慢性肾病矿物质及骨代谢异常.pptx

什么是什么是CKD-MBDCKD-MBD曾用语：肾性骨病、肾性骨营养不良（ROD）2005：慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）-KDIGO 是是CRF时由于钙、磷及维生素时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的矿物质和骨代谢紊乱。机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的矿物质和骨代谢紊乱。慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（GFR减少至减少至30-50ml/min）肾排泄功能肾排泄功能肾内分泌功能肾内分泌功能高磷血症高磷血症骨外钙化骨外钙化1，25（OH）2D3合成合成肠钙吸收肠钙吸收低钙血症低钙血症甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）分泌）分泌钙调定点上移钙调定点上移继发性甲旁亢继发性甲旁亢骨吸收骨吸收肾性骨营养不良肾性骨营养不良CKD-MBDCKD-MBD发病机制发病机制内容提要pCKD-MBD的概念及机制pCKD-MBD的临床表现pCKD-MBD的治疗建议p骨化三醇的治疗价值分析p小结CKD-MBD-临床表现临床表现p是全身性疾病，通常具有下列一个或一个以上：是全身性疾病，通常具有下列一个或一个以上：p1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；p2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；p3.血管或其他软组织钙化。SHPT皮质下骨吸收皮质下骨吸收颅骨板障异常颅骨板障异常血管钙化血管钙化SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症CKD-MBD-SHPT颜面部畸形颜面部畸形骨盆畸形骨盆畸形内容提要pCKD-MBD的概念及机制pCKD-MBD的分类及临床表现pCKD-MBD的治疗建议p骨化三醇的治疗价值分析p小结CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002 很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗n大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性活性VitD制剂制剂n治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一n缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等）n若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD（无动力骨病）随之发生（无动力骨病）随之发生n血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生nPTX（甲状旁腺全切除（甲状旁腺全切除）未得到普及）未得到普及CKD-MBD-我国的治疗现状：CKD-MBD治疗的目的治疗的目的p控制血清磷的水平控制血清磷的水平p将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷p抑制甲状旁腺过度增生抑制甲状旁腺过度增生p抑制继发性甲旁亢抑制继发性甲旁亢p防止或逆转治疗的并发症防止或逆转治疗的并发症防止维生素防止维生素D引起引起钙增高钙增高磷潴留磷潴留早期治疗，避免严重继发甲旁亢早期治疗，避免严重继发甲旁亢掌握合适剂量的活性维生素掌握合适剂量的活性维生素D3避免避免PTH过度抑制引起无动力骨病过度抑制引起无动力骨病内容提要pCKD-MBD的概念及机制pCKD-MBD的分类及临床表现pCKD-MBD的治疗建议p骨化三醇的治疗价值分析p小结活性最高的维生素活性最高的维生素D D3 3制剂制剂普通维生素普通维生素2525羟化酶羟化酶1a羟化酶羟化酶活性维生素活性维生素2525羟化酶羟化酶活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素阿法骨化醇阿法骨化醇盖三淳盖三淳盖三淳盖三淳无需肝肾羟化激活，无需肝肾羟化激活，是活性最高的维生素是活性最高的维生素D D3 3盖三淳治疗盖三淳治疗CKD-MBD作用机理作用机理p直接作用直接作用 降低降低PTHPTH的基因转录，抑制甲状旁腺增殖，直的基因转录，抑制甲状旁腺增殖，直接抑制接抑制 PTHPTH的合成与分泌；增加甲状旁腺维生素的合成与分泌；增加甲状旁腺维生素D D受体数，受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。p间接作用间接作用 促进钙吸收，纠正低钙血症，间接抑制促进钙吸收，纠正低钙血症，间接抑制PTHPTH的的分泌分泌p对骨作用对骨作用 调节骨代谢，抑制骨吸收调节骨代谢，抑制骨吸收 CKD 3、4、5期的患者，血浆期的患者，血浆PTH超过目标范围超过目标范围 （3期期70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常，使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周2次（次（614ug/w）III、剂量调整、剂量调整p若若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，水平调整剂量，最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持PTH在目标范围在目标范围.p若若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗。治疗48周后周后iPTH仍无下降，可继仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。IV、目标范围、目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)V、监测、监测CKD分期分期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治疗的初期，治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测月检测1次。次。继发性甲旁亢对活性维生素继发性甲旁亢对活性维生素D D3 3低反应原因低反应原因l对活性维生素对活性维生素D有反应，通常在用药后的有反应，通常在用药后的6-8周周,iPTH水平下降大约水平下降大约30%-50%l l无反应无反应无反应无反应高磷血症高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素生素D受体的表达减少受体的表达减少p早期，监测要早，治疗要早。早期，监测要早，治疗要早。p适当，活性维生素适当，活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。剂量维持在治疗目标。p治疗前，治疗中，治疗前，治疗中，PTH不要抑制过度，不要抑制过度，Ca，P之值不要维持之值不要维持过高。过高。p部分病人冲击时间可达部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗年，要坚持治疗,达标后也要追踪达标后也要追踪.盖三淳的应用注意事项盖三淳的应用注意事项内容提要pCKD-MBD的概念及机制pCKD-MBD的分类及临床表现pCKD-MBD的治疗建议p骨化三醇的治疗价值分析p小结Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，骨化三醇组（名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，骨化三醇组（0.25-0.5ug/d）20人，人，对照组（碳酸钙组对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，人，10月后比较两组的血清月后比较两组的血清PTH及血钙水平及血钙水平 骨化三醇小剂量持续治疗骨化三醇小剂量持续治疗3月后，血月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至维持疗效至10月后，同时，骨化三醇组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异月后，同时，骨化三醇组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异临床疗效小剂量持续疗法临床疗效小剂量持续疗法(1)(1)骨化三醇治疗慢性肾功能不全肾性骨病疗效观察骨化三醇治疗慢性肾功能不全肾性骨病疗效观察 患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3个月。p0.05p0.05p0.05临床疗效小剂量持续疗法临床疗效小剂量持续疗法(2 2)患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25-1g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3年。骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察p0.05临床疗效小剂量持续疗法临床疗效小剂量持续疗法(3 3)盖三淳治疗肾性骨病的冲击疗法盖三淳治疗肾性骨病的冲击疗法盖三淳使增生的甲状旁腺明显缩小盖三淳使增生的甲状旁腺明显缩小内容提要pCKD-MBD的概念及机制pCKD-MBD的分类及临床表现pCKD-MBD的治疗建议p骨化三醇的治疗价值分析p小结盖三淳治疗肾性骨病的最佳选择盖三淳治疗肾性骨病的最佳选择2 2个羟基，最高活性个羟基，最高活性 低剂量有效、安全低剂量有效、安全无须肝肾代谢无须肝肾代谢 剂量容易控制，使用方便剂量容易控制，使用方便半衰期短半衰期短 体内不易蓄积，安全体内不易蓄积，安全口服胶囊口服胶囊 病人顺从性增加病人顺从性增加直接抑制直接抑制甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌 迅速改善症状，保证疗效迅速改善症状，保证疗效调节骨代谢调节骨代谢 改善骨痛，增加骨密度改善骨痛，增加骨密度