急危重症快速性心律失常的识别与处理.pptx

急诊与急诊与ICUICU常见常见快速性心律失常的识别与处理快速性心律失常的识别与处理广东省人民医院危重病监护中心（广东省人民医院危重病监护中心（GICUGICU）陈纯波陈纯波内容提要内容提要q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理 q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 内容提要内容提要q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 认识正常窦性心律认识正常窦性心律l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.16sl P P波频率波频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s窦性心动过速窦性心动过速l l P P P P波在波在波在波在I I I I、II II II II、AVFAVFAVFAVF，aVRaVRaVRaVRl l PRPRPRPR间期固定于间期固定于间期固定于间期固定于0.120.120.120.120.20s0.20s0.20s0.20sl l P-P P-P P-P P-P间期互差间期互差间期互差间期互差 0.120.120.120.120.16s0.16s0.16s0.16sl l P P P P波频率波频率波频率波频率100bpm100bpm100bpm100bpm窦速的处理原则窦速的处理原则 鉴别诊断：鉴别诊断：q窦速的诊断对吗？窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，当窦速频率过快时，P P波可与前一心搏之波可与前一心搏之T T波重波重叠，尤其在心率叠，尤其在心率150150次次/分时，须与分时，须与PSVTPSVT相鉴别。相鉴别。q鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT PSVT 往往突发突止。往往突发突止。q鉴别要点二：窦速少见鉴别要点二：窦速少见160160次次/分，罕见分，罕见180180次次/分，极个别分，极个别200200次次/分。分。窦速的处理原则窦速的处理原则 治疗：治疗：q在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。q必要时应用必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。受体阻滞剂和镇静剂。q急诊与急诊与ICUICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率心率“正常化正常化”，有时反而是有害的。，有时反而是有害的。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRSQRS波群，波群，QRSQRS波波群呈室上型（群呈室上型（QRSQRS不增宽变形，时限不增宽变形，时限0.12s0.12s）。）。常见的有常见的有AVNRTAVNRT、AVRTAVRT、ATAT。处理处理鉴别诊断：鉴别诊断：q一般无须对一般无须对AVNRT、AVRT、AT进行鉴别诊断。进行鉴别诊断。治疗：治疗：q刺激迷走神经。刺激迷走神经。q无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕 米、米、地尔硫卓）。地尔硫卓）。q也可选用普罗帕酮、也可选用普罗帕酮、受体阻滞剂、洋地黄。受体阻滞剂、洋地黄。处理处理q房室传导法逆向型房室传导法逆向型AVRT应避免使用刺激迷走神经方法应避免使用刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物和洋地黄、维拉帕米等药物.q药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。q当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。q心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。q经导管射频消融成功率高。经导管射频消融成功率高。心房扑动心房扑动l F F波波 规则大锯齿波规则大锯齿波 无等电位线无等电位线 l 250-350 bpm 250-350 bpm l 房室传导规律房室传导规律 2:12:1 -4:1 4:1 相对规则相对规则 心室律相对齐心室律相对齐 房扑的治疗房扑的治疗控制心室率：控制心室率：q适应证：血液动力学稳定或复律不成功适应证：血液动力学稳定或复律不成功q药物药物 洋地黄类、钙拮抗剂、洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）IcIc类或类或IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）（减慢心率，一部分转复为窦性心律）房扑的治疗房扑的治疗复律与维持：药物治疗复律与维持：药物治疗q部分在部分在2424小时可以自行转为窦性心律小时可以自行转为窦性心律qIcIc类或类或IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药IcIc类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高IIIIII类的类的ibutilideibutilide和胺碘酮和胺碘酮复律与维持：非药物治疗复律与维持：非药物治疗q电转律电转律q经食道心房调搏经食道心房调搏q射频消融射频消融心房颤动心房颤动l f f波不规则，大小不等波不规则，大小不等 l 350-600 bpm 350-600 bpm l 三个绝对不齐：三个绝对不齐：f f波节律波节律 f f波大小波大小 R-RR-R间隔间隔房颤的治疗房颤的治疗控制心室率：控制心室率：q血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤/房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，均均需需用药物控制心室率。用药物控制心室率。心功能正常者可用心功能正常者可用受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。心心功功能能受受损损（LVEFLVEF40%40%）时时可可考考虑虑洋洋地地黄黄、地地尔尔硫硫卓卓、胺胺碘酮。碘酮。q目目标标：静静息息时时为为606080 80 bpmbpm；中中等等程程度度活活动动时时为为9090115 115 bpmbpm。防治血栓栓塞：防治血栓栓塞：华法林，肝素。华法林，肝素。房颤的治疗房颤的治疗转复窦律：转复窦律：q电复律电复律效果最确实，成功率高，副作用小。效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反反复复发发作作的的阵阵发发性性房房颤颤和和持持续续性性房房颤颤较较少少在在急急诊诊或或ICUICU进进行行择期的电复律。择期的电复律。q药物转复药物转复心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：普普罗罗帕帕酮酮、胺胺碘碘酮酮、索他洛尔、伊步利特、普鲁卡因胺、氟卡胺。索他洛尔、伊步利特、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时选用静脉胺碘酮。心功能受损时选用静脉胺碘酮。胺碘酮胺碘酮在在ICUICU急性快速性房颤的应用急性快速性房颤的应用（病例讨论）（病例讨论）病例资料病例资料n n患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，41414141岁，商人。岁，商人。岁，商人。岁，商人。n n因因因因“咳嗽、发热、气促咳嗽、发热、气促咳嗽、发热、气促咳嗽、发热、气促3 3 3 3天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少1 1 1 1天天天天”于于于于2007200720072007年年年年2 2 2 2月月月月6 6 6 6日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，spospospospo2 2 2 2下降转下降转下降转下降转GICUGICUGICUGICU。n nPEPEPEPE：R 32bpmR 32bpmR 32bpmR 32bpm，BP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHg，嗜睡，身目无黄染。，嗜睡，身目无黄染。，嗜睡，身目无黄染。，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR 136 bpmHR 136 bpmHR 136 bpmHR 136 bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。浮肿。浮肿。浮肿。病例资料（续）病例资料（续）n n入室查血气入室查血气入室查血气入室查血气PH 7.29PH 7.29PH 7.29PH 7.29，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 3.6KPa 3.6KPa 3.6KPa 3.6KPa，POPOPOPO2 2 2 2 7.2 7.2 7.2 7.2 KPaKPaKPaKPa，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-14 mmol/L14 mmol/L14 mmol/L14 mmol/L。血。血。血。血Cr 502 mol/LCr 502 mol/LCr 502 mol/LCr 502 mol/L。n n诊断：诊断：诊断：诊断：ARDSARDSARDSARDS，重症，重症，重症，重症CAPCAPCAPCAP；急性肾功能衰竭；上消化；急性肾功能衰竭；上消化；急性肾功能衰竭；上消化；急性肾功能衰竭；上消化道出血。道出血。道出血。道出血。n n给予气管插管行机械通气，给予气管插管行机械通气，给予气管插管行机械通气，给予气管插管行机械通气，CRRTCRRTCRRTCRRT以及抗炎、制酸等以及抗炎、制酸等以及抗炎、制酸等以及抗炎、制酸等治疗。治疗。治疗。治疗。病例资料（续）病例资料（续）n n治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示监护屏显示监护屏显示监护屏显示spospospospo2 2 2 2下降至下降至下降至下降至81%81%81%81%，BP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHg。n nECGECGECGECG：快速房颤。：快速房颤。：快速房颤。：快速房颤。n n诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。n n给予西地兰给予西地兰给予西地兰给予西地兰0.4mg IV0.4mg IV0.4mg IV0.4mg IV，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及CRRTCRRTCRRTCRRT加加加加强脱水。强脱水。强脱水。强脱水。心电图心电图病例资料（续）病例资料（续）n n备电复律。先给予胺碘酮备电复律。先给予胺碘酮备电复律。先给予胺碘酮备电复律。先给予胺碘酮300 mg 300 mg 300 mg 300 mg 缓慢缓慢缓慢缓慢IVIVIVIV，转复，转复，转复，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。窦律，上述症状亦逐渐缓解。窦律，上述症状亦逐渐缓解。窦律，上述症状亦逐渐缓解。n n其后未再发房颤，其后未再发房颤，其后未再发房颤，其后未再发房颤，GICUGICUGICUGICU监护治疗监护治疗监护治疗监护治疗6 6 6 6天，转出专科天，转出专科天，转出专科天，转出专科病房治疗病房治疗病房治疗病房治疗25252525天后完全康复出院。天后完全康复出院。天后完全康复出院。天后完全康复出院。n n出院随访至今，无房颤发作。出院随访至今，无房颤发作。出院随访至今，无房颤发作。出院随访至今，无房颤发作。危重病人的房颤危重病人的房颤n n常见于常见于常见于常见于心胸外科手术心胸外科手术心胸外科手术心胸外科手术肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症创伤创伤创伤创伤颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒危重病人的房颤危重病人的房颤n n后果后果低血压低血压低血压低血压心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血组织灌注减少组织灌注减少组织灌注减少组织灌注减少急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件心房颤动心房颤动n n分类分类分类分类初发房颤初发房颤初发房颤初发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤n n急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间48h48h48h100bpm100bpm的一类心动过速。的一类心动过速。q也有定义为也有定义为QRSQRS波宽度波宽度120ms120ms，频率，频率120bpm120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。q主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。室上性心律失常通过房室旁路前传。宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断宽宽QRSQRS波心动过速：室速多还是室上速多？波心动过速：室速多还是室上速多？宽宽QRSQRS波心动过速室速占绝大多数！波心动过速室速占绝大多数！qAkhtarAkhtar 19881988年：年：150150例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速,心内电生理检查心内电生理检查证实证实：122122例例（81%81%）为室速为室速，2121例例（14%14%）为室上速合并差为室上速合并差传或束支阻滞传或束支阻滞,7,7例例（5%5%）为预激患者的逆向型房室折返性为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。心动过速。qBrugadaBrugada 19911991年年：554554例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速,心内电生理检查心内电生理检查证实证实：384384例例（70%70%）为室速为室速,190,190例例（3030%）为室上速伴差传为室上速伴差传或束支阻滞或束支阻滞。宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断q重视病史和体检重视病史和体检 病史：基础心脏病？病史：基础心脏病？体查：体查：S S1 1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？大炮音、颈静脉炮大炮音、颈静脉炮a a波？波？q寻找室速的特征性心电图表现寻找室速的特征性心电图表现 房室分离：房室分离：70%70%可见可见 心室夺获和室性融合波：心室夺获和室性融合波：5%5%可见可见宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断单形性室速单形性室速l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率 100100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽波）与宽 大畸形的室性大畸形的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。尖端扭转型室速尖端扭转型室速l QT QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊 类型类型 l 发作时室性发作时室性QRSQRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔 3 31010 个心搏转至相反个心搏转至相反 方向，似乎在环绕等电位线扭转方向，似乎在环绕等电位线扭转 l QRSQRS波群频率波群频率160160280bpm280bpm l 易在长易在长-短周期序列以后发作短周期序列以后发作 l QTQT间期常延长，并伴间期常延长，并伴U U波高大波高大 心室扑动心室扑动l P P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm250bpm左右，已不能区分左右，已不能区分QRSQRS波群和波群和ST-TST-T波段波段 l 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤 心室扑颤心室扑颤l P-QRS-TP-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波则的小振幅波,频率约频率约250250500bpm500bpm左右左右 l 持续时间较短，如无及时有效抢救和持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃，或病情极为危笃，心电活动常于数分钟后迅速消失心电活动常于数分钟后迅速消失 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：q应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂q利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好q推荐首选静脉应用胺碘酮推荐首选静脉应用胺碘酮q心功能受损的病人首先考虑胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮q可以使用电复律可以使用电复律室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长q伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂静脉注射镁剂临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：q不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗(多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰)缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）q第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Advanced cardiovascular Life SupportSupport，ACLSACLS）A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。C C C C（circulationcirculationcirculationcirculation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续）建立静脉通道，输注液体和药物，继续）建立静脉通道，输注液体和药物，继续）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPRCPRCPRCPR，用抗心律失常药。用抗心律失常药。用抗心律失常药。用抗心律失常药。D（differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物之后，及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长虑用利多卡因。长QTQT间期的间期的TDPTDP则考虑用硫酸镁。则考虑用硫酸镁。q胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。除颤的反应。内容提要内容提要q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 胺碘酮胺碘酮q胺碘酮具有下列抗心律失常作用胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类类)钠通道阻滞钠通道阻滞(I(I类类)-肾上腺能和肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞肾上腺能受体阻滞(II(II类类)钙通道阻滞钙通道阻滞(IV(IV类类)胺碘酮胺碘酮（2005 CPR）在下列情况推荐使用胺碘酮治疗心动过速：在下列情况推荐使用胺碘酮治疗心动过速：在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、迷走神经按在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、迷走神经按摩、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄摩、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）用于治疗用于治疗QTQT间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室速及起源不明的宽速及起源不明的宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率（快速心室率（bb）胺碘酮胺碘酮（2005 CPR）q室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速 可应用于对电击、可应用于对电击、CPRCPR，血管升压素无反应的室，血管升压素无反应的室颤和无脉搏室速颤和无脉搏室速(IIb)(IIb)。临床研究证明胺碘酮可提高。临床研究证明胺碘酮可提高存活率，提高室颤和血流动力学不稳定病人的除颤反存活率，提高室颤和血流动力学不稳定病人的除颤反应。胺碘酮可导致血管扩张和低血压，预先应用血管应。胺碘酮可导致血管扩张和低血压，预先应用血管收缩剂可预防。收缩剂可预防。q首次剂量首次剂量300mg300mg静脉静脉/骨内注射，可追加骨内注射，可追加150mg/150mg/次。次。胺碘酮胺碘酮（2005 CPR）宽宽QRSQRS波心动过速、房颤波心动过速、房颤/房扑房扑(稳定型稳定型)q首先静注首先静注150mg150mg，超过，超过1010分钟分钟 (15mg/min)(15mg/min)，继之静点，继之静点1mg/min 61mg/min 6小时，然后小时，然后1818小时维持量小时维持量0.5mg/min0.5mg/minq如心律失常仍无纠正，每如心律失常仍无纠正，每1010分钟后再静脉注射分钟后再静脉注射150mg150mg，但最大蓄积量，但最大蓄积量2.2g/242.2g/24小时小时q一项研究发现胺碘酮以相对高的剂量一项研究发现胺碘酮以相对高的剂量125mg/h/24125mg/h/24小时小时静点有效纠正房颤静点有效纠正房颤(总量总量3g)3g)利多卡因利多卡因q传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单q近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道q在在2005 CPR2005 CPR，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降地位有所下降利多卡因利多卡因（CPR 2005）利多卡因是治疗异位室性心律、室速、室颤的药物之一。研究表利多卡因是治疗异位室性心律、室速、室颤的药物之一。研究表明利多卡因终止室速不如其他许多药物。下列情况可以考虑使用明利多卡因终止室速不如其他许多药物。下列情况可以考虑使用利多卡因，但不考虑作为首选：利多卡因，但不考虑作为首选：心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性室速心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性室速 用于基础用于基础QTQT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性室速形性室速 心室功能处于代偿期，可以使用利多卡因心室功能处于代偿期，可以使用利多卡因 心室功能失代偿，应选用胺碘酮，如果治疗失败，可进行心室功能失代偿，应选用胺碘酮，如果治疗失败，可进行电转复电转复 基础基础QTQT间期延长的提示为尖端扭转性室速的多形性室速间期延长的提示为尖端扭转性室速的多形性室速利多卡因利多卡因（CPR 2005）利多卡因的用法利多卡因的用法q初始剂量初始剂量0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg，最大为，最大为1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg。每。每5 510min10min重复重复0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg，直至总量达到，直至总量达到3mg/kg3mg/kg。q维持剂量为维持剂量为1 14mg/kg4mg/kg。q毒副反应包括言语不清、癫痫发作、神智改变、肌颤和心毒副反应包括言语不清、癫痫发作、神智改变、肌颤和心动过缓。动过缓。q2424小时后应减量，以减少毒副作用。小时后应减量，以减少毒副作用。q心功能不好，心功能不好，7070岁以上老年人，肝功能异常者应减量岁以上老年人，肝功能异常者应减量.镁剂镁剂（CPR 2005）q镁剂推荐用于治疗伴有或不伴有心跳骤停的尖端扭转性镁剂推荐用于治疗伴有或不伴有心跳骤停的尖端扭转性室速。室速。q对非扭转性无脉性心跳骤停无效。对非扭转性无脉性心跳骤停无效。q低水平证据表明镁剂对房颤伴快速心室率的患者控制心低水平证据表明镁剂对房颤伴快速心室率的患者控制心室率有效。室率有效。q伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予1 12g2g硫酸镁，用硫酸镁，用10ml D5W10ml D5W液稀释后液稀释后5-205-20 min IV/IO min IV/IO（IIaIIa）。）。q不伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予不伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予1 12g2g硫酸镁，硫酸镁，用用50-100ml D5W50-100ml D5W液稀释后液稀释后5-605-60 min IVmin IV。索他洛尔索他洛尔（CPR 2005）q索他洛尔不是一线抗心律失常药。索他洛尔不是一线抗心律失常药。q一项研究显示，索他洛尔中止急性持续性室速的效果显著一项研究显示，索他洛尔中止急性持续性室速的效果显著优于利多卡因。优于利多卡因。q可用于以下情况：可用于以下情况：单形性室速单形性室速在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心律，前提是心在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心律，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间室功能处于代偿期，心律失常持续时间4848小时。但此时小时。但此时应先选择电复律。应先选择电复律。q静脉剂量为静脉剂量为1 11.5mg/kg1.5mg/kg，维持剂量为，维持剂量为10mg/min10mg/min。q副作用：心动过缓、低血压、副作用：心动过缓、低血压、心律失常。心律失常。胺碘酮在胺碘酮在恶性心律失常恶性心律失常的应用的应用（病例讨论）（病例讨论）病例资料病例资料n n患者朱某某，女性，患者朱某某，女性，患者朱某某，女性，患者朱某某，女性，49494949岁，家庭主妇。岁，家庭主妇。岁，家庭主妇。岁，家庭主妇。n n清晨清晨清晨清晨6 6 6 6时许起床后突发心悸，即呼时许起床后突发心悸，即呼时许起床后突发心悸，即呼时许起床后突发心悸，即呼“120120120120”，15 15 15 15 分钟后由我院救护车接回急诊抢救室。昨晚曾排分钟后由我院救护车接回急诊抢救室。昨晚曾排分钟后由我院救护车接回急诊抢救室。昨晚曾排分钟后由我院救护车接回急诊抢救室。昨晚曾排稀水便稀水便稀水便稀水便 4 4 4 4 次。次。次。次。n nPEPEPEPE：BPBPBPBP 95/65 mmHg95/65 mmHg95/65 mmHg95/65 mmHg，神清疲倦。双肺呼吸音清，神清疲倦。双肺呼吸音清，神清疲倦。双肺呼吸音清，神清疲倦。双肺呼吸音清，HRHRHRHR 130130130130 bpmbpmbpmbpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。肝脾未及，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。肝脾未及，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。肝脾未及，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。病例资料（续）病例资料（续）n n追问病史诉近两年上三楼有心悸、气促，曾因追问病史诉近两年上三楼有心悸、气促，曾因追问病史诉近两年上三楼有心悸、气促，曾因追问病史诉近两年上三楼有心悸、气促，曾因“支炎支炎支炎支炎”行胸片检查谓心影稍大，但未进一步检查。行胸片检查谓心影稍大，但未进一步检查。行胸片检查谓心影稍大，但未进一步检查。行胸片检查谓心影稍大，但未进一步检查。n n进一步体查发现心界扩大，心尖在第六肋间、左进一步体查发现心界扩大，心尖在第六肋间、左进一步体查发现心界扩大，心尖在第六肋间、左进一步体查发现心界扩大，心尖在第六肋间、左锁骨中线外侧锁骨中线外侧锁骨中线外侧锁骨中线外侧1.5 cm 1.5 cm 1.5 cm 1.5 cm 处，心尖区闻及处，心尖区闻及处，心尖区闻及处，心尖区闻及 3/6 SM3/6 SM3/6 SM3/6 SM。心电图心电图宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断病例资料（续）病例资料（续）n n胺碘酮给予首剂静脉用药胺碘酮给予首剂静脉用药胺碘酮给予首剂静脉用药胺碘酮给予首剂静脉用药150150150150 mgmgmgmg，用，用，用，用5%5%5%5%葡萄糖稀葡萄糖稀葡萄糖稀葡萄糖稀释，于释，于释，于释，于10101010 minminminmin注入，注入，注入，注入，15151515 minminminmin后未见转，再次追加后未见转，再次追加后未见转，再次追加后未见转，再次追加150150150150 mgmgmgmg无效；继续以无效；继续以无效；继续以无效；继续以1 1 1 1 mg/minmg/minmg/minmg/min的速度给药。的速度给药。的速度给药。的速度给药。n n期间室速曾短暂终止一次，期间室速曾短暂终止一次，期间室速曾短暂终止一次，期间室速曾短暂终止一次，1 1 1 1 h h h h后血后血后血后血K K K K +回复回复回复回复3.03 3.03 3.03 3.03 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，血气，血气，血气，血气PH 7.33PH 7.33PH 7.33PH 7.33。n nPE:BPPE:BPPE:BPPE:BP 95/6095/6095/6095/60 mmHgmmHgmmHgmmHg，其它情况大致同前。，其它情况大致同前。，其它情况大致同前。，其它情况大致同前。病例资料（续）病例资料（续）n n继续以继续以继续以继续以1 1 1 1 mg/minmg/minmg/minmg/min的速度给予胺碘酮，同时积极补的速度给予胺碘酮，同时积极补的速度给予胺碘酮，同时积极补的速度给予胺碘酮，同时积极补钾、纠酸、抗炎。钾、纠酸、抗炎。钾、纠酸、抗炎。钾、纠酸、抗炎。n n约约约约1 1 1 1 h h h h后心电监护显示心率降至后心电监护显示心率降至后心电监护显示心率降至后心电监护显示心率降至90909090 bpmbpmbpmbpm，血压监测，血压监测，血压监测，血压监测 98/6698/6698/6698/66 mmHgmmHgmmHgmmHg，复查床边心电图显示窦性心律，患，复查床边心电图显示窦性心律，患，复查床边心电图显示窦性心律，患，复查床边心电图显示窦性心律，患者自觉心悸缓解，继续静脉给予胺碘酮，同时开者自觉心悸缓解，继续静脉给予胺碘酮，同时开者自觉心悸缓解，继续静脉给予胺碘酮，同时开者自觉心悸缓解，继续静脉给予胺碘酮，同时开始口服给药。始口服给药。始口服给药。始口服给药。病例资料（续）病例资料（续）n n半小时后患者出现腹部绞痛，排稀水便后再发半小时后患者出现腹部绞痛，排稀水便后再发半小时后患者出现腹部绞痛，排稀水便后再发半小时后患者出现腹部绞痛，排稀水便后再发 心悸，伴气促、咳嗽，但无粉红色泡沫痰。心悸，伴气促、咳嗽，但无粉红色泡沫痰。心悸，伴气促、咳嗽，但无粉红色泡沫痰。心悸，伴气促、咳嗽，但无粉红色泡沫痰。n nPEPEPEPE：BPBPBPBP 85/5585/5585/5585/55 mmHgmmHgmmHgmmHg，神清倦怠，四肢湿冷。双肺，神清倦怠，四肢湿冷。双肺，神清倦怠，四肢湿冷。双肺，神清倦怠，四肢湿冷。双肺底少许细湿罗音，底少许细湿罗音，底少许细湿罗音，底少许细湿罗音，HRHRHRHR 130130130130 bpmbpmbpmbpm，律齐，闻第三心，律齐，闻第三心，律齐，闻第三心，律齐，闻第三心音奔马律。音奔马律。音奔马律。音奔马律。n n心电监护提示室速再发。心电监护提示室速再发。心电监护提示室速再发。心电监护提示室速再发。病例资料（续）病例资料（续）n n患者为单形性室速，病情不稳定但有脉搏，遂采患者为单形性室速，病情不稳定但有脉搏，遂采患者为单形性室速，病情不稳定但有脉搏，遂采患者为单形性室速，病情不稳定但有脉搏，遂采用同步电复律，静注咪唑安定用同步电复律，静注咪唑安定用同步电复律，静注咪唑安定用同步电复律，静注咪唑安定2 mg2 mg2 mg2 mg后，单相波放后，单相波放后，单相波放后，单相波放电能量电能量电能量电能量100 J100 J100 J100 J，一次成功，恢复窦性心律，血压，一次成功，恢复窦性心律，血压，一次成功，恢复窦性心律，血压，一次成功，恢复窦性心律，血压回升至回升至回升至回升至90/60 mmHg90/60 mmHg90/60 mmHg90/60 mmHg。病例资料（续）病例资料（续）n n收入危重病监护中心，收入危重病监护中心，收入危重病监护中心，收入危重病监护中心，6h6h6h6h后胺碘酮速度调整为后胺碘酮速度调整为后胺碘酮速度调整为后胺碘酮速度调整为0.50.50.50.5 mg/minmg/minmg/minmg/min，继续口服给药。，继续口服给药。，继续口服给药。，继续口服给药。n n次日转心内科继续治疗，转出诊断：扩张型心肌次日转心内科继续治疗，转出诊断：扩张型心肌次日转心内科继续治疗，转出诊断：扩张型心肌次日转心内科继续治疗，转出诊断：扩张型心肌病，慢性心功能不全，心功能病，慢性心功能不全，心功能病，慢性心功能不全，心功能病，慢性心功能不全，心功能 级，单形性室级，单形性室级，单形性室级，单形性室性心动过速；急性肠炎。性心动过速；急性肠炎。性心动过速；急性肠炎。性心动过速；急性肠炎。n n拒绝拒绝拒绝拒绝ICDICDICDICD，5 5 5 5天后出院，门诊随访，无室速发作。天后出院，门诊随访，无室速发作。天后出院，门诊随访，无室速发作。天后出院，门诊随访，无室速发作。治疗目标治疗目标qq两个目标：两个目标：终