慢性肾衰患者的营.pptx

肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院慢性肾衰患者的营养问题慢性肾衰患者的营养问题肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院肾脏是人体重要器官是人体重要器官,在在调节水、水、电解解质及酸碱及酸碱平衡以及物平衡以及物质代代谢中起着十分重要的作用。慢中起着十分重要的作用。慢性性肾衰竭（衰竭（CRF）患者常出）患者常出现代代谢和和营养状养状态改改变，可加重，可加重肾脏损害，甚至增加患者的死亡害，甚至增加患者的死亡危危险。临床上，床上，对CRF患者患者进行合理的代行合理的代谢和和营养支持，可以养支持，可以维持机体持机体营养物养物质需要，需要，补充充蛋白蛋白质储备，纠正机体存在的正机体存在的营养不良状况。养不良状况。还可以可以预防及治防及治疗电解解质紊乱及代紊乱及代谢产物堆物堆积，减减轻肾脏负担，确保担，确保现有的生理功能有的生理功能,减减缓肾功功能不全的能不全的发展，改善患者的生活展，改善患者的生活质量降低死亡量降低死亡率。率。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院一、慢性一、慢性肾衰衰对营养状况的影响养状况的影响能量和蛋白能量和蛋白质摄入不足入不足代代谢性酸中毒性酸中毒透析透析过程程炎症反炎症反应内分泌改内分泌改变瘦素瘦素二、二、营养养评估估三、慢性三、慢性肾衰的衰的营养支持养支持肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院一、慢性肾衰对营养状况的影一、慢性肾衰对营养状况的影响响CRF患者普遍存在着患者普遍存在着营养不良。不同的研究表养不良。不同的研究表明，明，16%70%的的CRF患者存在患者存在营养不良，其养不良，其中中6%8%为严重重营养不良，而在持养不良，而在持续血透患血透患者中有者中有40%存在不同程度存在不同程度营养不良，其中养不良，其中严重重营养不良者比例高达养不良者比例高达10%。临床上，床上，营养不良养不良的症状包括，体重减的症状包括，体重减轻，人体，人体组成成分改成成分改变，能量能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和其他内蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白蛋白浓度降低，活度降低，活动能力和生活能力和生活质量下降，病死率和死亡率增加。量下降，病死率和死亡率增加。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院引起引起CRF患者患者营养不良的原因非常复养不良的原因非常复杂，目前目前认为除了能量蛋白除了能量蛋白质摄入不足、尿入不足、尿毒症毒素蓄毒症毒素蓄积、透析、透析过程的影响及程的影响及肾脏正常代正常代谢功能的功能的丧失以外，失以外，还包括代包括代谢性酸中毒、炎症反性酸中毒、炎症反应、内分泌改、内分泌改变、瘦、瘦素水平升高等因素。素水平升高等因素。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（一）、能量和蛋白质摄入不足（一）、能量和蛋白质摄入不足能量和蛋白能量和蛋白质摄入不足是入不足是导致致CRF患者患者营养不养不良的最重要原因，大多数良的最重要原因，大多数CRF患者都存在不同患者都存在不同程度的食欲减退、消化功能障碍，程度的食欲减退、消化功能障碍，这与尿毒症与尿毒症毒素在体内大量蓄毒素在体内大量蓄积、代、代谢紊乱有关。此外，紊乱有关。此外，厌食、抑郁症、透析食、抑郁症、透析过程、程、经济社会因素、社会因素、药物等均可物等均可导致致进食减少。很多医食减少。很多医师认为，低蛋，低蛋白白质饮食可以减食可以减轻尿毒症毒素引起的症状和体尿毒症毒素引起的症状和体征且能延征且能延缓肾功能衰竭的功能衰竭的进度。在度。在临床上，低床上，低蛋白蛋白饮食因此成食因此成为非透析非透析肾衰患者常衰患者常规治治疗的的一部分，而一部分，而长时间的低蛋白的低蛋白饮食极易食极易导致致营养养不良。不良。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院(二二)、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒慢性慢性肾衰衰时，肾脏对酸碱平衡的酸碱平衡的调节发生障碍，容易生障碍，容易导致人体酸碱平衡失致人体酸碱平衡失调，特特别是造成代是造成代谢性酸中毒。代性酸中毒。代谢性酸中性酸中毒可以毒可以导致不可逆的必需氨基酸和支致不可逆的必需氨基酸和支链氨基酸降解，加速肌蛋白分解。氨基酸降解，加速肌蛋白分解。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（三）、透析过程（三）、透析过程透析透析过程中，大量程中，大量营养成分包括氨基酸、蛋白养成分包括氨基酸、蛋白质、葡萄糖和水溶性、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中生素从透析液中丢失，失，丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持和透析液的流速、透析持续时间及患者是否禁及患者是否禁食等因素。另一方面，血透食等因素。另一方面，血透过程可以使循程可以使循环氨氨基酸水平下降，使基酸水平下降，使总蛋白和肌蛋白水解加速，蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉肌肉释放氨基酸增加，从而使放氨基酸增加，从而使总蛋白和肌肉蛋蛋白和肌肉蛋白白丢失增加，失增加，导致机体致机体处于分解状于分解状态。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院大大约每次血液透析可每次血液透析可丢失失6-12g氨基酸和氨基酸和2-3g多多肽。腹膜透析患者每天。腹膜透析患者每天丢失失8-9g蛋蛋白、白、2-4g氨基酸。氨基酸。发生腹膜炎生腹膜炎时，每天，每天丢失蛋白可达失蛋白可达15g。维持性血液透析慢性失持性血液透析慢性失血，也会造成蛋白血，也会造成蛋白质丢失，每失，每100ml失血失血相当于相当于丢失蛋白失蛋白质16g。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（四）、炎症反应（四）、炎症反应尿毒症患者尿毒症患者处于一种全身性炎症反于一种全身性炎症反应状状态，炎症介，炎症介质可以可以导致致厌食、食、组织降解、降解、肌肉消耗从而引起肌肉消耗从而引起营养不良。高炎症介养不良。高炎症介质可以刺激蛋白分解加速可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗，致肌肉消耗，减少蛋白合成和抑制食欲。炎症可以引减少蛋白合成和抑制食欲。炎症可以引起肌肉和脂肪起肌肉和脂肪组织的的丢失，改失，改变血清蛋血清蛋白白组成，所引起的反成，所引起的反应与蛋白与蛋白质能量能量缺乏性缺乏性营养不良相似。养不良相似。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院在透析患者中，炎症反在透析患者中，炎症反应、营养不良和养不良和心血管疾病之心血管疾病之间存在着明存在着明显的相互作用的相互作用关系。关系。最近有学者提出在透析患者存在最近有学者提出在透析患者存在营养不良养不良炎症炎症心血管疾病心血管疾病综合征合征（MIA综合征）。高炎症介合征）。高炎症介质是是联系三者系三者之之间的的桥梁，炎症反梁，炎症反应和和营养不良养不良紧密密连接，两者促使接，两者促使动脉硬化性心血管的脉硬化性心血管的发病率和死亡率增加。病率和死亡率增加。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（五）、内分泌改变（五）、内分泌改变CRF时机体机体对胰胰岛素、生素、生长激素激素(GH)和胰和胰岛素素样生生长因子因子1（IGF-1）存在抵抗，从而影响）存在抵抗，从而影响机体蛋白机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁腺激素水平升高腺激素水平升高发生在生在5%25%的的CRF透析透析患者中，患者中，这促促进了氨基酸从骨骼肌中了氨基酸从骨骼肌中释放。此放。此外，高促甲状旁腺激素外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。可影响患者食欲。CRF持持续血透患者血中瘦素的血透患者血中瘦素的浓度升高，度升高，该激激素被素被认为与蛋白与蛋白质摄入下降、肌肉入下降、肌肉组织丢失、失、体重下降及能量消耗增加密切相关。体重下降及能量消耗增加密切相关。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（六）、瘦素（六）、瘦素CRF患者血瘦素水平明患者血瘦素水平明显升高，可能机制升高，可能机制为:肾功能衰竭功能衰竭时瘦素的清除减少；炎症、瘦素的清除减少；炎症、细胞因子胞因子等使得等使得ob基因表达增加基因表达增加,引起血瘦素水平升高。引起血瘦素水平升高。血瘦素水平与血瘦素水平与营养不良明养不良明显相关，具体机制尚相关，具体机制尚不明确不明确,可能的解可能的解释有以下两种。一是高瘦素血有以下两种。一是高瘦素血症症时瘦素以瘦素以扩散形式透散形式透过血血脑屏障，加屏障，加强了了对饮食中枢的抑制作用，造成食欲减退，食物食中枢的抑制作用，造成食欲减退，食物摄入减少，体重降低。另一种是高瘦素水平增加入减少，体重降低。另一种是高瘦素水平增加交感神交感神经系系统活性活性,使机体能量消耗增加。使机体能量消耗增加。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院二、营养评估二、营养评估所所谓营养养评估是指通估是指通过临床医床医疗记录和和实验室室检查指指标，以，以评价患者的价患者的营养状养状态，包括蛋白，包括蛋白质热量量摄入情况入情况记录、内、内脏蛋白蛋白贮存、肌肉体存、肌肉体积、其他身体、其他身体组成成的的测定定值，以及反映蛋白，以及反映蛋白质营养状养状态的的功能状功能状态等。等。评价的方法很多，如人体价的方法很多，如人体测量法、各种生化指量法、各种生化指标、主、主观综合性合性评估法等。估法等。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院1、人体、人体测量法量法指指标包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度、包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度、上臂肌上臂肌围，以及身体脂肪百分比、，以及身体脂肪百分比、标准体重百准体重百分比和体重指数。但此指分比和体重指数。但此指标受体内容量状受体内容量状态影影响响较大，可掩盖肌肉、脂肪的大，可掩盖肌肉、脂肪的丢失。失。2、生化指、生化指标血白蛋白血白蛋白应用最用最为广泛，其它如前白蛋白、血广泛，其它如前白蛋白、血肌肌酐、胆固醇、胆固醇、转铁蛋白、免疫球蛋白等。但蛋白、免疫球蛋白等。但生化指生化指标都受都受营养因素以外的因素影响。养因素以外的因素影响。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院3、主、主观综合性合性营养养评估法（估法（SGA）：属）：属NKF-K/DOQI指指南推荐使用的南推荐使用的维持性血透患者的持性血透患者的营养养评估。估。慢性肾衰常用营养监测指标及临床意义（慢性肾衰常用营养监测指标及临床意义（NKF-K/DOQINKF-K/DOQI指南）指南）指标指标正常参考值正常参考值意义意义白蛋白白蛋白35-55g/L35-55g/L目标值目标值40 g/L40 g/L前白蛋白前白蛋白0.28-0.36 g/L0.28-0.36 g/L0.3 g/L0.3 g/L应进行应进行PEMPEM评估评估转铁蛋白转铁蛋白2.6-4.3 g/L2.6-4.3 g/L对个体营养状况评价价值对个体营养状况评价价值不大不大肌酐肌酐-透前或平稳的肌酐透前或平稳的肌酐884umol/L884umol/L者应进行者应进行PEMPEM评估评估总胆固醇总胆固醇2.8-5.7mmol/L2.8-5.7mmol/L3.9-4.7 mmol/L3.9-4.7 mmol/L或处于或处于下降趋势者应检查是下降趋势者应检查是否存在营养不良否存在营养不良肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院主观综合性营养评估标准主观综合性营养评估标准指标指标评价标准评价标准A AB BC C体重变化体重变化6 6个月个月5 5或或5 5-10-10，但正在改善，但正在改善持续减少持续减少5 5-10-10或由或由1010降降至至5 5-10-10持续减少，持续减少，10102 2周内周内无变化，正常体重或恢复到无变化，正常体重或恢复到5 5以内以内稳定，但低于理想或正常体重稳定，但低于理想或正常体重部分恢复，但不完全部分恢复，但不完全减少或降低减少或降低进食进食进食变化进食变化好，无变化好，无变化轻度，短期变化轻度，短期变化正常下限，但在减少正常下限，但在减少差，但在增加差，但在增加差，无变化差，无变化差，并在减少差，并在减少差，无变化差，无变化变化时间变化时间2 2周，变化少或无变化周，变化少或无变化22周，轻中度，低于理想摄入周，轻中度，低于理想摄入量量2 2周，不能进食，饥饿周，不能进食，饥饿胃肠道症状胃肠道症状少有，间歇少有，间歇部分症状，部分症状，2 2周周严重、持续的症状，但在改善严重、持续的症状，但在改善部分或全部症状频繁或每部分或全部症状频繁或每天，天，2 2周周功能异常功能异常无受损，体力及精力无改变，无受损，体力及精力无改变，轻或中度下降，但在轻或中度下降，但在改善改善体力及精力中度下降，但在改善，体力及精力中度下降，但在改善，日常活动部分减少日常活动部分减少严重下降，但在改善严重下降，但在改善体力及精力严重下降，卧体力及精力严重下降，卧床床体检体检皮下脂肪皮下脂肪大部分大部分或所有部位无减少或所有部位无减少大部分或所有部位轻、中度减少大部分或所有部位轻、中度减少或部分部位中、重度减少或部分部位中、重度减少大部分或所有部位，中、大部分或所有部位，中、重度减少重度减少肌肉消耗肌肉消耗大部分肌肉轻度改变或无变大部分肌肉轻度改变或无变化化大部分肌肉轻中度改变，一些肌大部分肌肉轻中度改变，一些肌肉中、重度改变肉中、重度改变大部分肌肉重度改变大部分肌肉重度改变水肿水肿正常或轻微正常或轻微轻度至重度轻度至重度重度重度腹水腹水正常或轻微正常或轻微轻度至重度轻度至重度重度重度肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院4、氮表、氮表现率蛋白相当量（率蛋白相当量（PNA）nPNA(标准化氮表准化氮表现率蛋白相当量率蛋白相当量g/24h)5、生物、生物电阻抗分析阻抗分析6、双能、双能X线吸收吸收测定法定法目前推荐的目前推荐的监测方案方案见下表下表肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性血透患者的营养监测指标指南推荐用于维持性血透患者的营养监测指标分 类测 量测量的最小频率常规检测指标透析前或稳定的血白蛋白每月1次日常的透析后体重（HD）或通常的排空腹透液后的体重（PD）每月1次标准体重每4个月1次SGA每6个月1次饮食记录每6个月1次nPNA每3-4个月1次进一步检测指标透析前或稳定的血前白蛋白皮褶厚度臂中部肌群直径、周径和面积双能X线吸收仪测量法必要时必要时必要时必要时临床有用的指标（若低则提示要更详尽的蛋白质能量营养状态评估）透析前或稳定的肌酐尿素氮胆固醇肌酐指数必要时必要时必要时必要时注：肌酐指数。即肌酐合成速率，计算公式（mg/24h）=透析液（或超滤液）肌酐（mg/24h）+尿肌酐（mg/24h）+体内肌酐池（mg/24h）+内源性肌酐降解（mg/24h）。肌酐指数可用于评估饮食中骨骼肌蛋白质摄入和体内肌肉体积，在病情稳定的患者肌酐的产生与骨骼肌体积成正比，可准确的估计患者的净体重。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院三、三、慢性肾衰患者的营养支持患者的营养支持一般一般说来，来，临床上可将需要床上可将需要进行行营养支养支持的持的CRF患者分患者分为三三类。第一。第一类为CRF出出现急性并急性并发症症诱发急性急性肾衰者。此衰者。此类患者患者营养支持的目的主要是养支持的目的主要是满足因高分足因高分解代解代谢造成的造成的营养需求量增加，同养需求量增加，同时调整透析液以整透析液以预防及治防及治疗电解解质紊乱、酸紊乱、酸性性产物及代物及代谢产物的堆物的堆积。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院第二第二类为未接受透析治未接受透析治疗的的CRF患者患者,营养支持的目的是减少代养支持的目的是减少代谢废物潴留引起物潴留引起的尿毒症毒性反的尿毒症毒性反应，减，减缓肾功能不全的功能不全的进展，延展，延迟需接受透析治需接受透析治疗的的时间。第。第三三类为接受持接受持续血透或腹膜透析治血透或腹膜透析治疗的的CRF患者，患者，营养支持的目的主要是养支持的目的主要是补充充及及维持体内蛋白持体内蛋白质的的储备。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院非透析患者的营养支持非透析患者的营养支持CRF患者透析治患者透析治疗之前已之前已经存在存在较高的高的营养不良率，养不良率，营养不良是患者其后并养不良是患者其后并发症症发生率和死亡率增加的危生率和死亡率增加的危险因素。在因素。在此此阶段，合理的段，合理的营养支持不养支持不仅可以可以维持持和改善机体的和改善机体的营养状况，养状况，还可延可延缓肾功功能不全的能不全的恶化，阻止或减少尿毒症毒素化，阻止或减少尿毒症毒素的聚的聚积。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院目前，目前，对透析前患者透析前患者的营养治疗主要方法包括主要方法包括三种。第一种是高生物价三种。第一种是高生物价值的低蛋白膳食的低蛋白膳食疗法。法。低蛋白低蛋白饮食可减少含氮代食可减少含氮代谢物和无机离子的物和无机离子的产生，从而减少尿毒症的生，从而减少尿毒症的临床症状及代床症状及代谢紊乱紊乱发生的危生的危险。此外，低蛋白可以减少高磷血症、。此外，低蛋白可以减少高磷血症、代代谢性酸中毒、高性酸中毒、高钾血症和其他血症和其他电解解质紊乱的紊乱的影响。目前普遍采用的低蛋白影响。目前普遍采用的低蛋白饮食方案食方案为蛋白蛋白质0.6gkg-1d-1，热量不少于量不少于35kcalkg-1d-1。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院目前目前认为，在，在补充足充足够热量的情况下，量的情况下，低蛋白低蛋白饮食治食治疗不会引不会引发营养不良，可养不良，可以保持患者的以保持患者的营养状养状态，并能不同程度，并能不同程度地地纠正尿毒症正尿毒症综合征，延合征，延缓肾衰的进展，展，使患者开始透析的使患者开始透析的时间得以延得以延迟，进入入替代治替代治疗后的后的预后也不受影响。因此各后也不受影响。因此各种低蛋白种低蛋白质饮食完全可以安全地用于食完全可以安全地用于CRF患者透析前的治患者透析前的治疗，并不需担心，并不需担心对以后透析或移植治以后透析或移植治疗带来不利的影响。来不利的影响。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院第二种是低蛋白膳食加用必需氨基酸第二种是低蛋白膳食加用必需氨基酸（EAA）。在低蛋白）。在低蛋白质膳食及充足的能膳食及充足的能量供量供应基基础上加用上加用EAA制制剂，EAA制制剂的用量相当于正常人需要量的的用量相当于正常人需要量的13倍。倍。此此疗法的适用法的适用对象包括：象包括：慢性肾衰透析透析前患者、前患者、规则透析患者、透析患者、围手手术期尿毒期尿毒症患者。此症患者。此疗法可法可纠正正慢性肾衰状状态下下EAA与与NEAA比例失衡。比例失衡。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院提供提供EAA制制剂一方面一方面满足机体足机体对EAA的需求，的需求，另一方面机体可将尿素上的氮另一方面机体可将尿素上的氮转至不同的碳至不同的碳链上，使尿素氮得以再利用来合成上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA,尿毒症尿毒症患者利用尿素氮合成患者利用尿素氮合成NEAA的能力的能力较正常人增正常人增强。这样氮代氮代谢产物生成减少，有害物物生成减少，有害物质变成成营养物养物质，既改善氮平衡，又减少了，既改善氮平衡，又减少了肾小球小球滤过负担。另外，担。另外，肾衰患者衰患者输入入EAA及供及供给充足充足热量后，血尿素氮、血量后，血尿素氮、血钾和血磷和血磷浓度降低，达度降低，达到减到减轻肾损害并改善患者害并改善患者营养状况的最养状况的最终目的。目的。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院第三种是第三种是-酮酸酸疗法。由于法。由于-酮酸可酸可转变成相成相应的左旋氨基酸，可在不增加氮的左旋氨基酸，可在不增加氮负荷的前提下使体内荷的前提下使体内EAA和和NEAA得到得到补充，充，为组织蛋白蛋白质合成提供原料。合成提供原料。-酮酸治酸治疗主要通主要通过改善蛋白改善蛋白质代代谢、减少、减少氮代氮代谢产物，来减少残余物，来减少残余肾单位位过度度滤过的情况，有降低血磷、甲状旁腺水平的情况，有降低血磷、甲状旁腺水平等作用，达到等作用，达到缓解症状、延解症状、延缓病程病程进度、度、保保护和改善和改善肾功能的目的。功能的目的。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院接受接受酮酸酸疗法的患者均法的患者均应接受低蛋白接受低蛋白（0.50.7gkg-1d-1）、高能量（）、高能量（3545kcalkg-1d-1）的膳食。）的膳食。-酮酸酸疗法法也可以与透析治也可以与透析治疗相相结合，在血透的同合，在血透的同时给予予酮酸制酸制剂可改善血透患者的可改善血透患者的营养状养状态，个，个别情况下甚至可减少透析次情况下甚至可减少透析次数。数。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院透析患者的营养支持透析患者的营养支持透析患者的透析患者的营养支持养支持应根据透析的种根据透析的种类、次数、次数、时间长短和患者病情及自身条件短和患者病情及自身条件等因素制定具体方案。等因素制定具体方案。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院原则原则在透析治在透析治疗早期或治早期或治疗开始前，就开始前，就应制制定个体化定个体化营养治养治疗的的计划，并根据患者划，并根据患者可可负担的医担的医疗条件和其社会背景随条件和其社会背景随时调整。如果患者已存在整。如果患者已存在营养物养物质摄入不充入不充分或分或营养不良、有加重养不良、有加重营养不良的因素养不良的因素发生或已有并生或已有并发症存在，症存在，应及及时对其其进行行营养支持。养支持。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院由不充分由不充分摄食到接受食到接受营养支持的养支持的时间可可为几天至两周不等，几天至两周不等，这要取决于患者要取决于患者临床病情的床病情的严重程度、重程度、营养不良和养不良和营养物养物质摄入不充分的程度。在入不充分的程度。在给予予营养支持养支持前前,应对患者患者进行全面的行全面的营养养评估。排除估。排除一切影响食欲、一切影响食欲、导致致营养不良的潜在、养不良的潜在、可逆因素和可逆因素和药物的影响。物的影响。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院为加加强营养支持，可以增加口服养支持，可以增加口服饮食中食中蛋白蛋白质和能量的比例。若口服和能量的比例。若口服摄入的入的营养物养物质（包括（包括营养养补充制充制剂）不充分，）不充分，如患者胃如患者胃肠道功能基本正常，可考道功能基本正常，可考虑通通过肠内内营养支持养支持补充。若不能管充。若不能管饲喂养，喂养，则可采用透析中可采用透析中肠外外营养（养（IDPN，针对血液透析者）或血液透析者）或经腹腔腹腔给予氨基酸予氨基酸（IPAA，针对腹膜透析者）腹膜透析者）结合合摄食来食来满足患者蛋白足患者蛋白质和能量的需要。和能量的需要。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院若若这样仍不能仍不能满足患者需要，足患者需要，应考考虑采采用完全或部分用完全或部分肠外外营养。医养。医师应定期定期监测和和调整透析整透析处方，以改善因并方，以改善因并发症和症和蛋白蛋白质摄入增加而加重的尿毒症。入增加而加重的尿毒症。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院能量需求能量需求接受透析治接受透析治疗患者的膳食原患者的膳食原则是蛋白是蛋白质的的摄入入量稍高于、量稍高于、钾含量稍低于透析前，含量稍低于透析前，应注意多数注意多数高生物价蛋白高生物价蛋白质膳食中膳食中钾含量常含量常较低，低，协调两两者关系。者关系。肾功能衰竭晚期有功能衰竭晚期有40%60%的患者的患者合并合并IV型高脂血症。当脂肪量型高脂血症。当脂肪量维持在占持在占总能量能量的的25%35%左右左右时，血脂水平可能会有，血脂水平可能会有下降降的的趋势。透析。透析时血液中水溶性血液中水溶性维生素水平生素水平严重重下降，如降，如B族族维生素、生素、维生素生素C等，必等，必须及及时加加以以补充。充。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院脂溶性脂溶性维生素如生素如维生素生素A，一般不必，一般不必补充，充，维生素生素E可少量可少量补充，活性充，活性维生素生素D常需常需补充。治充。治疗时的液体的液体摄入量入量约为每日每日500800ml加前一日尿量，加前一日尿量，还应考考虑到透到透析超析超滤量，以保持患者的理想体重。同量，以保持患者的理想体重。同时要注意随要注意随时观察病情察病情变化，掌握好出化，掌握好出入量平衡入量平衡肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院持持续透析患者的蛋白透析患者的蛋白质需求量尚无定需求量尚无定论，通常，通常认为CRF者的蛋白需求量者的蛋白需求量较正常人群正常人群变化大。化大。这可能由内分泌和体内生化活可能由内分泌和体内生化活动异常、异常、贫血、血、药物作用、机体活物作用、机体活动减少、并减少、并发症及心血管疾症及心血管疾病、糖尿病和感染等病、糖尿病和感染等导致。另外，透析致。另外，透析过程的程的特殊作用也特殊作用也导致蛋白致蛋白质需求增加，在血透患者需求增加，在血透患者中尤中尤为明明显。推荐透析患者的蛋白。推荐透析患者的蛋白摄入量至少入量至少为1.2gkg-1d-1。能量的需求也决定于活。能量的需求也决定于活动量量的大小，正常非重体力的大小，正常非重体力劳动患者推荐能量患者推荐能量摄入入为35kcalkg-1d-1。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量透析方式中国NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白质摄入g/(Kg.d)HD1.21.2（HBV50）1.2-1.4（HBV50）1.2g(Kg.d)CAPD1.2-1.31.2-1.3（HBV50）1.2-1.5（HBV50）1.2g(Kg.d)热量摄入Kcal/(Kg.d)HD和CAPD60岁3560岁353530-35（HD）60岁30-3560岁30-353535（PD）注HBV高生物价蛋白；HD血液透析；CAPD腹膜透析。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院途径途径不能正常不能正常进食的住院食的住院CRF患者，若其胃患者，若其胃肠道功能正常，可接受管道功能正常，可接受管饲喂养。管喂养。管饲可可为那些那些厌食、明食、明显营养不良的患者提养不良的患者提供足供足够的的营养供养供给。当。当CRF患者存在蛋患者存在蛋白白质能量能量营养不良和蛋白养不良和蛋白质能量能量摄入不入不足足时，或不能耐受充分的，或不能耐受充分的饮食食营养养摄入入时，可考，可考虑对此此类患者患者进行行IDPN或或IPAA。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院IDPN或或IPAA的的优点在于点在于:不需要管不需要管饲装置或血装置或血管通路；可在透析中管通路；可在透析中进行超行超滤，减少液体超，减少液体超负荷的危荷的危险；不需要另外花；不需要另外花费患者患者时间和精力。和精力。其缺点在于：其缺点在于：仅能在透析能在透析过程中程中给予，即予，即7天天中有中有3天，可能天，可能发生蛋白生蛋白质和能量供和能量供给不足；不足；不能改不能改变患者的患者的饮食食习惯或鼓励他或鼓励他们摄入更健入更健康的康的饮食；食；;花花费昂昂贵。在蛋白。在蛋白质摄入不足的腹入不足的腹透患者中，透患者中，IPAA可以改善氮平衡。可以改善氮平衡。IPAA还可可减少每天的碳水化合物减少每天的碳水化合物负荷荷约20%，也就减少，也就减少了高脂血症和高血糖的危了高脂血症和高血糖的危险。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院近年来，有关近年来，有关IDPN或或IPAA的研究日的研究日趋增多。增多。一一项荟萃分析萃分析发现，IDPN可降低可降低营养不良养不良CRF患者的死亡率。随后的一些研究患者的死亡率。随后的一些研究进一步一步证实，IDPN可增加可增加CRF患者的内患者的内脏蛋白蛋白浓度及度及体重，体重，缩短住院短住院时间，降低患者，降低患者2年内的病死年内的病死率和死亡率。另有研究率和死亡率。另有研究发现，IDPN联合合应用用重重组生生长激素，可激素，可进一步提高一步提高IDPN的效果，的效果，进一步改善白蛋白、一步改善白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等蛋白和前白蛋白等营养养评价指价指标。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院目前，目前，许多多权威机构提出了威机构提出了IDPN和和IPAA的指征：存在蛋白的指征：存在蛋白质热量量摄入不足的入不足的营养不良养不良CRF患者；无法正常患者；无法正常进食或不食或不能耐受口服或管能耐受口服或管饲肠内内营养的患者；需养的患者；需在口服或管在口服或管饲肠内内营养同养同时联合合应用用IDPN或或IPAA才能才能满足机体足机体营养需要量的养需要量的患者。患者。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院有关抗炎症介有关抗炎症介质治治疗，如抗，如抗TNF-抗体，可溶抗体，可溶性性TNF-受体和受体和IL-1受体受体类似物治似物治疗。在其他。在其他消耗性疾病中的消耗性疾病中的应用用显示，示，这些些药物可以改善物可以改善患者的患者的临床床结果和炎症反果和炎症反应指指标。酞胺胺哌啶酮可以可以选择性地抑制性地抑制TNF-生成，可以逆生成，可以逆转HIV感染者和感染者和结核病患者的消耗状核病患者的消耗状态。今后尚需前。今后尚需前瞻性的研究，来瞻性的研究，来证实在消耗和炎症的在消耗和炎症的CRF患者患者中中应用此用此类药物是否可以改善患者的物是否可以改善患者的营养状养状态，降低心血管疾病降低心血管疾病发生率和死亡率。生率和死亡率。肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院透析药物的应用透析药物的应用促促红素的素的应用用左卡尼丁的左卡尼丁的应用用肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖卡尼汀缺乏卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍脂肪酸代谢障碍游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多甘油三脂水平升高甘油三脂水平升高L积聚积聚载脂蛋白含量增加载脂蛋白含量增加下降下降多种酶系统活性下降多种酶系统活性下降乙酰胆碱生成减少乙酰胆碱生成减少细胞膜稳定性下降细胞膜稳定性下降血糖水平增高血糖水平增高乳酸生成增多乳酸生成增多ECG改变改变能量产生障碍能量产生障碍生成减少生成减少肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院血液透析患者卡尼汀缺乏原因血液透析患者卡尼汀缺乏原因1、卡尼汀是高度水溶性小分子物、卡尼汀是高度水溶性小分子物质,易被透析清易被透析清除除2、肾功能不全功能不全,卡尼汀合成减少卡尼汀合成减少3、肾小管重吸收减少小管重吸收减少4、摄入减少入减少肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院用法用量用法用量急性心肌梗塞：建急性心肌梗塞：建议用量每日用量每日12g,心心绞痛及心痛及心肌梗塞后状肌梗塞后状态：1g/日日,或依医嘱，静脉滴注或或依医嘱，静脉滴注或静推静推急、慢性心功能不全，缺血性心肌病，急、慢性心功能不全，缺血性心肌病，扩张性性心肌病，心肌病，心肌炎，心律失常：建心肌炎，心律失常：建议用量：每日用量：每日12g。儿。儿童童1g/日日或依医嘱，静脉滴注或静推或依医嘱，静脉滴注或静推肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院用法用量用法用量胃胃肠外外营养：养：12g/日日继发于血液透析的缺乏：透析后用于血液透析的缺乏：透析后用20ml生理生理盐水水稀稀释12g静脉静脉缓慢慢输入入肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院谢谢