2018院感工作总结.doc

泸县康复医院
2018年院感科工作总结
2018年院感科在院领导和医院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，结合我院医院感染管理工作实际，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，持续改进，使我院院内感染率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行，现将今年主要工作总结如下：
一、院感工作开展
（一）完善管理体系，发挥体系作用：为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年根据中央环保督查要求：院长为第一责任人的要求，重新调整我院三级网络体系，同时完善了科室医院感染管理小组成员，职责、分工明确，构建医院感染管理三级网络体系。
（二）完善及建立相关管理制度
1、根据2012年卫生部新发的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》以及2016年《医院感染控制标准汇编》等相关技术规范，加强学习，根据新规调整并完善各项消毒隔离措施。
2、督查科室对院感防控和医院感染管理制度措施落实。
（三）医院感染监测
院感科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制措施。通过监测-控制-监测，最终减少和控制医院感染的发生，为科室提供院感防控导向。
1、医院感染病例的监测：1-12月全院监测人次数612，通过对临床医生报告、微生物室、病案室调查，发现医院感染病例70例，例次感染83例，医院感染率为11.44%，例次感染为13.56%；低于评审要求：医院感染发病率≤8％，未达标，其中有0例进行了细菌培养+药敏试验，病原学送检率为0%，低于评审要求：医院感染病例标本送检率≧50%，未达标。

2018年各科院感病例报告情况见下表一：

2018年全院院感部位构成比见下表二：

2.加强使用中消毒剂、灭菌剂及环境卫生学监测：一年共监测使用中消毒剂12件，合格率100%；对全院科室进行消毒灭菌样品监测，空气采样36份，不合格0份，合格率为100%；物体表面采样12份，不合格0份，合格率为100%；医务人员手采样12份，不合格0份，合格率为100%；暂无不合格样本，对监测不合格的及时查找原因，进行整改，直至监测合格为止。

（四） 手卫生依从性的调查
从7月开始对全院工作人员开展了手卫生依从性及正确性的调查，调查发现我院手卫生依从性为67.42%，低于评审要求≥80%，2019年将作为重点督导内容进行持续改进工作。
（五）在各科室开展院感风险管理，通过采取应对院感危险因素的干预措施，避免院感风险事件发生，今年1-11月全年无医院感染事件和医院感染流行和暴发发生。
（六）医疗废物管理
今年开展两次全院院感相关知识以及医疗废物管理培训。使全体医务人员及工勤人员对医疗废物的管理和院感相关知识有了一定认识。
（七）多渠道开展培训，以期提高医务人员院感防控意识。
1.对新入院实习医生、护士进行了医院感染及传染病知识培训，使他们对医院感染知识有一个初步的认识；尤其对职业暴露有进一步的了解。
2.采取多种形式的感染知识的培训，将全院集中培训与科室分散式培训结合，增加了临床医务人员对医院感染知识的了解和掌握。

（八）医务人员职业暴露监测：今年共发生职业暴露4例，进行跟踪监测，暂未因职业暴露而发生感染。
二、院感工作存在的主要问题：
1. 部分临床院感管理小组没有充分发挥其作用；监控医生及护士对科室监督检查不到位，对科室的感染风险认识不足，防控措施未能较好落实。
2.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对院内感染诊断以及病情分析方面存在欠缺，主管医生对院感病例未能主动及时上报；
3. 科室对职业防护重要性认识不足，对职业防护用品的使用目的不明确，防护用品的储备不完备，部分临床科室医务人员尤其是新进护士或实习护士标准预防制度执行不力，观念淡薄，防范意识差，致职业暴露发生。
4.目标性监测未开展。
5.2018年尽管加大了医务人员手卫生知识的培训，加大了手卫生依从性、七步洗手法的督查力度，但医务人员手卫生依从性仍较差。
7.医生对传染病诊断标准仍不能较好的掌握。
8.未对感染病例做药物敏感试验及耐药菌监测，感染病例送检率为0%。
9.部分科室医疗废物的交接、登记未安排专人负责，在管理上存在缺陷。
三、下一步工作计划：
1.加强临床医生对医院感染病例的监测和报告工作，开展目标性监测项目。
2、继续对各科室进行医院感染风险管理，以便及时发现医院感染危险因素，采取干预措施，防止院感风险事件发生。
3. 通过已建立的医院感染管理三级网络体系，充分发挥医院感染监控小组成员院感防控作用，尽职尽责做好本科室院感防控。
4.继续加强院感、传染病知识培训，切实提高医务人员院感和传染病知识和技能的掌握。
5.完善手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性。
6.定期召开院感委员会、院感小组、多重耐药菌多学科协调会议，讨论和解决医院感染管理存在的问题，制定院感工作计划和考核方案等，使院感考核更具有操作性。
7、各科室主任或护士长应安排专人负责医疗废物分类、包装、交接和登记工作，严格遵守医疗废物交接流程和相关规定，防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。

院感科
2019年1月20日