慢性肾脏病高血压治疗.pptx

慢性肾脏病的高血压治疗2流行病学特点1，美国第三次国家健康与营养调查发现，仅27%的CKD 患者将血压控制在140/90 mmHg 以下。2，我国肾实质性高血压调查协作组对15 个省的调查报告显示，CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平着仅占11.8%。3流行病学特点高血压高血压肾病肾病加速加速加速加速 加重加重加重加重引起引起引起引起 恶化恶化恶化恶化互为因果，恶性循环互为因果，恶性循环互为因果，恶性循环互为因果，恶性循环4高血压合并慢性肾脏病的危害1.高血压促进了CKD形成和发展，42%发生蛋白尿，18有严重肾功能不全，5发生恶性高血压。2.合并了CKD的高血压患者其心脑血管合并症的发生率也明显增加。5慢性肾脏病的定义与分期1 1、肾脏损伤、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3 3个月，可以有个月，可以有或无或无GFRGFR下降，可表现为以下任何一条：下降，可表现为以下任何一条：A A 病理学检查异常病理学检查异常 B B 血、尿成分异常血、尿成分异常 C C 影像学检查异常影像学检查异常 2 2、GFRGFR60 60 超过超过3 3个月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤6慢性肾脏病的定义与分期分期 描述 GFR（ml/min/）采取措施 1 肾损害GFR正常或升高90%控制CVD发生危险因素 2 肾损害GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 评估和治疗并发症 4 GFR重度下降 15-29 肾脏替代治疗做准备或肾脏替代治疗5 肾衰竭 15或透析 7CKD患者高血压的治疗高血压合并CKD患者，最佳降压目标值是多少？中国高血压防治指南2010 血压控制目标为13080mmHg 高血压防治指南 蛋白尿1gd，目标血压应 13080mmHg；蛋白尿1gd，目标血压应12575mmHg。8CKD患者高血压的治疗英国前瞻性糖尿病研究（）进一步提出如果能耐受，宜将收缩压降120mmHg。2005年KDOQI指南中建议：透前血压控制在140/90mmHg 透后血压控制在25)的病人要限制热量，均衡饮食，以降低体重。对于BMI25的病人，应均衡饮食，保持理想体重。要根据病人的CKD分期进行其他的饮食(如蛋白质的摄入量)调整。戒烟，限制饮酒量，每天进行中等强度的锻炼或体育活动。11CKD患者高血压的治疗2 药物治疗1）首选长效降压药2）常需多种降压药配伍应用3）要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！4）针对不同靶器官保护需要、药物的药代动力学特点及药物的不良反应等则应个体化考虑12合并高血压合并高血压CKDCKD患者降压治疗的三大目标患者降压治疗的三大目标1.严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天，目标血压则更低目标血压则更低2.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险3.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南高血压指南JNC7 Journal of Hypertension 2007,25:11051187.中国高血压指南中国高血压指南.JNC 713降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响14降压药物降压药物1 血管紧张素转换酶抑制剂K/DOQIK/DOQI临床实践指南：临床实践指南：无论有无高血压，无论有无高血压，ACEIACEI均作均作为为CKDCKD治疗的优选药物之一治疗的优选药物之一 2006ACC2006ACCAHAAHA冠心病二级预防冠心病二级预防指南：指南：ACEIACEI被推荐为冠心病二级预被推荐为冠心病二级预防的初始和持续用药防的初始和持续用药2007欧洲高血压指南、中国ACEI专家共识：联合ACEI是优选的降压方案之一2005ACCAHA心衰指南:ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物15作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）16用药注意事项：ACEI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况：SCr升高幅度30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度30-50 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾脏缺血17 用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W)SCr 无变化无变化调节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无肾缺血肾缺血停用停用ACEIArch Intern Med,2000,160:685-69318降压药物降压药物血管紧张素（AT1）受体拮抗剂 与ACEI有如下优点：不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 促进A与AT2受体结合发挥效应19肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说）肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作用）20RAS 阻断剂(ACEI/ARB)K/DOQICKD 高血压与降压药物的临床实践指南明确将该类药物作为CKD 患者降压的首选。从中等剂量开始，每4-8周增加1次。无不良反应，建议采用更高剂量的ACEI/ARB。21降压药物降压药物钙通道阻滞剂 双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：降低系统高血压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 22CCBCCB能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。(Syst-Eur)J Hypertens 19:511-519,2001(Syst-Eur)J Hypertens 19:511-519,2001CCBCCB对不存在蛋白尿的对不存在蛋白尿的CKDCKD患者也有肾脏保护作用；患者也有肾脏保护作用；尿蛋白持续增多需加用尿蛋白持续增多需加用ACEIACEI或或ARBARB药物才能达到保护肾功能的作用。药物才能达到保护肾功能的作用。JAMA 289JAMA 289：2560-25722560-2572，20032003J Hypertens 21J Hypertens 21：1011-10531011-1053，20032003CCB+ACEICCB+ACEI或或CCB+ARBCCB+ARB能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿病患者的血压，保护肾功能。病患者的血压，保护肾功能。J Clin Hypertens.2005 Apr;7(4 Suppl 1):15-20J Clin Hypertens.2005 Apr;7(4 Suppl 1):15-20如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏23降压药物降压药物 受体阻滞剂避免受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群(易发糖尿病者、代谢综合征)的应用合并冠心病心绞痛患者适合使用 受体阻滞剂，其中兼有、阻滞剂效应的药物可以在降低血压的同时抑制 受体的兴奋，避免了在降低血压的同时反射性交感神经紧张，使降压效果更理想。24其它 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。当用ACEI（或ARB）、利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗 25降压药物的联合 大量研究证明肾性高血压的控制多需要联合3 种或3 种以上药物，其目的在于更好地控制血压，更好地控制蛋白尿 2007 年ESC/ESH 明确对CKD 高血压治疗应以联合起步!26 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg 15/10 mmHg Scr1.8mg/dl Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHg15/10mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dlACEIACEI /ARBARB +噻嗪利尿噻嗪利尿剂剂ACEI/ACEI/ARB+ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标，则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗降压药物选择降压药物选择27加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCBCCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂基础心率基础心率7070血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率707028中国高血压指南联合降压方案包括：ACEI或ARB+利尿剂 长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂 29CKD高血压治疗初始治疗为ACEI/ARB 首先加用利尿剂，其次加用CCB 或 受体阻滞剂，初始治疗为利尿剂 加用ACEI/ARB、CCB 或 受体阻滞。30不同观点近些年来的一些研究却并不支持对于所有CKD患效降压均可获益（肾脏病饮食改良试验）另一项研究显示强效降压与标准降压之间 在改善肾小球滤过率上未见有明显差异。（肾脏早期评估计划研究）认为过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，并提出140mmHg可能是发展到终末期肾病的风险增高的切点。31不同观点（非洲裔美国人肾脏病及高血压研究）严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益，仅仅亚组分析显示，130/80mmHg以下有延缓肾脏病 进展的优势，仅局限在其中的蛋白尿患者。2009年Hypertention发表的一篇荟萃分析(35个研究）最低肾脏死亡风险的血压值是120/70mmHg，收缩压每增加或减少19mmHg，死亡风险增加84；舒张压每增加或减少11mmHg，死亡风险增加57。32不同观点国外学者所提出的“蛋白导向治疗”的概念 即根据点测尿白蛋白与肌酐比值，反过来作为评估降压治疗是否恰当的指标之一，即对尿白蛋白与肌酐比值0.22的CKD患者采取强化降压；而对比值0.22的CKD患者，则适当放宽血压控制目标值。33总结1、控制高血压，减少蛋白尿是减缓CKD进展最重要、最有效的手段2、应根据不同的CKD分级，不同的蛋白尿水平以及合并的靶器官损害和并发的心血管疾病等情况采取不同的血压控制目标值。34谢谢！谢谢！35钙通道阻滞剂 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着36肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少