抗心律失常.pptx

第二十二章第二十二章抗抗 心心 律律 失失 常常 药药长沙医学院药理教研室长沙医学院药理教研室心律失常心律失常 心动频率和节律的异常心动频率和节律的异常，此时心房、心，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。室正常激活和运动顺序发生障碍。心律失常的分类心律失常的分类 缓慢型缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型快速型：抗心律失常药治疗 第一节第一节 心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础一、正常心肌的电生理一、正常心肌的电生理（一）（一）心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 （二）（二）快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动 （三）（三）膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度 （四）（四）有效不应期有效不应期 K+,Cl-Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance-85mV012340期期:除极期，细胞膜上的快除极期，细胞膜上的快Na 通道被激活，大量通道被激活，大量Na 流入细胞流入细胞内，使静息电位由负转为正内，使静息电位由负转为正最大上升速率（最大上升速率（Vmax）反映兴奋）反映兴奋传导速度传导速度1期期:快速复极初期，快速复极初期，K+短暂外流，短暂外流，CI通道开放，通道开放，CI内流，膜电内流，膜电位下降位下降2期期:缓慢复初期缓慢复初期(平台期平台期)，Ca2+及少量及少量Na+内流，内流，K+外流所致外流所致3期期:快速复极末期，由快速复极末期，由K+外流所外流所致。膜电位复极到静息电位水平致。膜电位复极到静息电位水平90mv60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPARD正常心肌电生理正常心肌电生理心律失常发生机制心律失常发生机制1 1冲动形成障碍冲动形成障碍 自律性升高自律性升高 后除极和触发活动后除极和触发活动 2 2 冲动传导障碍冲动传导障碍 单纯传导障碍单纯传导障碍 折返激动折返激动 （2 2）后除极和触发活动）后除极和触发活动后除极后除极是在一个动作电位中继是在一个动作电位中继0 0相除极后发相除极后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定生的除极；频率快、振幅小、不稳定触发活动触发活动 由后除极引发的异常冲动发放由后除极引发的异常冲动发放早后除极早后除极 发生在发生在2 2、3 3相中相中 Ca2+Ca2+内流内流 增多引起增多引起迟后除极迟后除极 发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4 4相中，相中，细胞内钙过多诱发细胞内钙过多诱发Na+Na+短暂内流引起短暂内流引起折返激动（折返激动（reentryreentry）是指一次冲动下传后，又可顺着另一传导通是指一次冲动下传后，又可顺着另一传导通路再次兴奋原已兴奋过的心肌路再次兴奋原已兴奋过的心肌 分为解剖性折返和功能性折返分为解剖性折返和功能性折返 解剖性折返解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一：当心脏内两点间存在不止一 条传导通路，如：预激综合征条传导通路，如：预激综合征 功能性折返功能性折返:在没有明显解剖环路时即可在没有明显解剖环路时即可 发生，导致折返型室性心动过速发生，导致折返型室性心动过速ABCABC抗心律失常药物机制抗心律失常药物机制降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极减少折返减少折返阻断钙通道阻断钙通道,减少钙内流减少钙内流改善改善/抑制传导抑制传导改变改变ERP/APD阻断钠阻断钠/钙通道钙通道类奎尼丁类奎尼丁利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断药受体阻断药类类Ca2+Ca2+通道阻断药通道阻断药类胺碘酮类胺碘酮90mv60mv01234Na+Ca2+K+奎尼丁奎尼丁(quinidine)(quinidine)A 类药类药 金鸡纳树皮中金鸡纳树皮中提取的抗疟药奎宁的右旋体金鸡纳树皮中提取的抗疟药奎宁的右旋体有典型的膜稳定作用，抑制有典型的膜稳定作用，抑制Na+Na+内流内流和和K+K+外流，高浓度时阻滞外流，高浓度时阻滞Ca2+Ca2+内流内流阻断阻断M M受体，阻断外周血管受体，阻断外周血管 受体受体药理作用药理作用-钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1 1、降低自律性、降低自律性 ：由于阻断钠通道，减由于阻断钠通道，减慢慢Na+Na+内流和抑制内流和抑制K+K+外流，外流，降低降低4 4相除极相除极斜度斜度，从而降低心房、心室和浦氏纤维，从而降低心房、心室和浦氏纤维的自律性。的自律性。2 2、减慢传导速度、减慢传导速度 ：能降低心房、心室、能降低心房、心室、浦肯野纤维等的浦肯野纤维等的0 0相上升最大速率和膜相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速率。反应性，因而减慢传导速率。使在病理使在病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻 滞，从而取消折返。滞，从而取消折返。药理作用药理作用-钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂3.3.延长有效不应期延长有效不应期 有效不应期的有效不应期的绝对值延长绝对值延长 ERP/ADPERP/ADP比比值增大，因为有效不应期的延长（抑制值增大，因为有效不应期的延长（抑制 Ca+Ca+内流）内流）动作电位时程延长（抑动作电位时程延长（抑 制制K+K+外流）外流）药理作用药理作用-钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂90mv60mv4ERPARD正常正常奎尼丁奎尼丁 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 快速型心律失常：快速型心律失常：心房纤颤和心房扑动心房纤颤和心房扑动 频发性室上性和室性早搏频发性室上性和室性早搏 用于治疗和转复心律用于治疗和转复心律 临床应用临床应用:1.1.胃肠道症状胃肠道症状:2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应:耳鸣、听力减弱、视力耳鸣、听力减弱、视力 模糊、胃肠不适，严重时复视、神志模糊、胃肠不适，严重时复视、神志 不清不清 3.3.过敏反应过敏反应:血小板减少等血小板减少等 4.4.低血压低血压:阻断阻断 受受 体所致体所致不良反应不良反应 5.5.心脏毒性心脏毒性 :引起多种心律失常引起多种心律失常 中毒剂量中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤降低窦房结、房室结和浦氏纤 维的传导性，引起房内及室内维的传导性，引起房内及室内 传导阻滞传导阻滞严重中毒者严重中毒者浦肯纤维自律性浦肯纤维自律性，出现室，出现室 性心动过速和心室纤颤性心动过速和心室纤颤 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥:意识丧失意识丧失,抽搐抽搐,室颤等室颤等发生严重心律失常时，发生严重心律失常时，静注乳静注乳酸钠，提高血酸钠，提高血PHPH，降低血钾浓，降低血钾浓度，度，减轻其心脏中毒减轻其心脏中毒普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamideprocainamide 是局麻药普鲁卡因的衍生物是局麻药普鲁卡因的衍生物 药理作用药理作用 对心脏作用与奎尼丁相似对心脏作用与奎尼丁相似 无抗胆碱作用弱和无抗胆碱作用弱和 受体阻断受体阻断 降低浦氏纤维自律性，减慢传导降低浦氏纤维自律性，减慢传导 速度，延长速度，延长ERPERP和和APDAPD。临床应用临床应用 同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所致的持续性心律失常不作为首选。致的持续性心律失常不作为首选。不良反应不良反应 口服有胃肠道反应，口服有胃肠道反应，静脉给药易引起血压及传导抑制；静脉给药易引起血压及传导抑制；用量过大可致白细胞减少用量过大可致白细胞减少 40%40%者发生系统红斑狼疮样综合征，停者发生系统红斑狼疮样综合征，停 药即好尚有幻觉、精神失常的药即好尚有幻觉、精神失常的 中枢反应中枢反应bb类类 轻度阻滞钠通道的药物轻度阻滞钠通道的药物利多卡因利多卡因 lidocainelidocaine不宜口服不宜口服:局麻药，其首过效应大局麻药，其首过效应大;静脉给药静脉给药:显效快，持续时间短。显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏代谢，几乎全部在肝脏代谢，t t 1/2 2h 1/2 2h1.1.降低自律性降低自律性:治疗浓度降低蒲肯野纤维自律性治疗浓度降低蒲肯野纤维自律性,对对 窦房结无影响窦房结无影响2.2.改变传导速率改变传导速率:血钾升高血钾升高,减慢传导减慢传导 血钾降低血钾降低,加速传导加速传导 大剂量时大剂量时,抑制传导抑制传导,产生传产生传 导阻滞导阻滞药理作用药理作用3.3.相对延长相对延长ERPERP：由于促进由于促进K+K+外流外流,缩短浦氏纤维和心缩短浦氏纤维和心 室纤维的室纤维的APDAPD和和ERPERP，缩短，缩短APDAPD的程度的程度 比比ERPERP缩短明显，相对延长缩短明显，相对延长ERPERP 动作电位时程缩短，复极过程动作电位时程缩短，复极过程 加快加快90mv60mv01234K+K+ERPARD 正常正常利多卡因利多卡因1.1.窄谱窄谱抗心律失常药抗心律失常药,仅用于室性心律失常仅用于室性心律失常2.2.急性心肌梗死室性心律失常，急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选可作为首选 也用于强心苷中毒引起的室性心律失常也用于强心苷中毒引起的室性心律失常3.3.尤其适用于危急病例尤其适用于危急病例 临床应用临床应用 剂量过大可引起心率减慢，剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；房室传导阻滞和低血压；、度房室传导阻滞度房室传导阻滞 者禁用者禁用不良反应不良反应苯妥英钠苯妥英钠 药理作用及应用药理作用及应用 1.1.作用与作用与lidocainelidocaine相似，抑制钠通相似，抑制钠通 道，也作用于希道，也作用于希浦系统，降低浦氏浦系统，降低浦氏 纤维自律性纤维自律性 2.2.与强心苷竞争与强心苷竞争Na+K+ATPNa+K+ATP酶，抑酶，抑 制强心苷中毒所致的迟后除极，特制强心苷中毒所致的迟后除极，特 别适用于强心苷中别适用于强心苷中 毒所致的室性心毒所致的室性心 律失常律失常3.3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有 房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳4.4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起 的室性心律失常亦有效的室性心律失常亦有效 不良反应不良反应 静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦 性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制 等孕妇禁用等孕妇禁用c c 类类 明显阻滞钠通道的药物明显阻滞钠通道的药物普罗帕酮普罗帕酮 propafenonepropafenone药理作用药理作用 1.1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性降低浦氏纤维和心室肌的自律性 2.2.减慢传导速度减慢传导速度 3.3.延长延长APDAPD和和ERPERP 4.4.较弱的阻断较弱的阻断 受体和受体和L L型钙通道，有轻型钙通道，有轻 的负性肌力作用的负性肌力作用临床应用临床应用室上性和室性早搏，室上性和室性心动过室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速。预激综合征伴心动过速或心房纤颤速。预激综合征伴心动过速或心房纤颤不良反应不良反应 常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重衰加重 与其他抗心律失常药合用可能会加重与其他抗心律失常药合用可能会加重 其不良反应其不良反应二、二、IIII类类受体阻断药受体阻断药激动受体心肌自律性增高心率加快快速性心律失常儿茶酚胺释放受体阻断药抗心律失常作用阻滞Na,Ca内流促K外流二、二、类类 受体阻断药受体阻断药二、二、类类受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 propranololpropranolol药理作用药理作用 1.1.降低窦房结、心房和浦氏纤维降低窦房结、心房和浦氏纤维 的自律性的自律性 2.2.降低儿茶酚胺所致的滞后除极降低儿茶酚胺所致的滞后除极 3.3.减慢房室结传导减慢房室结传导 4.4.延长延长ERPERP 室上性心律失常室上性心律失常:房颤房颤,房扑房扑,阵发性阵发性室上性心动过速室上性心动过速,也可用于焦虑、甲亢引也可用于焦虑、甲亢引起窦性心动过速起窦性心动过速室性心律失常室性心律失常:对运动对运动/情绪激动引起的效情绪激动引起的效果好果好对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率率 可减少肥厚型心肌病所致的心律失常可减少肥厚型心肌病所致的心律失常临床应用临床应用三、三、类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone药理作用药理作用 阻滞阻滞 K K+通道，通道，NaNa+通道，通道，CaCa2+2+通道通道 非竞争性阻断非竞争性阻断、受体受体1.1.显著延长心房和浦氏纤维的显著延长心房和浦氏纤维的APDAPD和和ERPERP2.2.降低窦房结和浦氏纤维的自律性降低窦房结和浦氏纤维的自律性3.3.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度减慢房室结、浦氏纤维的传导速度5.5.扩张血管，增加冠脉血流，减少心肌耗氧扩张血管，增加冠脉血流，减少心肌耗氧 体内过程体内过程 口服和静注，口服吸收慢，生物利用度口服和静注，口服吸收慢，生物利用度40%40%。肝脏代谢，。肝脏代谢，t t1/21/2长达数周长达数周 临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 房颤、房扑、室上性心动过速疗效好。对预房颤、房扑、室上性心动过速疗效好。对预激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗效可达效可达90%90%以上以上 四、四、类类 钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米 verapamilverapamil 药理作用药理作用 1.1.抑制激活态和失活态的抑制激活态和失活态的L-L-型钙通道：型钙通道：抑制慢反应细胞自动除极速率抑制慢反应细胞自动除极速率自律性自律性 抑制抑制0 0相相VmaxVmax和振幅，减慢房室结传导速度和振幅，减慢房室结传导速度 延长慢反应动作电位的延长慢反应动作电位的ERPERP2.2.扩张冠状动脉及外周血管扩张冠状动脉及外周血管 临床应用临床应用 是阵发性室上性心动过速的首选药是阵发性室上性心动过速的首选药 对冠心病对冠心病,高血压伴心律失常尤其适用高血压伴心律失常尤其适用 也用于急性心梗、心肌缺血和强心苷也用于急性心梗、心肌缺血和强心苷 中毒所致的室早的治疗中毒所致的室早的治疗1 1、属于适度阻滞钠通道药、属于适度阻滞钠通道药（A A类）的是类）的是:奎尼丁奎尼丁2 2、治疗窦性心动过缓的、治疗窦性心动过缓的 首选药是：首选药是：阿托品阿托品 3 3、防治急性心肌梗塞时、防治急性心肌梗塞时室性心动过速的首选：室性心动过速的首选：利多卡因利多卡因4 4、心房纤颤最好选用：、心房纤颤最好选用：奎尼丁奎尼丁 5 5、选择性延长复极过程：、选择性延长复极过程：胺碘酮胺碘酮 6 6、能引起金鸡纳反应的药物是：、能引起金鸡纳反应的药物是：奎尼丁奎尼丁 7 7、能引起红斑性狼疮：、能引起红斑性狼疮：普鲁卡因胺普鲁卡因胺8 8 窦性心动过速首选：窦性心动过速首选：普萘洛尔普萘洛尔9 9、减少早后除极与触发活、减少早后除极与触发活 动的药物是：动的药物是：钙拮抗剂钙拮抗剂 1010、试述抗心律失常药的基本、试述抗心律失常药的基本 作用机制？作用机制？