可有长期流脓的瘘管，症状时好时坏。探查骨面粗糙，X线骨质溶解吸收改变。增生型咬肌间隙感染导致者腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症表现，压有不适或轻微疼痛，软组织变硬板结，无瘘管。X线骨皮质增生，骨质致密。治疗：急性期全身抗感染、支持，间隙感染局部切开引流。慢性期死骨刮除（一般在病程24周后进行）、全身抗感染。处理病灶（如：拔除阻生牙）。44. 请述放射性骨坏死的形成机制、临床表现及治疗原则。发病机制：放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用，但也能对正常组织起损害作用。首先，放射线可导致颌骨内血管内皮的损伤，继而导致血管腔狭窄和闭塞，而致局部营养障碍。其次，放射线可直接损伤骨细胞，而影响骨质的代谢、再生和抗感染能力。以上两个因素互为因果，相互关联。导致颌骨的无菌性骨坏死。在此基础上受创伤和感染（如牙体、牙周的炎症）影响，即可导致骨髓炎。临床表现：放射性骨髓炎多在放射治疗结束后数月乃至十余年发生。表现为持续性剧痛、口臭、牙关紧闭，可并发面部溃疡、瘘道和畸形。面部或口内瘘管持续流脓，死骨暴露、呈黑褐色，但不分离。全身呈慢性消耗性症状。X线可见骨质破坏和死骨形成，死骨周界不清。治疗原则：放射性颌骨骨髓炎应以预防为主：掌握放疗适应证，精确放射野，选择合适而有效的剂量。放疗前处理病灶牙，消除牙及软组织感染灶。放疗时注意非放射区的防护和口腔清洁。放疗后尽量避免拔牙和损伤。如必须拔牙，应尽量减少创伤，术前术后均应使用足量、有效的抗生素。一旦发生放射性颌骨骨髓炎则应注意全身和局部两个方面的治疗。（1）全身应用抗生素和并注意支持疗法（2）局部治疗：局部引流、冲洗。死骨摘除（切除）手术需在死骨明显分离后进行，手术应彻底。如周围软组织损伤较重亦应一并切除。45. 请述婴幼儿颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗原则。定义：一般指出生后3月以内的化脓性颌骨中央性骨髓炎，主要见于上颌骨。病因：血行播散(败血症，脐带感染)最多见；亦可由于粘膜皮肤的损伤和乳头感染引起；泪囊、中耳的化脓性炎症扩散亦可导致骨髓炎。病原菌：金黄色葡萄球菌和链球菌为最常见。临床表现：起病急，全身中毒症状明显。眶下、内眦及口内相应区前庭沟和硬腭等部位肿胀。眶下、鼻腔、口内前庭沟、硬腭等部位溢脓。慢性期形成瘘管，持续排出脓液、小死骨块和坏死牙胚。探查瘘管可及粗糙骨面及感染牙胚，很少有大块死骨块。治疗：急性期：全身抗感染，支持疗法；局部切开引流术。慢性期：治疗偏于保守；注意避免切除未坏死骨质，保留未感染牙胚。46. 请述翼下颌间隙感染的临床特点及治疗措施。翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌之间。感染多来源于牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖感染)、医源性感染或邻近间隙感染。翼下颌间隙位置深在，感染较难早期发现。患者感觉面深部疼痛并向耳颞部放射，下颌角内侧压痛。张口受限。下牙槽神经受累可出现感觉异常，如下唇麻木等。翼下颌皱襞粘膜水肿，而面部肿胀不明显。可向颞下间隙、颞间隙、咽旁间隙、颊间隙、颌下间隙等多间隙扩散甚至波及颅底导致严重并发症。治疗上应用全身抗感染，脓肿成熟后行切开引流术。切开引流的位置：口内途径：在翼下颌皱襞稍外侧纵行切开 23cm，用钝性分离开颊肌后，沿下颌支前缘内侧进入翼下颌间隙。口外途径：沿下颌下缘下12cm作长约57cm的弧形切口切口，在分离暴露下颌角下缘后，在其内侧切开翼内肌附着及骨膜，剥开翼内肌后，进入间隙。47. 请述急性化脓性冠周炎的临床特点及治疗措施。智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，治疗不及时或不妥当时，发展加重形成脓肿，以下颌多见。临床表现：局部胀痛不适，有自发性跳痛并可放射至耳颞区。全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等。查体见面下分肿胀，伴张口受限。第三磨牙萌出不全或阻生；冠周软组织红肿、糜烂、触痛，盲袋内有脓性分泌物；炎症可波及咽侧和扁桃体；同侧颌下淋巴结肿大、触痛。冠周脓肿可局部扩散形成磨牙后区骨膜下脓肿，有以下几种扩散途径：（1）向外穿破在颊肌下颌骨附丽以上可形成颊侧牙龈瘘；若在颊肌下颌骨附丽以下则形成面颊瘘。严重者可导致颊间隙感染。（2）向后外沿下颌升支外侧面扩散，可导致咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。（3）向后沿下颌升支内侧可扩散导致翼下颌间隙和咽旁间隙感染，或扁桃周围脓肿（4）向下可导致颌下间隙脓肿和口底蜂窝织炎。治疗原则：全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。局部应立即切开引流，并以13H2O2和生理盐水反复冲洗；保持口腔卫生，给予漱口剂。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。48. 请述边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别要点。中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主(1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主(2)感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此，骨髓质与骨皮质多同时受累(2)感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质(3)临床表现可以是局限型，但以弥散型较多(3)临床表现多系局限型，弥散型较少(4)骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症(4)骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症(5)病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支(5)病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体(6)慢性期X线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折(6)慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界49. 一患者右下颌第三磨牙近中阻生，冠周炎反复肿痛，一周前出现右面部肿胀，范围达颞区、咬肌区、颊部及颌下区，伴严重张口受限，可能有哪些间隙感染？请论述诊断依据及处理原则。诊断为右下颌智齿冠周炎伴发多间隙感染，可能发生感染的间隙有咬肌间隙、颞间隙、颞下间隙、翼下颌间隙、颊间隙及颌下间隙。诊断依据见下表（应稍展开论述）：可能感染的间隙诊断依据咬肌间隙牙源性感染（智齿冠周炎）咬肌区肿胀、张口受限颞间隙颞区肿胀、张口受限翼下颌间隙张口受限颞下间隙翼下颌、咬肌、颞间隙感染多伴有颞下间隙感染颊间隙颊部肿胀颌下间隙颌下区肿胀处理原则：（1）全身有效、足量抗生素，必要时作脓培养和药敏试验。（2）全身支持：患者张口受限，多间隙感染消耗及中毒症状较重，故应注意支持疗法。（3）局部穿刺，若有脓液则行切开引流。切开引流应行上下贯通引流，即距下颌下缘1.52cm作平行切口，颞部作与颞肌平行之纵切口或沿颞肌附着作弧形切口，分离脓腔、上下贯通后置引流条。（4）感染控制后拔除阻生智齿。50. 口腔颌面部损伤的特点有哪些？口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养；此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生。易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相同，则导致创口污染。颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。51. 试述口腔颌面部损伤发生窒息的原因。窒息按其原因可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部：血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等堵塞咽喉所引起，常见于昏迷的患者。组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向下后方移位，压迫舌根、堵塞咽腔而引起；下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折，下颌骨前部向下后移位及舌后坠而堵塞呼吸道。组织肿胀：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道而引起。吸入性窒息：主要见于昏迷患者，血液、唾液、呕吐物或其他异物被吸入气管、支气管或肺泡内而引起。52. 简述口腔颌面部损伤所引起窒息的临床表现。窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重者出现“三凹”征，即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如此时仍未及时处理，则可出现脉弱、脉数、血压下降和瞳孔散大等危象。53. 试述口腔颌面部损伤所引起窒息的处理原则及急救时常用的处理方法。发生口腔颌面部损伤时，窒息的处理原则为及早发现，并根据病因进行相应处理措施。阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部：应迅速用手指或器材取出堵塞物。组织移位：如为上颌骨横断性骨折，急救时应采用压舌板、筷子等横放于双侧前磨牙部位，将上颌骨向上提吊，并将两端固定于头部绷带上；如为下颌骨颏部粉碎性骨折或颏部双骨折引起，应在舌尖后约2cm处用粗线或大别针穿过全层舌组织，将舌拉出口外，并使患者的头偏向一侧或采取俯卧位。组织肿胀：应尽快经口或鼻插入通气导管；如情况紧急，不能找到通气导管时，应尽快行环甲膜切开术；如情况紧急，可用粗针头由环甲膜刺入气管内，以解除窒息。吸入性窒息：应立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出气管、支气管等之内的阻塞物。54. 口腔颌面部损伤引起骨缺损的修复方法有哪些？它们的优缺点有哪些？ 自体植骨：可采用血管化植骨术或游离植骨术，常采用肋骨、髂骨、血管化腓骨等。自体植骨效果良好，成活率高，是目前临床上应用最广泛的骨缺损修复方法。但该方法需开辟第二术区，引起供区创伤，操作复杂，手术时间长；如骨缺损过大，有时供源有限，不能提供足够的骨源。生物材料：包括羟基磷灰石、珊瑚等多种生物材料，生物材料可成批生产，消毒、包装方便，供骨量不受限制，多具备良好的生物相容性，具有突出的应用前景。但应用于较大的骨缺损时，仍存在成骨活性不足、机械强度不够等缺点。异体植骨：可分为同种异体植骨和异种植骨，术后可引发一定的免疫排斥反应，且可能引发一些潜在的传染病，现在已基本上不再应用。牵张成骨技术：利用牵张力促进成骨细胞增殖的原理，利用牵张装置缓慢拉开短期愈合的骨段，在骨端之间形成新生骨。该技术避免了第二术区取骨，且可同期拉伸软组织；但治疗耗时长，费用较高。组织工程：将成骨细胞及骨髓基质细胞等种植于支架材料上，在体外制成具有生物活性的人工骨，再植入体内修复骨缺损，该方法是一种最理想的骨缺损修复方法，有望彻底解决骨缺损的治疗问题；但迄今仍有许多问题有待解决，仍不能临床化。55. 试述气管切开术的适应征及基本手术步骤。气管切开术主要适用于吸入性窒息或阻塞性窒息但不能用其他方法解除窒息者。气管切开术的基本手术步骤：体位：仰卧位，肩下垫小枕，使头尽量后仰，并保持正中位。麻醉：采用局部浸润麻醉。切口：在颈前正中线，由环状软骨下缘向下至胸骨切迹上方切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜。分离舌骨下肌群：钝性分离颈筋膜中层及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌；如遇颈前静脉横支跨过气管，应予结扎。处理甲状腺峡部：将甲状腺峡部向上推开，显露出足够的气管前壁；如果甲状腺峡部太宽，应将之在中线切断，并予结扎。气管切开：确认气管后，在正中线上，将第34气管环切断。插入气管套管：吸尽气管内的血液和分泌物后，将预先选好的气管套管插入气管，确认已插入气管后，将套管两侧线带绕至颈后部，打结固定。固定气管套管及切口处理。56. 某患者因口腔颌面部损伤引起窒息，急救时进行了气管切开术，术后护理应注意什么？气管切开术后，要注意保持气管套管的清洁和通畅，内管每日应清洗和消毒，同时应及时吸出分泌物。气管套管口应覆盖湿纱布，以增加吸入空气的湿度。术后如发生皮下气肿，已作过缝合者应将缝线拆除，并采用宽橡皮膏在气肿区外加压。注意避免肺部继发感染，应常规采用抗菌药物和祛痰药；患者如已有肺部感染征象，应按内科原则进行及时诊治。57. 简述气管切开术后的拔管指征和基本步骤。拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。基本步骤：堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可。创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5天后即可自行愈合。58. 试述口腔颌面部损伤常用的止血方法。压迫止血法：指压止血法：是用手指压迫出血部位供应动脉的近心端，主要适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血的方法。常用的压迫动脉有颌外动脉、颞浅动脉和颈总动脉，临床上应根据出血的部位和来源选择压迫动脉。包扎止血法：采用纱布、绷带等在创口外部加压包扎，以压闭创口内的毛细血管、小静脉或小动脉，从而起到止血的作用。填塞止血法：适用于开放性和洞穿性创口，将碘仿纱条或纱布块填塞于创口内，再用绷