国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版).docx

国家三级公立医院绩效考核操作手册
(2023版)

国家卫生健康委三级公立医院
绩效考核工作领导小组
2023年2月

前言

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)要求，保证三级公立医院绩效考核工作规范化、标准化、同质化，通过现场调研、会议座谈、平台反馈、自评报告等多渠道搜集相关单位意见建议。在《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》(以下简称《操作手册(2022版)》)的基础上，结合最新政策文件，组织专家研究，修订形成《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)》。
一、修订原则
(一)稳定性。延续《操作手册(2022版)》中明确的绩效考核范围、指标架构和顺序。指标名称、指标属性、计算公式、指标来源和指标导向等内容基本不变。
(二)统一性。为规范数据采集，统一指标说明、指标意义和相同数据的统计口径。
(三)准确性。确认有关指标定义、指标说明和指标意义中涉及的数字、年份、内容、依据和脚注等，以最新政策文件和《国家卫生健康统计调查制度》为依据对其进行补充完善，保证权威性和准确性。

(四)简洁性。修订文字表述，将需要阐明的概念以脚注形式标注，使“指标说明”更直接清晰，便于使用者查找核对。
二、修订内容
(一)修订指标计算方法。指标21国家组织药品集中采购中标药品使用比例采用全部中选药品使用比例的几何平均值进行计算。
(二)补充及更新相关工作要求。将最新规范性文件作为指标统计依据，如加入《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》(国办发〔2022〕11号)、《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》(国卫医发〔2022〕15号)等文件。涉及指标1、2、6、8、12、15、16、22、23、34、45、47共12个指标。
(三)进一步明确指标内涵。根据医院在填报中提出的相关问题，一是指标7中分母同期全部医疗服务收入调整为医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门急诊收入、住院收入和结算差额，与《关于印发医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>的补充规定和衔接规定的通知》保持一致。二是根据工作情况，进一步细化指标说明，涉及指标3、4、5、6、7、8、9、10、14、18、20、21、28、30、33、52共16个；更新或增加指标脚注，涉及指标3、4、5、6、7、8、10、18、19、28、

33、34、35、37等14个。
为使相关数据具有可比性，实施动态监测，针对各省医疗服务价格调整、支付方式改革对考核指标产生较大影响的，需提供说明材料。除特殊说明外，本次考核的定量指标数据在既往基础上增加2022年度数据。各地应按照属地化原则加强数据质控，提升数据质量，不断探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。
全国三级公立医院绩效考核既是一项开创性工作，也是一项需要持续改进的工作。感谢来自各地的宝贵意见和建议，这些意见建议是完善操作手册的基础，更是扎实、高质量推进三级公立医院绩效考核工作的助力器。
特别说明，根据《中华人民共和国数据安全法》《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》等文件要求，公立医院绩效考核平台登录需各公立医院完成实名认证，使用数字证书进行系统登录及相关操作。
三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。

国家卫生健康委三级公立医院绩效考核工作领导小组办公室
2023年2月

目录

一、三级公立医院绩效评价指标框架 1
二、医疗质量相关指标 4
(一)功能定位(指标1-7) 4
1.门诊人次数与出院人次数比 4
2.下转患者人次数(门急诊、住院) 6
3.日间手术占择期手术比例 9
4.出院患者手术占比▲ 12
5.出院患者微创手术占比▲ 14
6.出院患者四级手术比例▲ 16
7.特需医疗服务占比 19
(二)质量安全(指标8-15) 22
8.手术患者并发症发生率▲ 22
9.I类切口手术部位感染率▲ 24
10.单病种质量控制▲ 26
11.大型医用设备检查阳性率 29
12.大型医用设备维修保养及质量控制管理 32
13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲ 37
14.低风险组病例死亡率▲ 40

15.优质护理服务病房覆盖率 42
(三)合理用药(指标16-21) 44
16.点评处方占处方总数的比例 44
17.抗菌药物使用强度(DDDs)▲ 47
18.门诊患者基本药物处方占比 50
19.住院患者基本药物使用率 54
20.基本药物采购品种数占比 56
21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例 60
(四)服务流程(指标22-24) 64
22.门诊患者平均预约诊疗率 64
23.门诊患者预约后平均等待时间 66
24.电子病历应用功能水平分级▲ 68
三、运营效率相关指标 71
(五)资源效率(指标25-26) 71
25.每名执业医师日均住院工作负担 71
26.每百张病床药师人数 73
(六)收支结构(指标27-36) 75
27.门诊收入占医疗收入比例 75
28.门诊收入中来自医保基金的比例 77
29.住院收入占医疗收入比例 80

30.住院收入中来自医保基金的比例 81
31.医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占
医疗收入比例▲ 82
32.辅助用药收入占比 85
33.人员支出占业务支出比重▲ 87
34.万元收入能耗支出▲ 90
35.收支结余▲ 92
36.资产负债率▲ 94
(七)费用控制(指标37-41) 95
37.医疗收入增幅 95
38.门诊次均费用增幅▲ 98
39.门诊次均药品费用增幅▲ 100
40.住院次均费用增幅▲ 102
41.住院次均药品费用增幅▲ 104
(八)经济管理(指标42-43) 106
42.全面预算管理 106
43.规范设立总会计师 110
四、持续发展相关指标 112
(九)人员结构(指标44-46) 112
44.卫生技术人员职称结构 112

45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲ 114
46.医护比▲ 117
(十)人才培养(指标47-49) 119
47.医院接受其他医院(尤其是对口支援医院、医联体内
医院)进修并返回原医院独立工作人数占比 119
48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲ 122
49.医院承担培养医学人才的工作成效 129
(十一)学科建设(指标50-51) 135
50.每百名卫生技术人员科研项目经费▲ 135
51.每百名卫生技术人员科研成果转化金额 136
(十二)信用建设(指标52) 138
52.公共信用综合评价等级 138
五、满意度评价相关指标 139
(十三)患者满意度(指标53-54) 139
53.门诊患者满意度▲ 139
54.住院患者满意度▲ 141
(十四)医务人员满意度(指标55) 142
55.医务人员满意度▲ 142
六、新增指标 144
增1：重点监控高值医用耗材收入占比 144

七、附件 146
附件1 146
附件2 171
附件3 173
附件4 174
附件5 176
附件6 181
附件7 182

一、三级公立医院绩效评价指标框架
三级公立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个(定量50个，定性5个)、新增
指标1个。

1

三级公立医院绩效考核指标一览表

序号
相关指标
指标属性
指标导向
1
门诊人次数与出院人次数比
定量
监测比较
2
下转患者人次数(门急诊、住院)
定量
逐步提高↑
3
日间手术占择期手术比例
定量
监测比较
4
出院患者手术占比▲
定量
逐步提高↑
5
出院患者微创手术占比▲
定量
逐步提高↑
6
出院患者四级手术比例▲
定量
逐步提高↑
7
特需医疗服务占比
定量
监测比较
8
手术患者并发症发生率▲
定量
逐步降低↓
9
I类切口手术部位感染率▲
定量
逐步降低↓
10
单病种质量控制▲
定量
监测比较
逐步降低↓
11
大型医用设备检查阳性率
定量
监测比较
12
大型医用设备维修保养及质量控制管理
定性
监测比较
13
通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲
定量
逐步提高↑
14
低风险组病例死亡率▲
定量
逐步降低↓
15
优质护理服务病房覆盖率
定量
逐步提高↑
16
点评处方占处方总数的比例
定量
逐步提高↑
17
抗菌药物使用强度(DDDs)▲
定量
逐步降低↓
18
门诊患者基本药物处方占比
定量
逐步提高↑
19
住院患者基本药物使用率
定量
逐步提高↑
20
基本药物采购品种数占比
定量
逐步提高↑
21
国家组织药品集中采购中标药品使用比例
定量
逐步提高↑
22
门诊患者平均预约诊疗率
定量
逐步提高↑
23
门诊患者预约后平均等待时间
定量
逐步降低↓
24
电子病历应用功能水平分级▲
定性
逐步提高↑
25
每名执业医师日均住院工作负担
定量
监测比较
26
每百张病床药师人数
定量
监测比较
27
门诊收入占医疗收入比例
定量
监测比较
28
门诊收入中来自医保基金的比例
定量
监测比较
29
住院收入占医疗收入比例
定量
监测比较
30
住院收入中来自医保基金的比例
定量
监测比较
31
医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例▲
定量
逐步提高↑
32
辅助用药收入占比
定量
监测比较
33
人员支出占业务支出比重▲
定量
逐步提高↑

2

序号
相关指标
指标属性
指标导向
34
万元收入能耗支出▲
定量
逐步降低↓
35
收支结余▲
定量
监测比较
36
资产负债率▲
定量
监测比较
37
医疗收入增幅
定量
监测比较
38
门诊次均费用增幅▲
定量
逐步降低↓
39
门诊次均药品费用增幅▲
定量
逐步降低↓
40
住院次均费用增幅▲
定量
逐步降低↓
41
住院次均药品费用增幅▲
定量
逐步降低↓
42
全面预算管理
定性
逐步完善
43
规范设立总会计师
定性
逐步完善
44
卫生技术人员职称结构
定量
监测比较
45
麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲
定量
逐步提高↑
46
医护比▲
定量
监测比较
47
医院接受其他医院(尤其是对口支援医院、医联体内医院)进修并返回原医院独立工作人数占比
定量
逐步提高↑
48
医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲
定量
逐步提高↑
49
医院承担培养医学人才的工作成效
定量
逐步提高↑
50
每百名卫生技术人员科研项目经费▲
定量
逐步提高↑
51
每百名卫生技术人员科研成果转化金额
定量
逐步提高↑
52
公共信用综合评价等级
定性
监测比较
53
门诊患者满意度▲
定量
逐步提高↑
54
住院患者满意度▲
定量
逐步提高↑
55
医务人员满意度▲
定量
逐步提高↑
增1
重点监控高值医用耗材收入占比
定量
监测比较
注：1.指标中加“▲”的为国家监测指标。
2.指标导向是指该指标应当发生变化的趋势，供各地结合实际确定指标分值时使用，各地可根据本地实际确定基准值或合理基准区间。
3.增1为落实《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知(国办发〔2019〕37号)而增设指标。

3

二、医疗质量相关指标
医疗质量指标部分，共有二级指标4个，三级指标24个(国家监测指标10个)，其中定量指标22个，定性指标2个。
(一)功能定位(指标1-7)1.门诊人次数与出院人次数比【指标属性】定量指标
【计量单位】比值(X:1)
【指标定义】
考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比。
【计算方法】
门诊人次数与出院人次数比=同数
【指标说明】
(1)分子1：门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。
(2)分母：出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数2，不含家庭病床撤床人数。

1参阅《2021国家卫生健康统计调查制度》。
2统计界定原则是(1)“死亡”包括已办住院手续后死亡者、未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。(2)“其他人数”指正常分娩和未产出院者、未治和住院经检查无病出院者、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。

4

【指标意义】
依据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发
〔2015〕38号)、《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《中共中央国务院印发<“健康中国2030”规划纲要>》《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)和《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》(国办发〔2022〕11号)等文件精神，公立医院是我国医疗服务体系的主体，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低。
【指标导向】监测比较。
【指标来源】医院填报。
【指标解释】省级卫生健康委。

5

2.下转患者人次数(门急诊、住院)
【指标属性】定量指标
【计量单位】人次
【指标定义】
考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。
【计算方法】
下转患者人次数=门急诊下转患者人次数+住院下转患者人次数
【指标说明】
(1)考核三级公立医院向医联体3内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。
(2)门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。
(3)住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中，填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”(代码为3)的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机

3医联体：是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织。目前医联体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。二是医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是专科联盟，医疗机构之间以专科协作为纽带形成联合体。四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。

9

构的出院患者。
(4)门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患者人次数，不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间相互转诊的人次数。
【指标意义】
《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)中首次提出建立双向转诊制度，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)等一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向下转诊，

7

以提高医疗资源利用效率。《深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》(国医改发〔2021〕2号)中提出，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医。《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》(国办发〔2022〕11号)要求加快推动县域综合医改，推进紧密型县域医共体建设，推进专科联盟和远程医疗协作网发展。
【指标导向】逐步提高。
【指标来源】医院填报。
【指标解释】省级卫生健康委。

8

3.日间手术占择期手术比例
【指标属性】定量指标
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度出院患者施行日间手术4台次数占同期出院患者择期手术5总台次数的比例。
【计算方法】
日间手术占择期手术比例=同期出院日台次数×100%
【指标说明】
(1)分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。
(2)分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。

4日间手术是在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术(含介入治疗)，指按照诊疗计划患者在1日(24小时)内入、出院完成手术或介入治疗(不包括门诊手术或门诊介入治疗)，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
5择期手术是指可以选择适当时机实施的手术，手术时机不致于影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。

9

(3)本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》6。
【指标意义】
《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)提出推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。
《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)把推进日间手术模式作为公立医院综合改革的重要内容，同时，要求在保障医疗质量与安全的前提下，符合条件的三级医院稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，缓解患者“住院难”和“手术难”问题。《国家卫生健康委办公厅关于发布日间手术推荐目录(2022年版)》整合发布了708项日

6在《手术操作分类代码国家临床版3.0》基础上，新增主要编码81条，修改名称18条，修改类别40条，形成《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》。详见《国家卫生健康委办公厅关于启动2022年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函〔2022〕
325号)。

10

间手术推荐目录。推荐目录见附件1。
【指标导向】监测比较。
【指标来源】医院填报。
【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心、省级卫生健康委。

11

4.出院患者手术占比▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度出院患者施行手术7治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。
【计算方法】
出院患者手术占比=×100%
【指标说明】
(1)分子：出院患者手术台次数是指出院患者手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗8人数累加求和。
(2)分母：同期出院患者总人次数是指出院人数。
(3)手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》的目录实施。

7根据《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》(国卫办医政发〔2022〕
18号)规定，手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。
8介入治疗即不切开暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、透视机、CT、MR、B超等)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法，包括：心血管介入、外周血管介入、神经血管介入、综合介入。

12

【指标意义】
手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的数量与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。
【指标导向】逐步提高。
【指标来源】病案首页。
【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

13

5.出院患者微创手术占比▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度出院患者实施微创手术9台次数占同期出院患者手术台次数的比例。
【计算方法】
出院患者微创手术占比=×100%
【指标说明】
(1)分子：出院患者微创手术台次数是指出院患者微创手术人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。
(2)分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术(含介入)人数10。
(3)纳入本次考核的微创手术目录，将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的微创手术，结合《手术操作分类代码国

9微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。
10本考核年度中，应用于公立医院绩效考核的微创手术目录涉及的所有条目均纳入本指标的分母计算。

14

家临床版3.0(2022汇总版)》和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院绩效考核信息系统。
【指标意义】
(1)微创手术降低了传统手术对人体的伤害，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理(疼痛)、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者的痛苦。
(2)合理选择微创技术适应症、控制相关技术风险促进微创技术发展。
【指标导向】逐步提高。
【指标来源】病案首页。
【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

15

6.出院患者四级手术比例▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度出院患者施行四级手术11台次数占同期出院患者手术台次数的比例。
【计算方法】
出院患者四级手术比例=×100%
【指标说明】
(1)分子：出院患者四级手术台次数是指出院患者住院期间实施四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人数之和。
(2)分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术(含介入)人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。
(3)纳入本次考核的四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗目录(简称四级手术目录)结合《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院

11四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。参阅《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》(卫办医政发〔2022〕18号)。

16

绩效考核信息系统。
【指标意义】
《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)要求对手术类型构成比进行监测比较，通过四级手术占比，衡量医院住院患者中实施复杂难度大的手术的情况。《国家卫生健康委办公厅关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知》(国卫办医函〔2019〕828号)，对心血管疾病介入、综合介入、外周血管介入和神经血管介入4个介入类诊疗技术临床应用管理规范进行了修订。该修订强化了医疗机构的主体责任，加强了对相关技术临床应用的事中事后监管措施，明确要求医疗机构将相关技术纳入手术分级管理。《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》(卫办医政发〔2022〕18号)提出医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技
术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。
【指标导向】逐步提高。
【指标来源】病案首页。

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【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

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7.特需医疗服务占比
【指标属性】定量指标
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
特需医疗服务12占比由特需医疗服务量占比和特需医疗服务收入占比两部分体现。
(1)考核年度特需医疗服务量(特需门诊患者人次数和享受特需医疗服务的出院人数)占同期全部医疗服务量(门诊患者人次数和出院人数)的比例，不含急诊和健康体检人次。
(2)考核年度特需医疗服务收入(特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入)占同期全部医疗服务收入的比例。
【计算方法】
特需医疗服务量占比=同量×100%
特需医疗服务收入占比=同入×100%
【指标说明】
(1)分子
分子1：特需医疗服务量是指特需门诊患者人次数和享受特

12特需医疗服务是指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动。该服务由副高级职称及以上医护技人员提供、收费价格在相关管理部门备案、高于同级职称提供的普通诊疗服务价格的服务。

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需医疗服务的出院人数总和。
分子2：特需医疗服务收入是指特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入总和。
(2)分母
分母1：同期全部医疗服务量是指所有门诊患者人次数与出院人数之和。
分母2：同期全部医疗服务收入是指医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门急诊收入、住院收入和结算差额13。
【指标意义】
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发〔2010〕20号)、《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发〔2011〕10号)及《发展改革委卫生计生委人力资源社会保障部财政部关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)等相关文件和意见提出，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以

13根据《关于医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>的补充规定》，医院医疗收入包括门急诊收入、住院收入和结算差额。

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满足不同层次患者的需求。公立医疗机构可提供市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。
【指标导向】监测比较。
【指标来源】医院填报。
【指标解释】省级卫生健康委。

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(二)质量安全(指标8-15)
8.手术患者并发症发生率▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度择期手术患者发生并发症14例数占同期出院的手术患者人数的比例。
【计算方法】
手术患者并发症发生率=×100%
【指标说明】
(1)分子：手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。统计住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”(代码为4)的病例。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症，按1人统计。

14手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，本年度仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数，包括：手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等。参阅《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)>的通知》(卫办医政函〔2011〕54号)和国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的通知(国卫医政发〔2022〕31号)。

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(2)分母：同期出院的手术患者人数是指同期出院患者择期手术人数。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。
(3)本年度考核的手术并发症仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数。
(4)本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》。
【指标意义】
预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的通知(国卫医政发〔2022〕31号)将疾病/手术并发症发生例数和发生率作为医疗质量安全的评价指标。
【指标导向】逐步降低。
【指标来源】病案首页。
【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

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9.I类切口手术部位感染率▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
考核年度发生I类切口15手术部位感染16人次数占同期I类切口手术台次数的比例。
【计算方法】
I类切口手术部位感染率=I数×100%
【指标说明】
(1)分子：I类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为I类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合”17(代码为3)选项的人数。同一患者同一次住院有多个I类切口丙级愈合手术，按1人统计。
(2)分母：同期I类切口手术台次数是指同期出院患者手术为I类切口人数，同一患者同一次住院多个I类切口手术，按1人统计。

15I类切口是指手术切口为无菌切口。
16手术切口感染包括表浅手术切口感染和深部手术切口感染。参阅《关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发〔2001〕2号)。
17I类切口丙级愈合是指无菌手术切口发生切口化脓的情况。切口愈合等级包括甲级愈合(切口愈合良好)、乙级愈合(切口愈合欠佳)、丙级愈合(切口化脓)和其他愈合(出院时切口愈合情况不确定)。参阅《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)。

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(3)本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》。
【指标意义】
《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知》(国卫办医函〔2015〕252号)中《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》提出，监测Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映医院对接受I类切口手术的患者医院感染管理和防控情况。
【指标导向】逐步降低。
【指标来源】病案首页。
【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

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10.单病种质量控制▲
【指标属性】定量指标，国家监测指标。
【计量单位】人、天、元、百分比(%)
【指标定义】
对特定病种18的医疗服务相关评价指标进行测算，包括：
(1)单病种例数：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院人数之和，计量单位：人。
(2)平均住院日：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院时间，计量单位：天。
(3)次均费用：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。
(4)病死率：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者死亡人数占同期同病种出院人数的比例，计量单位：百分比(%)。
【计算方法】
某病种例数=符合纳入条件的某病种出院人数累加求和
平均住院日=某病种床日数
次均费用=

18特定病种根据三级公立医院上报的病案首页数据测算结果确定。

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病死率=×100%
【指标说明】
(1)分子
分子1：某病种出院患者占用总床日数是指考核年度某病种所有出院人数的住院床日之和。
分子2：某病种总出院费用是指考核年度某病种患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
分子3：某病种死亡人数是指考核年度某病种出院患者病案首页中离院方式为“死亡”(代码为5)的人数之和。
(2)分母：同期某病种例数是指考核年度某病种的出院人数。
(3)单病种提取需符合《疾病分类代码国家临床版2.0(2022汇总版)》19及《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》要求。单病种提取包括疾病和手术，病种例数按照“出院人数”统计，手术例数则按照“手术人数”统计，具体释义参阅指标1和指标4。
(4)根据工作进展情况，逐步扩大监测的病种范围，并开

19在《疾病分类代码国家临床版2.0》基础上，新增编码5条，修改名称2条，形成《疾病分类代码国家临床版2.0(2022汇总版)》。详见《国家卫生健康委办公厅关于启动2022年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函〔2022〕325号)。

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展基于重点病种的专科能力评价。
【指标意义】
单病种质量管理是一种标准化的、以病种(或手术)为单位而进行的全程医疗质量管理的新方法，它以明确诊断标准的单一疾病(或手术)种类为一个质量评价单位，通过对疾病诊疗全过程，包括诊断、检查、治疗、治疗效果以及医疗费用等，实施标准化控制，达到提高医疗质量和促进医疗资源合理利用的目的；具有相同疾病(或手术)诊断名称的一类患者运用相同指标进行医院间比较，可反映各医院的诊疗能力、技术水平和费用等差异性。
【指标导向】
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