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《中医诊断学》树状图总结(七版教材系统整理版)V1.0.1 《中医诊断学》树状图总结(七版教材系统整理版)V1.0.1 绪论 ┬一、中医诊断学的主要内容 │┬(一)诊法┬望诊┬→ ┬症状★──病人主观感到的痛苦或不适 ││ ├闻诊┤ └体征★──客观检测出来的异常征象 ││ ├问诊┤ ││ └切诊┘ │├(二)诊病──又称“辨病” │├(三)辨证┬证名──证的代名词 ││ ├证候──证的外候(症状、体征) ││ └证型──常见、典型、证名规范的证 │└(四)病历──又称“病案”，古称“诊籍” ├二、中医诊断的基本原理 │┬(一)司外揣内 │├(二)见微知著 │└(三)以常衡变 ├三、中医诊断的基本原则 │┬(一)整体审察 │├(二)诊法合参 │└(三)病证结合 ├四、中医诊断学的发展简史朝代医家著作意义战国 —— 《黄帝内经》奠定了四诊辨病辨证的基础　 —— 《难经》望闻问切→神圣工巧，“诊脉独取寸口” 西汉淳于意(仓公) “诊籍” 最早的病案记录东汉张仲景《伤寒杂病论》创立辨证论治体系西晋王叔和《脉经》分述三部九候、寸口、二十四脉★，现存最早的脉学专著晋代葛洪《肘后备急方》天行发斑疮(天花)、麻风、黄疸南齐龚庆宣★ 《刘涓子鬼遗方》　隋巢元方★ 《诸病源候论》第一部论述病源与病候诊断的专著唐孙思邈《备急千金要方》、《千金翼方》宋陈无择《三因极一病证方论》 “三因学说” 南宋崔紫虚《崔氏脉决》以浮沉迟数为纲，分类论述24脉　施发★ 《察病指南》诊法专著，首绘脉图33种元敖氏者《点点金》、《金镜录》第一部舌诊专著，12图。元·杜清碧增为36图→敖氏《伤寒金镜录》金元戴起宗《脉决刊误集解》　　滑寿《诊家枢要》脉诊专著，载脉29种★ 　刘昉《幼幼新书》望指纹→儿科　危亦林《世医得效方》★ “十怪脉” 明张介宾《景岳全书》 “脉神章”、“十问歌”、“二纲六变” 　李时珍《濒湖脉学》详述27种脉★→七言歌诀(体状诗、相类诗、主病诗) 　李中梓《诊家正眼》　28种脉★ 　明·申斗垣《伤寒观舌心法》★ 　清·张登据此辑成→《伤寒舌鉴》清李延昰《脉决汇辩》　　周学霆★ 《三指禅》　　徐灵胎《洄溪脉学》　　周学海《重订诊家直决》　　张登《伤寒舌鉴》载图120幅　梁玉瑜《舌鉴辨证》载图149幅　吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》四言歌诀　林之翰★ 《四诊抉微》　　周学海《形色外诊简摩》　　陈修园《医学实在易·四诊易知》　　汪宏《望诊遵经》全面论述望诊的专著　喻嘉言★ 《寓意草》★ 明清最完善的病历书写格式温病明吴又可《瘟疫论》　清叶天士《外感温热篇》首创卫气营血辨证薛生白《湿热条辨》　余师愚《疫诊一得》　吴鞠通《温病条辨》创立三焦辨证王孟英《温热经纬》　传染病明卢之颐《痎疟论疏》　清　《时疫白喉提要》专论白喉　《白喉全生集》　《白喉条辨》　《麻科活人书》专论麻疹　《郁谢麻科合璧》　《麻证新书》　《麻症集成》王孟英《霍乱论》　罗芝园《鼠疫约编》　近代曹炳章《彩图辨舌指南》遵古参今的辨舌专著陈泽霖《舌诊研究》　赵金铎《中医证候鉴别诊断学》　朱文峰《中医诊断与鉴别诊断学》、《常见症状中医鉴别诊疗学》、《中医诊断学》教材　 └五、学习中医诊断学的方法 ┬(一)熟悉中医学的基本理论 ├(二)不断进行临床实践 └(三)注意科学思维能力的培养上篇诊法第一章问诊第一节问诊的意义及方法 ┬一、问诊的意义 └二、问诊的方法 ┬1.环境要安静适宜 ├2.态度要严肃和蔼 ├3.不用医学术语询问 ├4.避免资料片面失真 └5.重视主诉的询问第二节问诊的内容 ┬一、一般情况：①姓名、②性别、③年龄、④婚否、⑤民族、⑥职业、⑦籍贯、⑧工作单位、⑨现住址等 ├二、主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间★ ├三、现病史：┬1.发病情况 │ ├2.病变过程 │ ├3.诊治经过 │ └4.现在症状★ ├四、既往史：┬1.既往健康状况★ │ └2.既往患病情况 ├五、个人生活史：┬1.生活经历 │ ├2.精神情志 │ ├3.饮食起居 │ ├4.婚姻生育 │ └5.小儿出生前后情况 └六、家族史：有无遗传性疾病等第三节问现在症《十问歌》1 一问寒热二问汗，三问头身四问便； 1.《十问歌》由陈修园在张景岳《十问篇》基础上修改而成五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 ┬一、问寒热 │ ┌寒为阴邪，其性清冷←─邪气致病 ─→热为阳邪，其性炎热┐ │ ↓ ↓ │ 怕冷症状突出发热症状明显 │ ↑ ↑ │ └阴盛则寒，阳虚则寒←─机体阴阳失调─→阳盛则热，阴虚则热┘ 77 │寒：┬恶风──遇风觉冷，避之可缓 │ ├恶寒──自觉怕冷，添衣加被不减 │ ├畏寒──自觉怕冷，得衣近火则减 │ └寒战──恶寒之甚，恶寒同时伴有战栗 │ 热：┬微热──38℃以下 ├壮热──39℃以上 ├潮热──热如潮水，按时发热或按时热甚 ├五心烦热──自觉心中烦热、手足心发热 └骨蒸发热──自觉骨头发热，热由内向外透发 │类型： │┬恶寒发热──表证 │├但寒不热──里寒证 │├但热不寒──里热证 │└寒热往来──半表半里证 │┬（一）恶寒发热(表证) ││恶寒←侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦←─外邪─→外束肌表，正邪交争，卫阳郁而发热→发热 ││ “有一分恶寒，就有一分表证” ││恶寒发热轻重：┬与外邪性质有关：┬外感风寒之邪──风寒表证→恶寒重发热轻 ││ │ ├外感风热之邪──风热表证→发热重恶寒轻 ││ │ └外感风邪──伤风表证→发热轻而恶风 ││ ├与感邪轻重有关：┬感邪轻→恶寒发热俱轻 ││ │ └感邪重→恶寒发热俱重 ││ └与邪正盛衰有关：┬邪正俱盛→恶寒发热俱重 ││ └邪盛正衰→恶寒重而发热轻 ││注意：某些里热证亦可表现为寒热并见──如：①肠痈、②疮疡、③瘟疫、④邪毒内陷等★ │├（二）但寒不热(里寒证) ││ 邪气致病─→感受寒邪较甚─→但寒不热←─阳气不足，阴寒内生←─机体阴阳失调 ││┬新病恶寒──突然怕冷，且体温不高─┬①里实寒证──寒邪直中脏腑经络，郁遏阳气，肌体失于温煦 │││ └②风寒表证初期──但寒不热为发热前奏 ││└久病畏寒──经常怕冷，四肢凉，得温可缓──①里虚寒证──阳气虚衰，形体失于温煦 │├（三）但热不寒(里热证) ││ 邪气致病─→感受热邪，或寒邪化热入里─→但热不寒←─阳盛，或阴虚←─机体阴阳失调 ││┬1.壮热──高热(39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热──里实热证──伤寒阳明经证、温病气分阶段 ││├2.潮热─┬日晡潮热(阳明潮热)──下午3～5时★(申时)热势较高──里实热结──伤寒阳明腑实证 │││ ├湿温潮热──身热不扬★(初扪之不热，久即灼手)，午后热势加剧──里湿热证──湿温病 │││ ├阴虚潮热──午后和夜间有低热★，甚则骨蒸发热──里虚热证──外感或内伤病之阴虚证 │││ ├瘀血发热──午后或夜间发热──里实热证──血瘀证 │││ └身热夜甚──发热以夜间为甚──里实热证──温病热入营血阶段 ││└3.微热─┬气虚发热──长期微热，劳累则甚，兼疲乏少气、自汗──气虚清阳不升，郁而发热 ││ ├血虚发热──时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等──血虚失养，阴血无以敛阳 ││ ├阴虚发热──长期低热，兼颧红、五心烦热等──阴液亏虚，阴不制阳，阳气偏亢 ││ ├气郁发热(郁热)──每因情志不舒而时有微热──情志不舒，肝失条达，气郁化火 ││ └气阴两虚发热──小儿于夏季气候炎热时长期发热──气阴两虚证 │└（四）寒热往来(半表半里证) │ ┌→正衰邪进→寒 │ 外邪入侵，伏于半表半里，邪正相争，互为进退┤ │ └→正盛邪却→热 │ ┬寒热往来无定时──①少阳病──半表半里证──正邪相争，正盛则发热，邪胜则恶寒 │ └寒热往来有定时─┬①疟疾──疟邪伏于膜原──入与阴争则寒，出与阳争则热 │ │ ↘ │ │ 特点：寒战与高热交替，每日或二三日发作一次★ │ │ │ ├②气郁化火 │ └③妇女热入血室 ├二、问汗 │《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗” │┬(一)有汗无汗 ││┬1.无汗─┬表证无汗──①风寒表证──寒性收引，腠理致密，玄府闭塞 │││ └里证无汗─┬①津血亏虚──化汗乏源 │││ └②阳气虚弱★──无力化汗→无汗 ││└2.有汗─┬表证有汗─┬①风邪犯表──风性开泄，玄府不密 ││ │ └②风热表证──热性升散，肌腠疏松 ││ └里证有汗─┬①里实热证──里热炽盛，迫津外泄 ││ ├②阴虚内热──蒸津外泄 ││ └③阳气亏虚★──肌表不固→汗出 │├(二)特殊汗出 ││┬1.自汗──醒时经常汗出，活动尤甚──①气虚证、②阳虚证 ││├2.盗汗★──睡则汗出，醒则汗止──①阴虚证 ││├3.自汗盗汗并见──①气阴两虚证★ ││├4.绝汗(脱汗)─┬①亡阳证──阳气亡脱，津随气泄→冷汗淋漓如水★，面色苍白，肢冷脉微 │││ └②亡阴证──内热逼涸竭之阴津外泄→汗热而黏如油★，躁扰烦渴，脉细数疾 ││├5.战汗(转折)──先恶寒战栗而后汗出─┬①汗出热退，脉静身凉→邪去正复，疾病向愈 │││ ★ └②汗出而身热不退，烦躁不安脉来急数→邪盛正衰病情恶化 ││├6.冷汗──所出之汗有冷感──①阳气虚、②惊吓 ││├7.热汗──所出之汗有热感──①里热蒸迫 ││└8.黄汗──汗出沾衣色如黄汁──①风湿热邪交蒸 │└(三)局部汗出 │ ┬1.头汗★(但头汗出) ──①上焦热盛、②中焦湿热、③元气将脱、④进食辛辣、热汤、饮酒 │ ├2.半身汗──风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和──①痿病、②中风、③截瘫 │ │ ★《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯” │ ├3.手足心汗─┬1)手足心微汗──生理现象 │ │ └2)手足心汗出量多──病理现象─┬①阴经郁热熏蒸 │ │ ├②阳明燥热内结，热蒸迫津外泄 │ │ └③脾虚运化失常，津液旁达四肢 │ ├4.心胸汗──多见于虚证★─┬①心脾两虚──伴心悸、失眠、腹胀、便溏 │ │ └②心肾不交──伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软 │ └5.阴汗──外生殖器及其周围汗出──①下焦湿热郁蒸 ├三、问疼痛 │┬（一）问疼痛的性质 ││┬1.胀痛──气滞/肝火/阳亢─┬胸胁脘腹──①气滞证 │││ └头目──②肝火上炎证★、③肝阳上亢证★ ││├2.刺痛──瘀血──胸胁脘腹──①血瘀证 ││├3.冷痛──寒─┬寒邪阻滞经络→头、脘腹、四肢关节──①实寒证 │││ └阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦→腰脊、脘腹──②虚寒证 ││├4.灼痛──热─┬火邪窜络→肌肤、脘腹──①实热证 │││ └阴虚火旺→脘、腹──②虚热证 ││├5.重痛──湿/肝阳上亢─┬湿邪困阻气机→头部、四肢、腰部以及全身──①湿证★ │││ ★ └肝阳上亢，气血上壅→头部重痛──②肝阳上亢证★ ││├6.酸痛──湿/肾虚─┬湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅→四肢以及全身──①湿证 │││ └肾虚骨髓失养→腰──②肾虚证★ ││├7.绞痛──有形实邪/寒─┬有形实邪阻闭→心脉痹阻真心痛★、结石阻滞胆管上腹痛★──有形实邪 │││ ★ └寒邪凝滞气机→寒邪犯胃胃脘痛★──实寒证 ││├8.空痛──虚──头部或小腹──①气血亏虚证、②肾精不足证 ││├9.隐痛──虚──头、胸、脘、腹──①阳气虚证、②精血亏虚证 ││├10.走窜痛──气滞/风邪─┬胸胁脘腹疼痛而走窜不定→窜痛──①气滞证★ │││ └四肢关节疼痛而游走不定→游走痛──② 行痹证(风邪偏盛) ★ ││├11.固定痛──瘀血/湿─┬胸胁脘腹固定作痛→①瘀血证 │││ └四肢关节固定作痛→②寒湿★、③湿热★、④热壅血瘀★ ││└12.掣痛(引痛、彻痛) ──虚/实─┬新病，痛势剧烈持续不解，或痛而拒按──①筋脉阻滞之实证★ ││ └久病，痛势较轻时痛时止，或痛而喜按──②筋脉失养之虚证★ │└(二)问疼痛的部位 │ ┬1、头痛：┬1.辨经络─┬阳明经──前额连眉棱骨痛 │ │ │ ├太阳经──后头连项痛 │ │ │ ├少阳经──头两侧痛 │ │ │ ├厥阴经──巅顶痛★ │ │ │ └少阴经──头痛连齿(一说以少阴见证为主) │ │ ├2.辨虚实─┬实证──不通则痛──六淫、瘀血、痰浊、火郁、阳亢、瘤积、寄生虫等 │ │ │ └虚证──不荣则痛──气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚 │ │ └3.辨外感内伤─┬外感头痛─┬风寒头痛──痛及项背，无休止，遇风加重，常喜裹头 │ │ │ ├风热头痛──头痛喜冷，甚则如裂，伴面红目赤 │ │ │ └风湿头痛──头痛如裹★，肢体困重 │ │ └内伤头痛─┬气虚头痛──头痛隐隐，过劳则甚，时发时止 │ │ ├血虚头痛──头痛隐隐且晕，绵绵不休，面白 │ │ ├肾虚头痛──头脑空痛，腰膝酸软 │ │ ├血瘀头痛──头痛如刺，痛有定处，经久不愈，外伤史 │ │ ├痰浊头痛──头痛时作，昏蒙沉重，泛呕眩晕 │ │ ├肝火上炎及肝阳上亢头痛──头胀痛★而眩，时作筋掣， │ │ │ 两侧为重，口苦目赤 │ │ └食积头痛──头痛兼恶心呕吐，胃脘痞闷，食不下 │ ├2、胸痛：┬胸痹──左胸心前区憋闷作痛，时痛时止──痰、瘀等邪阻滞心脉 │ │ ├厥心痛(真心痛) ──胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青冷──心脉急骤闭塞★ │ │ ├肺痨──胸痛，颧赤盗汗，午后潮热──肺阴亏虚，虚火灼络 │ │ ├肺热病──胸痛，咳喘气粗，壮热面赤──热邪壅肺，肺络不利 │ │ ├肺痈──胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰──痰热阻肺，热壅血瘀 │ │ ├胁肋痛──胸胁软骨疼痛，局部高起，或沿肋骨相引掣痛──气结痰凝血瘀，经气不和 │ │ └胸部疼痛──亦见于肺癌、胸部外伤等 │ ├3、胁痛：┬肝郁气滞──胁胀痛，叹息则舒 │ │ ├肝胆湿热──胁胀痛，口苦纳呆 │ │ ├肝胆火盛──胁灼痛，急躁易怒 │ │ ├肝阴亏虚──胁隐痛，两目干涩 │ │ └饮停胸胁(悬饮) ★──咳嗽牵引两胁作痛，肋间饱满 │ │ <补充>：寒滞肝脉★★→胁痛 │ │ 《灵枢•经脉》：肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出 │ │ 太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈， │ │ 布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。 │ │ 其支者，从目系下颊里，环唇内。 │ │ 其支者，复从肝别贯膈，上注肺。 │ ├4、胃脘痛：┬进食后疼痛加剧──实证──寒、热、气滞、瘀血、食积 │ │ ├进食后疼痛缓解──虚证──胃阴虚证、胃阳虚证 │ │ ├胃脘剧痛暴作，出现牙痛及反跳痛──胃脘穿孔 │ │ └胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦──考虑胃癌 │ ├5、腹痛：┬痛甚拒按──实证──寒凝、热结、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积、食积 │ │ ├痛缓喜按──虚证──气虚、血虚、阳虚、阴虚 │ │ ├肠痹或肠结──腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭 │ │ ├腹部脏器穿孔或热毒弥漫──全腹痛，有压痛及反跳痛 │ │ ├结石──脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧肌阴部放射，尿血 │ │ ├脏器破裂或癌瘤──疼痛部位多是所在部位 │ │ ├痛经、异位妊娠破裂──妇女小腹及少腹部疼痛 │ │ ├上腹部疼痛──注意某些心肺病变 │ │ └全腹、脐周或右少腹疼痛──肠痨、脂膜痨等 │ ├6、背痛：┬背痛不可俯仰──寒湿阻滞，或督脉损伤 │ │ ├背痛连项──风寒客于太阳经腧 │ │ └肩背痛──寒湿阻滞，经脉不利 │ ├7、腰痛：┬肾虚──腰部经常酸软而痛 │ │ ├寒湿──腰部冷痛沉重，阴雨天加重 │ │ ├瘀血阻络或腰椎病变──腰部刺痛，或痛连下肢 │ │ ├结石阻滞──腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血 │ │ ├带脉损伤──腰痛连腹，绕如带状 │ │ └骨痨、外伤──亦可导致腰痛 │ │ <补充>：湿热蕴结→湿热腰痛★(四妙丸) │ ├8、四肢痛：┬四肢关节肿痛──风寒湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热 │ │ ├四肢疼痛，痿软不用──脾胃虚弱 │ │ └独见足跟痛或胫膝酸痛──肾虚(老年人或体弱者) │ └9、周身痛：┬新病周身痛──实证──外感风寒、风湿或湿热疫毒 │ └久病卧床不起之周身痛──虚证──气血亏虚 ├四、问头身胸腹 │┬(一)头晕：┬肝火上炎，或肝阳上亢──伴头胀痛，口苦，易怒，脉弦数 ││ ├气血亏虚──伴面白，神疲乏力，舌淡脉弱 ││ ├痰湿内阻──伴头重，如物缠裹，痰多苔腻 ││ └瘀血阻滞──伴头刺痛，或有外伤史 │├(二)胸闷：┬心气虚，或心阳不足──伴心悸气短 ││ ├痰饮停肺──伴咳喘痰多 ││ ├热邪或痰热壅肺──伴壮热，鼻翼煽动 ││ ├寒邪客肺──伴气喘，畏寒肢冷 ││ ├肺气虚，或肺肾气虚──伴气喘，少气不足以息 ││ └亦见于气管支气管异物、气胸、肝气郁结证等 │├(三)心悸：┬表现：─┬①惊悸──因受惊吓而致心悸，或心悸易惊 ││ │ └②怔忡──无明显诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安 ││ └病因：─┬①心胆气虚，突受惊吓 ││ ├②胆郁痰扰，心神不安 ││ ├③心气、心阳亏虚，鼓动乏力 ││ ├④心阴、心血不足，心神失养 ││ ├⑤心脉痹阻，血行不畅 ││ └⑥脾肾阳虚，水气凌心 │├(四)胁胀：┬肝气郁结──易怒，脉弦 ││ ├肝胆湿热──口苦，舌苔黄腻 ││ └饮停胸胁(悬饮) ──肋间饱满，咳唾引痛 │├(五)脘痞：┬食积胃脘──嗳腐吞酸 ││ ├脾胃气滞──食少，便溏 ││ ├胃阴亏虚──饥不欲食，干呕 ││ ├湿邪困脾──纳呆呕恶，苔腻 ││ └饮邪停胃──胃脘振水声 │├(六)腹胀：┬腹胀喜按──虚证──脾胃虚弱 ││ └腹胀拒按──实证─┬食积胃肠 ││ ├燥热结滞肠道 ││ └肠道气机阻塞 │├(七)身重：┬脘闷苔腻──湿困脾阳，阻滞经络 ││ ├浮肿──水湿泛溢肌肤 ││ ├嗜卧，疲乏──脾气虚，不能运化精微布达四肢肌肉 ││ └乏力──热病后期，邪热耗伤气阴，形体失养 │└(八)麻木：┬虚：──气血亏虚─┬→肌肤、筋脉失养 ┬ │ └实：─┬风寒入络┬┘ │ ├肝风内动┤ │ ├风痰阻络┤ │ └痰湿或瘀血阻络┘ ├五、问耳目 │┬(一)问耳 ││┬1、耳鸣、耳聋 │││《杂病源流犀烛》：“耳鸣者，聋之渐也，唯气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋未有不先鸣者。” │││┬实证──突发耳鸣 ─┬肝胆火扰、肝阳上亢 ││││ 声大如雷，按之尤甚 ├痰火壅结、气血瘀阻 ││││ 或新起耳暴聋 ├风邪上扰 ││││ └药毒损伤耳窍 │││└虚证──渐起耳鸣 ─┬肾精亏虚 │││ 声细如蝉，按之可减 ├脾气亏虚，清阳不升 │││ 或耳渐失聪而听力减退 └肝阴、肝血不足，耳窍失养 ││├2、重听 │││┬─骤发重听──实证─┬痰浊上蒙 ││││ └风邪上袭 │││└─日久渐成──虚证──肾精亏虚(多见于老年体弱) ││└ 3、耳胀、耳闭 ││ ┬风邪侵袭，经气痞塞┬→┬耳胀──自觉耳内胀闷不适 (同一疾病由轻变重的两个不同阶段) ││ ├痰湿蕴结于耳 ┤ └耳闭──耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退 ││ └邪毒滞留，气血瘀阻┘ │└(二)问目 │ ┬1、目痒 │ │┬两目痒甚如虫行，伴有畏光流泪、灼热──实证─┬肝火上扰 │ ││ └风热上袭 │ │└目微痒而势缓─┬虚证(多属虚证)──血虚(目失濡养) └亦见于实性目痒初起，或剧痒渐愈邪退正复之时 │ ├2、目痛 │ │┬实证─┬肝火上炎──目剧痛难忍，面红目赤 │ ││ └风热上袭──目赤肿痛，羞明多眵 │ │└虚证──阴虚火旺──目微痛微赤，时痛时止而干涩 │ ├3、目眩(眼花) │ │┬新起目眩，体不虚─┬实证──肝火上炎、痰湿蒙窍 │ ││ └本虚标实──肝阳上亢 │ │└经常目眩，体弱──虚证(目失所养)──气虚、血亏、阴精不足 │ └4、目昏、雀盲、歧视 │ 肝肾亏虚，精血不足，目失所养→┬目昏──视物昏暗，模糊不清 │ (常见于年老、体弱或久病之人) ├雀盲──白昼视力正常，每至黄昏以后视力减退，视物不清 │ └歧视──视一物成二物而不清 ├六、问睡眠 │┬(一)失眠(不寐、不得眠) ││┬虚证：─┬①心脾两虚★──睡而易醒，难以复睡，心悸健忘，体倦神疲，饮食无味 │││ ├②心肾不交★──不易入睡，甚者彻夜不眠，心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软 │││ ├③心胆气虚──不寐多梦，易惊胆怯，不能独自安卧 │││ └④心阴不足──失眠而多梦易惊醒，心悸健忘，潮热盗汗 ││└实证：─┬①肝火上炎──不易入睡，或多梦易惊，或噩梦纷纭，心烦易怒，胸胁胀满，口苦目赤 ││ ├②胆郁痰扰★──睡卧不宁，时时惊醒，眩晕胸闷，痰多恶心，胆怯心悸 ││ ├③食滞胃肠──失眠，脘腹胀满或胀痛，嗳气或嗳腐吞酸 ││ └④心火上炎──心烦失眠，口舌生疮 │└(二)嗜睡(多寐、多眠睡) │ ┬①痰湿困脾★，清阳不升──困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重(eg：平胃散) │ ├②脾气虚弱★，清阳不升──饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀，少气懒言(eg：香砂六君子汤) │ ├③心肾阳虚★，神失温养──精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微 │ ├④大病之后，正气未复──大病之后，神疲嗜睡 │ └⑤亦见于老年人──阳气虚弱，营血不足，倦而嗜睡 │ 注意：嗜睡伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者→邪闭心神→昏睡、昏迷之前兆 ├七、问饮食口味 │┬(一)口渴与饮水 ││┬1、口不渴饮 │││ 口不渴，亦不欲饮──津液未伤──寒证、湿证 ││└2、口渴欲饮 ││ ┬1)津液耗伤，阴液亏少：┬①燥邪伤津──口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季 ││ │ ├②温热病初期，邪热伤津不甚──口干微渴，发热，脉浮数 ││ │ ├③里热炽盛，津液大伤──大渴喜冷饮，壮热，大汗出 ││ │ ├④严重耗伤津液──严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过，大渴引饮 ││ │ └⑤阴虚津亏，虚火内炽──口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热 ││ └2)气化不利，津液输布障碍： ││┬口渴多饮：消渴病──口渴而多饮，小便量多，形体消瘦 │││ 小儿夏季见之，无汗或少汗，发热，为夏季热 ││└渴不多饮：┬①湿热证★──渴不多饮，兼身热不扬，心中烦闷，苔黄腻 ││ ★★★ │ (机理：热邪伤津口渴，体内有湿故不多饮) ││ ├②温病营分证★──渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛 ││ │ (机理：邪热耗伤阴津，故口渴，但热邪又能蒸腾营阴上潮于口，故不多饮) ││ ├③痰饮内停证★──渴喜热饮而量不多，或水入即吐 ││ │ (机理：痰饮内阻，津液不能气化上承于口，故口渴，但体内有饮邪，故不多饮) ││ └④血瘀证★──口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错 ││ (机理：瘀血内阻，津失输布，故口干，体内津液本不亏乏，故但欲漱水不欲咽) │├(二)食欲与食量 ││┬1、食欲减退(不欲食、食欲不振、纳呆) │││┬①正气抗邪★保护性反应──新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能，不一定是脾胃本身的病变 │││├②脾胃虚弱，腐熟运化无力──久病食欲减退，兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦 │││├③湿邪困脾，运化机能障碍──纳呆少食，脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡 │││└④食滞胃脘，腐熟不及──纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭 ││├2、厌食(恶食) │││┬①食滞胃脘，腐熟不及──厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻 │││├②湿热蕴脾，运化机能障碍──厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重 │││├③肝胆湿热★，肝失疏泄，脾失健运──厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶 │││└④孕妇─┬妊娠反应──妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降导致厌食，属生理现象 │││ └妊娠恶阻──厌食兼严重恶心呕吐 ││├3、消谷善饥(多食易饥) │││┬①胃火炽盛，腐熟太过─┬口渴心烦，大便干燥 ││││ └兼多饮多尿，形体消瘦──消渴病 │││└②胃强脾弱★──消谷善饥，兼大便溏泄 │││ (机理：胃强则胃腐熟功能亢奋，故消谷善饥；脾弱则脾运化无力，故大便溏薄) ││├4、饥不欲食 │││┬①胃阴不足★──饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆 ││││ (机理：胃阴不足，虚火内扰，则有饥饿感；阴虚失润，胃之腐熟功能减退，故不欲食) │││└②蛔虫内扰──饥而不欲食 ││├5、偏嗜食物或异物 │││┬①小儿虫积★──嗜食生米、泥土等 │││├②妇女妊娠期间偏食酸辣──生理现象 │││├③偏嗜肥甘──易生痰湿 │││├④过食辛辣──易致火盛 │││└⑤偏嗜生冷──易伤脾胃 ││└6、食量变化 ││ ┬疾病过程中┬食欲渐复，食量渐增──胃气渐复，疾病向愈 ││ │ └食欲渐退，食量渐减──脾胃功能渐衰，疾病逐渐加重 ││ └③除中★──危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增──胃气败绝，是假神的表现之一 │└(三)口味 │ ┬1.口淡★──①脾胃虚弱★★、②寒湿中阻、③寒邪犯胃 │ ├2.口甜★─┬①口甜而黏腻不爽──湿热蕴结于脾★，与谷气相搏，上蒸于口 │ │ └②口甜而食少神疲乏力──脾气亏虚，甘味入脾，脾气虚则甘味上泛 │ ├3.口黏腻──①痰热内盛、②湿热中阻、③寒湿困脾 │ ├4.口酸─┬①口中泛酸，气味酸腐──进食过量，食滞胃脘，化腐生酸，浊气上泛 │ │ └②泛吐酸水──酸味入肝，肝郁化热犯胃，胃失和降 │ ├5.口苦─┬①心火上炎──心烦失眠，常有口苦 │ │ └②肝胆火热★──肝胆湿热、肝火上炎 │ │ (机理：胆汁味苦，故胆火上炎或胆气上泛，皆可致口苦) │ ├6.口涩──①燥热伤津、②脏腑热盛气火上逆 │ └7.口咸──①肾病、②寒水上泛 │ ├八、问二便 │┬(一)大便 ││┬1、便次异常 │││┬(1)便秘─┬肠道病变─┬①胃肠积热 ┬→┬肠道燥化太过，肠失濡润 ││││ │ ├②阳虚寒凝 ┤ └或推动无力，传导迟缓，气机阻滞 ││││ │ ├③气血阴津亏损┤ ││││ │ └④腹内癥块阻结┘ ││││ └其他因素─┬⑤肛门病变 ││││ ├⑥肌痿 ││││

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