护理文书-书写规范.pptx

护理文书的书写屈原人民医院护理部9/3/20241护理文书书写的基本要求是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书由注册护士书写，也可由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。9/3/20242护理文书书写的基本要求实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名打印并签名打印并签名打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢抢救结束后救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。小时内由当事人据实补记，并加以说明。须取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书写同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。医疗护理文件的记录要求及时准确完整客观简要清晰9/3/20244 护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、护理记录单四、非病历归档护理文书五、入院护理评估9/3/20245一、体温单体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。9/3/20246眉栏底栏底栏 呼呼吸吸40-4240-42栏栏体温栏体温栏脉搏栏脉搏栏一、体温单1）入院日期的记录格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只写“日”。如遇到新的年度或月份，则应分别填写相应的“年-月-日”或“月-日”。2）住院日数 从入院当日开始计数，直至出院。9/3/20248一、体温单3）手术后日数记录 手术当日用红笔在40-42之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第一次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/27/8。4）40-42体温栏的记录内容 一律使用专用章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”“转科”“手术”“分娩”“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。9/3/20249一、体温单5）体温的记录每格为0.1分为纸质手绘和电子手绘，用蓝或黑笔绘制于体温单35-42之间，口温为蓝或黑圆点“”、肛温为蓝或黑圆圈“”、腋温为蓝或黑叉“”。相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理降温后30分钟复测体温，复测体温用红圈红圈“”“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝或黑笔在35以下顶格用“”表示，“”占2-3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘制在相应时间栏内。9/3/202410一、体温单6）脉搏的记录每格为2次。脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“”或腋温蓝或黑叉“”外以红圈“”表示，在肛温蓝或黑圆圈“”内画红点“”。脉搏短绌时，以红圈“”表示心率，红点“”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。一、体温单 7）呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。8）体温、脉搏呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg)，出入量单位为（ml)。填写时，只需填写数字。一、体温单 10）记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。小便 已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。大便 填写次数。未解用“0”，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“”表示。清洁灌肠 用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；“1，2/E”表示灌肠前解大便1次，清洁灌肠后解大便2次；“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。一、体温单11）出入量的记录 医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温对应日期的相应栏内，每隔24小时填写一次，医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。一、体温单12）血压、体重的记录 新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内，因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如为下肢血压须标注。一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。一、体温单13）身高的记录 患者入院时视病情测量身高并记录。14）药物过敏史的记录 患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物的名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。15）空格栏 可作为需要增加的观察内容和项目，如记录导管情况等。二、医嘱单医嘱单医嘱单是记录医嘱的医疗文书，分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。长期医嘱单：长期医嘱单：是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱书面医嘱，有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。临时医嘱单：临时医嘱单：是医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次，有效时间在24小时之内的书面医嘱书面医嘱，部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可以在24小时以上。二、医嘱单（一）长期医嘱单 长期医嘱单包括姓名、床号、科室、住院病历号，起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。9/3/202422二、医嘱单（二）临时医嘱单 临时医嘱单包括姓名、床号、科室、住院病历号，医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。“St”医嘱要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。“S.O.S”医嘱是临时备用医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。“今晚今晚”、“明晨明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。9/3/202423 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记据实补记执行时间和签名。各种药物过敏试验其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录，标识“（+）”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识；阴性结果用蓝黑墨水笔记录，标识为“（-）”。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。输血（含成分输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。注意事项注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行，并与抢救结束后6小时据实补开，当事护士据实补记执行时间和签名。处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。不可执行错误医嘱。医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。9/3/202426三、护理记录单 护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。一般护理记录单相关专科护理记录单（产科护理记录单、新生儿护理记录单、手术护理记录单、重症监护室护理记录单、精神科护理记录单等）。9/3/202427一般患者护理记录 记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。护理记录体现个体化，有观察重点，针对性的护理措施与效果等。三、护理记录单9/3/202428体温 单位为“摄氏度（）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。脉搏 单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。呼吸 单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。血氧饱和度 直接在相应栏目内填写测得数值。意识意识:应根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。瞳孔：瞳孔：包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，迟钝用“”，消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧等大时，在瞳孔标识之间用“=”；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“oo”，表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“o-o”表示。皮肤：皮肤：根据情况填写：压疮、出血点、破损、水肿等。出入量 单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。1）入量 入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。2）出量 出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出入量计算。出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）。总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”）电子病历除外，并将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内。皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。转科等交接记录 患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双签名。病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。四、非病历归档护理文书 非病历归档护理文书，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。如相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志等。入院告知书：入院告知书是护士向新入院患者介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等信息，并由患者或家属签字认可的护理文书。告知内容：介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士等；介绍病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等；介绍治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。急危患者入院时应以抢救为主，对家属或护送人员口头重点告知病情、抢救措施相关事项，待病情平稳后，及时完善告知事宜。四、非病历归档护理文书保护性约束知情同意书：需患者或家属签字认可的护理文书。病区护理交班志 值班护士对本班病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。交班志书写应在各班下班前完成。使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。准确填写交班日期，本班患者动态。续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。项目书写顺序为出院转出死亡入院转入手术分娩病危病重特殊情况明日手术或检查等。若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。五、入院护理评估评估融于护理工作的各个环节。本规范提供了入院护理评估内容与方法，患者日常生活自理能力、跌倒/坠床、压疮、疼痛等护理风险评估量表作为指导工具（不属于护理文书范畴）旨在规范临床护士的评估行为，保障相关护理评估工作全面、准确。入院评估表入院评估表（记录24小时内完成）用于对新入院患者进行的初步护理评估（2h内完成），并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。9/3/202438在此输入标题输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论“谢 谢