徐德保烧伤患者的监护.pptx

烧伤患者的监护中南大学湘雅医院 徐德保内容提要n护理评估n常见护理问题n治疗措施n监测与护理 概述n热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤n通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等指为烧伤n严重程度与烧伤面积、深度和部位有关n严重烧伤致残率高 一、护理评估一、护理评估病因n热力烧伤 沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等n化学烧伤 强酸、强碱、磷、镁等，占7n电烧伤n其他 放射性 闪光 等 n吸入性损伤（呼吸道烧伤）诊断依据：燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。身体状况 1评估烧伤面积评估烧伤面积 n手掌法手掌法 手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%n新九分法新九分法 将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%n儿童烧伤面积计算方法儿童烧伤面积计算方法（儿童头大，下肢小）头颈部面积=9（12年龄）%双下肢面积=46（12年龄）%。烧伤新九分法 部位 占成人体表%占儿童体表%发部 3 头颈 面部 3 9*1 9+(12-年龄）颈部 3 双上臂 7 双上肢 双前臂 6 9*2 9*2 双手 5 躯干前 13 躯干 躯干后 13 9*3 9*3 会阴 1 双臀 5(女性6）双下肢 双大腿 21 9*5+1 双小腿 13 9*5+1-（12-年龄）双足 7（女性6）身体状况2了解烧伤深度（三度四分法）n烧伤（红斑烧伤）n浅烧伤 浅度烧伤n深烧伤 n 烧伤 深度烧伤 烧伤程度与预后 损伤组织 局部表现 预 后表皮层皮肤灼红、痛觉过敏、干燥无水疱 37天愈合脱屑后初期有色素加深、以后渐消退、不留痕迹 浅生发层真皮乳头层大小不一水疱形成泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润、疼痛剧烈，水肿明显无创面感染的情况下2周左右愈合，有色素沉着、不留瘢痕深真皮层水疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、痛觉迟钝，有拔毛痛 无创面感染的情况下，34周愈合，留有瘢痕 皮肤、皮下、肌肉或骨骼 创面无水疱痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痂下水肿 病理演变或继发感染等因素，可使受损伤深度增加 身体状况3烧伤严重性分度 n轻度烧伤 面积9%。n中度烧伤 面积为10%29%面积不足10%。n重度烧伤 烧伤面积达30%49%达10%19%，并发休克、吸入性损伤 合并较重的复合伤。n特重烧伤 烧伤面积达50%以上 烧伤面积达20%以上 已有严重并发症 身体状况4烧伤分期n急性体液渗出期(休克期)烧伤后48小时内 体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。最大危险是低血容量性休克。体液渗出23h最快，8h达高峰，1236h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收 躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫n感染期 早期即可并发全身性感染 全身性感染第二个高峰焦痂在伤后23周进入组织溶解期 “烧伤创面脓毒症”n修复期 炎症反应早期的同时开始组织修复。浅度烧伤 自行修复 深烧伤残存上皮岛融合修复 烧伤皮肤移植修复 瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂和加重心理社会状况n心理反应 恐惧、焦虑、绝望 n认知与期望值n个性特征n经济状况和家庭社会支持系统二、常见护理问题n疼痛n体液不足 n皮肤完整性受损n营养失调-低于机体需要量n窒息的危险 三、治疗措施治疗措施治疗原则n现场急救n保护烧伤创面n防止和清除外源性污染n防治休克和并发症n防治感染n促进创面愈合n降低致残率治疗措施1现场急救 n迅速脱离热源n抢救伤员生命n保持呼吸道通畅n保护创面治疗措施2防治休克n补液总量(1)伤后第一个24小时 每1%烧伤面积1.5ml（小儿2.0ml）/Kg体重，胶体液:电解质液=0.5:1 加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄/体重计算)(2)伤后第二个24小时 第一个24小时计算量的1/2 加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄或体重计算）。(3)伤后第三个24小时 视患者病情而定治疗措施2防治休克n输液种类 胶体液:晶体液=0.5:1，重度烧伤可为0.75:0.75 晶体液 首选平衡盐液、林格液,并适当补充碳酸氢钠溶液 胶体液 首选同型血浆 度烧伤 输全血 生理需水量 5%10%葡萄糖液 胶体液、晶体液和水分交叉输入n输液速度 输液速度宜先快后慢 第1个8小时 补液总量的1/2 第2个8小时 补液总量的1/4 第3个8小时 补液总量的1/4治疗措施3抗感染治疗n预防局部及全身感染n早期、联合用药4正确处理创面 n保护创面n减轻疼痛n促使创面早日愈合n减少疤痕 四、病情监测与护理病情监测1尿量 n成人尿量3050ml/h、儿童20ml/h、婴儿10ml/h2生命体征 n心率 成人小于120次/分、儿童小于140次/分n血压 不低于90mmHg3中心静脉压（CVP)正常值612cmH2On中心静脉压偏低、血压低、尿量少，提示血容量不足，应加速补液、多补胶体n中心静压升高，尿量也多，可能为补液已足或逾量，宜减慢补液速度n中心静脉压很高，但尿量极少，可能有肾脏或心脏功能不全。n血压不低而尿量少，则表示可能有肾脏因素或电解质溶液和水份补给不足。病情监测4一般情况n神志、精神状态 循环血量不足、脑组织缺氧，脑水肿n呕吐 查明原因：急性胃扩张或肠麻痹补液逾量、水中毒或循环衰竭n周围循环组织灌注不良 加快输液病情监测5烧伤创面 n创面渗血、渗液、感染6营养 n热量需要、热量供给n体重、营养状态、低蛋白血症、并发症、创面修复护理 1.一般护理n体位 休克期 取头低足高位，减少搬动，以保证脑部血液供应 舒适体位，抬高患肢高于心脏水平 定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛n减轻疼痛 观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素 全身放松方法指导 创面保护，包扎松紧度适宜 使用镇痛药，并评价效果 及时处理创面，操作轻柔，避免不良刺激，减少炎性疼痛n心理护理 开导、安慰、鼓励及健康教育，操作熟练，提高痛阈n生活护理 口腔护理，眼、鼻、会阴部清洁护理2合理补液 n立即建立有效静脉补液途径n制定补液计划 根据烧伤面积 计算输液总量，合理分配每小时输液量及速度n严密监测并记录病情 生命体征、中心静脉压 意识和精神状态 皮肤色泽及肢端温度n24小时出入水量n每小时尿量、颜色、比重n根据尿量调节输液速度护理3.创面护理n包扎疗法 抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位 观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动 保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换 预防中暑n暴露疗法 保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成 调节室温于2832，湿度于70%左右 随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面 约束肢体防止抓伤 定时翻身，避免创面因受压而加深 环形焦痂者，注意观察肢体远端血运n半暴露创面护理 保持创面干燥、预防感染。护理4.营养护理n呕吐者暂禁食n早期给予进流质饮食，口渴明显者，口服补盐液每次不应超过200mln48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食n做好健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物n保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲n准确记录出入水量，计算出每天摄入营养的热量