消渴痹证(糖尿病周围神经病变)中医临床路径及诊疗方案.doc

附件7消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径一、消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为消渴病痹症。西医诊断：第一诊断为糖尿病周围神经病变（ICD-10编码：E14.408+）。 （二）诊断依据1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照糖尿病中医防治指南（中华中医药学会，2007年）。（2）西医诊断标准：参照中国2型糖尿病防治指南（中华医学会，2007年）。2证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案”。消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）临床常见证候：气虚血瘀证寒凝血瘀证阴虚血瘀证痰瘀阻络证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择治疗方案参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为20天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合消渴病痹症和糖尿病周围神经病变（ICD-10编码：E14.408+）的患者。2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目：血糖、糖化血红蛋白肌电图、感觉定量检查或测量肢体动脉多普勒血常规、尿常规；肝功能、肾功能心电图。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如四肢血管彩超、踝肱指数、超敏C反应蛋白（CRP）、血流变、动态血糖监测等。（八）治疗方法 1.辨证论治口服中药汤剂、中成药气虚血瘀证：补气活血、化瘀通痹。寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛。阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急。痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络。肝肾亏虚证：滋补肝肾、填髓充肉。2.熏洗(蒸)法：根据病情需要选择。3.针灸疗法：根据病情需要选择体针、耳针、电针等不同的治疗手段。4.推拿疗法：根据病情需要选择。5.其他疗法：离子导入疗法等。6.内科基础治疗：主要包括酌情合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常，同时，配合降压、调脂药物。7.护理：辨证施护。（九）出院标准肢体疼痛、四肢发凉、肢软麻木等症状好转。（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝、肾并发症，或患有其它严重原发性疾病、精神病患者，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病痹症（糖尿病周围神经病变） （ICD-10编码：E14.408+）。 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日20天 实际住院日： 天日期 年 月 日（住院第1天） 年 月 日（住院第2-3天） 年 月 日（住院第4-20天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、舌象、脉象 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 确定治疗方案 与家属沟通，向患者交待病情和注意事项 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 上级医师查房，根据病情调整或补充诊疗方案 完成当日病程和查房记录 根据检查结果进行讨论，并予相应处理 完善必要检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断，并调整中药汤剂 上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间 完成出院记录 出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案 通知出院 开具出院带药重 点 医 嘱长期医嘱: 内科护理常规 分级护理 糖尿病饮食 监测餐前餐后血糖 口服中药汤剂 口服中成药 内科基础治疗 中药熏洗（蒸） 中药离子导入 针灸 推拿按摩临时医嘱:血糖、糖化血红蛋白感觉定量检查或测量血常规、尿常规肝功能、肾功能心电图 其他检查根据患者具体情况而定。长期医嘱: 内科护理常规 分级护理 糖尿病饮食 监测餐前餐后血糖 口服中药汤剂 口服中成药 内科基础治疗 中药熏洗（蒸） 中药离子导入 针灸 推拿按摩临时医嘱:肢体动脉多普勒肌电图必要时复查异常项目对症处理长期医嘱: 内科护理常规分级护理 糖尿病饮食 监测餐前餐后血糖 口服中药汤剂 口服中成药 内科基础治疗 中药熏洗（蒸） 中药离子导入 针灸 推拿按摩 下出院医嘱临时医嘱: 复查必要的检查项目 出院带药 门诊随诊主要护理工作 做入院介绍、入院评估 进行入院健康教育 介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导。 按照医嘱执行诊疗护理措施 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导。 安抚疏导、健康教育。 足部检查 足部护理 指导患者病后康复 交待出院后注意事项，进行卫生宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院。病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签 名主管医师签 名附件消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案一、诊断1、中医诊断标准：参照糖尿病中医防治指南（由中华中医药学会颁布，2007年）。病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。2、西医诊断标准：参照中华医学会中国2型糖尿病防治指南（2007年）（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。（二）证候的诊断标准参照2007由中华中医药学会颁布的糖尿病中医防治指南糖尿病周围神经病变进行诊断。1、气虚血瘀证证候：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2、阴虚血瘀证证候：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3、寒凝血瘀证证候：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。4、痰瘀阻络证证候：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。5、肝肾亏虚证证候：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂：1、气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳g、川牛膝等。2、阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急。推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。3、寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛。推荐方药：当归四逆汤加减。 当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等。4、痰瘀阻络证治法：化痰活血、宣痹通络。推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。5、肝肾亏虚证治法：滋补肝肾、填髓充肉。推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。（二）辨证选择使用中成药 根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。如木丹颗粒等。（三）内科基础治疗1参照中国2型糖尿病指南（2007年）的血糖控制方案。2营养神经、改善麻木症状：可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、-硫辛酸、依帕司他治疗。3缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。（四）薰洗（蒸）法：适应症：适用于各种证型，对寒凝血瘀证尤为适宜。禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。应对措施：控制水温、熏洗时间；停止使用；烫伤或水疱者可参考外科常规处理；皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。熏洗药方：外洗方加减：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。 共为细末，每日1-2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度40度，浸泡2030min， 14日为1疗程。可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。（五）针灸疗法：适应症：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。禁忌症：空腹血糖10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。不良反应：晕针甚者晕厥。应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。体针气虚血瘀证：取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。阴虚血瘀证：取穴：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。寒凝血瘀证：取穴：外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。痰瘀阻络证：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。 肝肾亏虚证：取穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2穴3穴。手法：中强刺激，留针15 min30min，1日1次，14次为1疗程。电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3寸4寸；从风市斜向中渎穴，进针3寸4寸；从风市斜向伏兔穴进针3寸4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15min20min，每日1次，14次为1个疗程。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（六）其他疗法：离子导入治疗：适应症：适用于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。禁忌症：对离子导入液过敏者。不良反应：灼伤、过敏。应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止使用。离子导入液：川乌、草乌、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。 （七）推拿疗法：适应症：适用于各种证型。禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间2030min，每日12次，14次为1疗程。下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间2030min，每日12次，14次为1疗程。（八）护理心理护理 关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。密切观察病情周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。加强足部护理足部检查：每天观察双足1-2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37，时间2030分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。 预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。三、疗效评价（一）评价标准1证侯判定标准1、临床痊愈肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少90%。2、显效肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少70%。3、有效肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少30%。4、无效肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。2症状判定标准1、单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少70%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少30%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分30%。2、中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算疗效指数（n）= （疗前积分 - 疗后积分）疗前积分100%临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。（二）评价方法1临床症状积分三、观察指标（疗效指标）（一）临床症状积分表1临床症状积分表主 要症状症状轻中重四肢疼痛偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内持续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解四肢发凉偶尔发凉，近衣被即可缓解经常发凉，近衣被30分钟-60分钟可缓解持续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解肢软无力行走无力，上2层楼即感下肢发软行走无力，上1层楼即感下肢发软行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阳性肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉肢软麻木偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内持续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解肌肉萎缩行走无力，平地步行即感下肢发软肌肉轻度萎缩肌肉中度萎缩次要症状气短乏力日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就感气短乏力神疲懒言日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就有五心烦热偶有（每周1-2次）经常（每周2次以上反复（每天都有发作肢体困重稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动畏寒肢冷偶有感觉介于两者之间需加衣覆盖，比常人穿衣多腰膝酸软稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动头晕耳鸣偶感（每周1-2次）经常（每周2次以上）反复（每天都有发作）舌脉舌质淡红暗红紫暗红暗淡其他（如实记录）舌苔薄白薄黄白腻黄腻其他（如实记录）舌体胖大胖大，边有齿痕其他（如实记录）舌下脉络青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其他（如实记录）注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分，重：6分；次要症状积分方法为轻：1分，中：2分，重：3分。（二）Toronto临床评分Toronto临床评分系统症 状 分 反 射 分 感觉试验分足部疼痛 膝 反 射 针刺觉发 麻 踝 反 射 温度觉针 刺 感 轻触觉 无 力 震动觉 共济失调 位置觉上肢症状 注：症状分：出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。3肌电图评价-神经反射评价（1）密西根州糖尿病周围神经病评分（MDNS）疗效判定标准：（参考神经病学临床评定量表，王拥军主译制定）神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效，（2）肌电图疗效判定标准：（参考抗氧化剂-硫辛酸质量症状性糖尿病多发神经病变：一项荟萃分析D.Ziegler，H.Nowak,P.Kemper.etal2004DiabetesUK.Diabetic Medicine,21,114-121） 神经传导速度的测定以“米/秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度提高的数值进行评价。17