20种常见疾病诊疗指南.pdf

-1-基层医疗机构 20 种常见病诊疗标准基层医疗机构 20 种常见病诊疗标准目录目录一、急性上呼吸道感染2-5二、急性气管支气管炎6-8三、慢性支气管炎9-12四、慢性阻塞性肺疾病13-17五、急性胃炎18-19六、慢性胃炎20-22七、糖尿病23-26八、慢性胆囊炎、胆囊结石27-28九、阴道炎29-33十、盆腔炎34-37十一、下尿路感染38-40十二、急性扁桃体炎41十三、软组织损伤康复42-43十四、原发性高血压44-47十五、肾结石48-50十六、颈椎病51十七、腰椎间盘突出症52-53十八、小儿腹泻54十九、小儿急性喉炎55二十、小儿急性阑尾炎56-2-急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。2流行性感冒(influenza)简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940，一般持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。-3-(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约23天，恢复迅速。3以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。(4)细菌性咽扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、-4-肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧 光 法、酶 联 免 疫 吸 附 法、血 凝 抑 制 试 验 等，可 能 确 定 病 因 诊断。1血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细 菌 感 染 有 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 增 多 以 及 核 左 移 现象。2病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或12小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。2急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多 饮 水、保 持 室 内 空 气 流 通、防 治 继 发 细 菌 感 染 为主。1对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的-5-抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物 与 流 感 的 肝 脏 和 神 经 系 统 并 发 症(Reye综 合 征)相 关，偶可 致 死。2支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。4抗菌药物治疗 如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。5.中医特色治疗：耳穴压豆：肺、气管、咽喉、大肠 刮痧：手太阴肺经、足太阳膀胱经 拔罐：风门穴、大椎穴、肺腧穴-6-急性气管一支气管炎急性气管一支气管炎【概述】急性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续13周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。【临床表现】1起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般35天可消退。2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续13周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达46周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。3相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。4该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。5病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。6X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。【诊断要点】-7-1根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。2肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。3流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛 等 全身 症 状 为 主，而 本 病 以 咳 嗽 等 呼 吸 道 症 状 为 主 要 表 现。4该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。【治疗方案及原则】1平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。2注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。3止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，34次日。右美沙芬，成人每次1530mg，34次日。可待因，成人每次1530mg，3次日。祛痰剂主要有氨 溴 索，成 人 每 次 30mg，3次 日。4由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.10.3mg，34次日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.10.2g，3次日。根据病情可用药12周。吸入受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。5本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。-8-6由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。7如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。8、中医特色治疗：耳穴压豆：肺、气管、咽喉、大肠 刮痧：手太阴肺经、足太阳膀胱经 拔罐：风门穴、大椎穴、肺腧穴、膻中穴 -9-慢性支气管炎慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续 3 个月，连续 2 年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50 岁以上的患病率高达 15或更多。本病流行与慢性刺激(主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等)，感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。【临床表现】1起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2常在寒冷季节发病。3临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。4可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。5慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。6X 线征象单纯型慢性支气管炎 X 线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。-10-【诊断要点】1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少 3 个月，并连续 2年或以上者。2 如每年发病持续不足 3 个月，而有明确的客观检查依据(如 X 线、肺功能等)亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。临床分型与分期 1单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。2喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。【鉴别诊断】1支气管扩张 有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。2肺癌 多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未 能 完 全 消 散 者，痰 脱 落 细 胞 及 纤 维 支 气 管 镜 等 检 查，可 明 确 诊 断。3支气管哮喘 起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。4肺间质纤维化 慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。-11-5肺结核 常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。6心脏病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。【治疗方案】1 预 防 措 施 戒 烟 和 避 免 烟 雾 刺 激，增 强 体 质，提 高 抗 病 能 力。2 急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用B一内酰胺类B一内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林24gd，分34次口服；氨苄西林24gd，分4次口服；头孢氨苄24gd或头孢拉定12gd，分4次口服；头孢呋辛1gd或头孢克洛750mgd，分3次口服。抗菌治疗疗程一般710天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星静脉滴注给药。(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次日口服。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg 3次日、右美沙芬30mg，3次日等。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。(3)解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.10.2g，3次日口服；也可应用沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。3缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机-12-体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自 0.1ml 开始，每次递增 0.102ml，直至 0.51.0ml 为维持量，有效时应坚持使用 12 年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射 2 次，每次 24ml；卡介苗注射液每周注射 3 次，每次 1ml，在发病季节前用药，可连用 3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量 1ml，肌内注射，每隔日一次，共 18 次，主 要 用 于 预 防 和 治 疗 慢 性 支 气 管 炎、感冒 及 支 气 管 哮 喘。4、中医特色治疗：耳穴压豆：肺、气管、咽喉、大肠 刮痧：手太阴肺经、足太阳膀胱经 拔罐：风门穴、大椎穴、肺腧穴、膻中穴-13-慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎 症 反 应 有关。COPD主 要 累 及 肺 部，但 也 可 引 起 全 身 症 状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只 有 慢 性 支气 管 炎 和 肺 气 肿 而 无 气 流 受 限 则 不 能 诊 断 为 COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2。【临床表现】一、症 状缓慢起病、病程长。主要症状：1慢性咳嗽 通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。3气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4 喘 息 和 胸 闷 部 分 病 人 特 别 是 重 度 患 者 可 出 现。5其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。二、体 征 早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。1视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；2叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。3听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。【实验室检查及特殊检查】-14-一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。1一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。2肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RVTLC增高。3深吸气量(IC)降低，ICTLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。4一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DLCOVA)下降，该项指标供诊断参考。二、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其 他-15-COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。【诊断】主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD)诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。【鉴别诊断】一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部 X 片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨 C2、可见支气管扩张改变。三、肺 结 核可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺 癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。五、其 他-16-如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。【并发症】一、慢性呼吸衰竭常在重症 COPD 急性加重时发生，COPD 症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。二、慢性肺源性心脏病由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。【治疗】一、稳定期治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。2支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。短效2 受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次 1002 00ug(12 喷)，雾化吸入，疗效持续 4 5 小时，每 24 小时 不超过 81 2 喷。特布他林(terbutaline，)气雾剂亦有同样作用。茶碱类：缓释茶碱，每次 0.2 g，早、晚各一次；或氨茶碱 0.1g，3 次日。3吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适用于 FEVl50预计值(级、级)，有临床症状，并反复急性加重的 COPD 患者，糖皮质激素和长效2 受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。-17-4祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次 3 0mg，3次日；或羧甲司坦，每次 0.5g，3 次日；或 N 一乙酰半胱氨酸等。二、急性加重期治疗1 确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。2根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3支气管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug吸入治疗以缓解症状。4控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，5抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予-内酰胺类内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛 0.5g，2 次日，或左氧氟沙星 0.2g，2 次日；较重者可应用头孢曲松钠 2.0g 加于生理盐水 100ml 中静脉滴注，1 次日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。6 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者(如 FEV150预计值)可考虑口服泼尼松 3040mgd，也可静脉给予甲泼尼龙。连续 1014 天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。7、中医特色治疗：耳穴压豆：肺、气管、咽喉、大肠 刮痧：手太阴肺经、足太阳膀胱经 拔罐：风门穴、大椎穴、肺腧穴、膻中穴-18-急性胃炎急性胃炎【概述】急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。【临床表现】上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战 及 发 热。也 有 部 分 患 者 仅 有 胃 镜 下 所 见，而 无 任 何 症 状。体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。【诊断要点】1胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积。3感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。4X线钡剂检查无诊断价值。5急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态-19-时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。6急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。【治疗方案及原则】1针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。2严重时禁食，以后流质、半流质饮食。3 对症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、山莨菪碱等解痉药。4药物治疗 (1)抑酸剂：可应用H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；或西咪替丁200mg，每日3次或4次。不能口服者可用静脉滴注。(2)胃黏膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日34次口服。(3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素。(4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑4080mg静脉注射或静脉滴注，每日23次。其他处置见上消化道出血章节。5、中医特色治疗：耳穴压豆：胃、脾交感、皮质下 刮痧：足太阴脾经、足阳明胃经 拔罐：胃脘穴、中脘穴、神阙穴 隔物灸：胃脘穴慢性胃炎慢性胃炎-20-慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染密切相关。【临床表现】1症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。2查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。【诊断要点】1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199201)为依据。(1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。(4)活检取材：取23块标本，胃窦小弯1块和大弯l块及胃体小弯l块。标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。(5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠 化)，分 成 无、轻 度、中 度 和 重 度 4级(或 0、+、+、+)。Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。慢 性 炎 症：根 据 慢 性 炎 症 细 胞 的 密 集 程 度 和 浸 润 深 度 分 级。-21-萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。肠化。其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。异型增生要分轻度、中度和重度3级，有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。(6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为 主”修 饰 词，例 如“慢 性(活 动 性)胃 炎，胃 窦 为 主”。(7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等，应注意判断。2幽门螺杆菌检查：有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便。3测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。4 X线 钡 餐 检 查：主 要 用 于 排 除 消 化 性 溃 疡 和 胃 癌 等 疾 病。5疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。【治疗方案及原则】1针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不 同-22-程 度 的 萎 缩 和 肠 化 难 以 逆 转，当 有 活 动 性 炎 症 时 要 积 极 治 疗。2药物治疗 (1)根除幽门螺杆菌感染。(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液1.0g，口服，每日34次，饭前lh和睡前用。胶体次枸橼酸铋110mg或120mg，口服，每日4次，餐前半小时和睡前用，不宜超过8周。替普瑞酮50mg，口服，每日3次，饭后半小时服用。(3)H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西 咪 替 丁 20mg，每 日 3次 或 4次。不 能 口 服 者 用 可 静 脉 滴 注。(4)促胃动力药：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌选，口服，每日3次，适合于伴有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状。(5)助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合剂10ml，口服每日3次；1稀盐酸25ml，口服，每日3次。(6)胃体萎缩性胃炎：目前无有效治疗方法，主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug，肌注，每日一次。有缺铁性贫血者补充铁剂，硫酸亚铁片0.3g或琥珀酸亚铁100mg同时加用维生素C，口服，每日3次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、B胡萝卜素等。3关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症异型增 生或 重 度 肠 化 生，尤 其 是 大 肠 型 肠 化 者 可 考 虑 手 术 治 疗。4、中医特色治疗：耳穴压豆：胃、脾交感、皮质下 刮痧：足太阴脾经、足阳明胃经 拔罐：胃脘穴、中脘穴、神阙穴 隔物灸：胃脘穴糖 尿 病糖 尿 病-23-【概述】糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。【临床表现】11型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。22型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。【诊断要点】(一)糖尿病的诊断标准(ADA 1997或WHO 1999)1糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖11.1mmolL(200mgd1)，或 2空腹血糖7.0mmolL(140mgd1)，或 3 口 服 75g葡 萄 糖 耐 量 试 验(OGTT)2小 时 血 糖 值 11.1 mmol L。以上各条诊断标准均应另日重复核实。注：，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与前餐的时间关系；，空腹指禁食8小时以上；OGTT 2hPPG 7.811.1mmolL为糖耐量减低，小于7.8 mmolL为正常。(二)分型、病情及并发症的评估 1根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。2确定并发症的有无及其程度。-24-3心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定，以后每一年至少2次，或每季度一次。(2)胰岛素及(或)C肽释放试验。(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。(4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛B细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、IAA。在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。【治疗方案及原则】(一)糖尿病知识教育和饮食管理1患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。2饮食治疗的原则 控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄入，饮酒宜少量。(二)无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动。(三)戒烟 (四)降糖治疗 1原则 一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，FPG6.1mmolL，PPG7.8mmolL，AIC7或6.5。妊娠糖尿病FPG5.8mmolL，lhPPG8.6mmolL，2hPPG7.2mmolL。特殊情兄如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG7.8mmolL，PPG12mmolL)。2经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，立在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。(1)口服降糖药：1)磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病人。常用-25-剂量为格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达)、格列美脲（亚莫利）等2)二甲双胍(格华止)：肥胖的2型糖尿病