慢性阻塞性肺疾病诊治指南2016.pptx

慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2016年解读年解读宝鸡市中医医院呼吸内二科宝鸡市中医医院呼吸内二科 乔惠萍乔惠萍lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):COPD的定义(GOLD2016)慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD 的目标p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知p提高诊断、管理及预防p减少发病和死亡p促进科研 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢阻肺属于全身性疾病慢阻肺属于全身性疾病Fabbri LM,Luppi F,Beghe B,and Rabe KF-Eur Respir J 2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩TNF-及 IL-6COPD的危险因素的危险因素n n基因n n年龄和性别n n肺组织生长和发育n n接触有害颗粒n n社会经济地位n n哮喘/支气管高反应性n n慢性支气管炎n n感染上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能2016 GOLD 慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、室内生物燃料职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.702016 GOLD COPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关慢阻肺慢阻肺哮哮 喘喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病(常在儿童期常在儿童期)症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史持续气流受限持续气流受限气流受限气流受限,大部分可逆大部分可逆慢阻肺和哮喘的鉴别诊断充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断对对COPDCOPD认识的发展认识的发展l ll病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限l ll可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆持续持续持续持续持续持续l ll气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视强调强调强调强调强调强调l ll病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部全身全身全身全身全身全身l ll严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：FEV1 FEV1 FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）l ll治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望可防可治可防可治可防可治可防可治可防可治可防可治l ll疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：FEV1FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）l ll治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 （糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）l ll其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗COPD的评估n n1.症状评估n n2.肺功能评估n n3.急性加重风险评估慢阻肺的评估慢阻肺的评估-症状症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷14评估疾病严重程度(20012014)COPD的肺功能评估COPDCOPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1FEV1的基础上）的基础上）GOLD 1 GOLD 1 轻度轻度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值 80%80%GOLD 2 GOLD 2 中度中度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,50%70%,50%FEVFEV1 1%预测值预测值80%80%GOLD 3 GOLD 3 重度重度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,30%70%,30%FEVFEV1 1%预测值预测值50%50%GOLD 4 GOLD 4 极重度极重度FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值30%30%急性加重风险评估 以下为高风险以下为高风险:一年中一年中 2 2次急性加重次急性加重 一年中一年中 1 1次需住院的急性加重次需住院的急性加重 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢阻肺综合评估分组慢阻肺综合评估分组(C)(D)(A)(B)CAT 1 次导次导致住院的急致住院的急性加重性加重1次（未导致住院）017COPD起始药物治疗推荐起始药物治疗推荐患者患者患者患者分类分类分类分类首选首选首选首选次选次选次选次选其他选择其他选择其他选择其他选择 A ASAMA SAMA 或或 SABASABA按需使用按需使用LAMA LAMA 或或 LABALABA或或SAMA+SABASAMA+SABA茶碱茶碱B BLAMALAMA或或LABALABALAMA+LABA LAMA+LABA 茶碱茶碱SABA SABA 和和/或或 SAMA SAMA C CLAMALAMA或或LABA+LABA+ICS ICS LAMA+LABALAMA+LABA或或LAMA+PDE-4LAMA+PDE-4抑制剂或抑制剂或LABA+PDE-4LABA+PDE-4抑制剂抑制剂茶碱茶碱SABA SABA 和和/或或 SAMA SAMA DDLAMALAMA或或LABA+LABA+ICSICS LAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS或或ICS+LABA+PDE4-ICS+LABA+PDE4-抑抑制剂制剂或或LAMA+PDE4-LAMA+PDE4-抑制剂抑制剂或或LAMA+LABALAMA+LABA茶碱茶碱N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸SABA SABA 和和/或或 SAMA SAMA 羧甲司坦羧甲司坦注：ICS:吸入性皮质激素 SABA:短效受体激动剂 SAMA:短效抗胆碱药 LABA:长效受体激动剂 LABA:长效抗胆碱药 PDE4：磷酸二酯酶4抑制剂18每年急性加重次数每年急性加重次数 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA 或 SABA(prn)LAMA 或 LABA LAMA 或 LABA +ICS 2016版版GOLD指南：药物治疗指南：药物治疗推荐的首选治疗推荐的首选治疗ABDCLAMA 和/或 LABA+ICS2次或更多次次或更多次 或或 1 次导致住次导致住院的急性加重院的急性加重1 次（未导致住次（未导致住院）院）全球范围内存在与指南推荐不相符的全球范围内存在与指南推荐不相符的广泛使用广泛使用ICS的情况的情况处于处于GOLD II期的、在过去一年中未发生急性加重的、在入组基线期正在接受期的、在过去一年中未发生急性加重的、在入组基线期正在接受ICS治疗的治疗的患者患者在在44各国家开展的总共纳入各国家开展的总共纳入9482名患者的名患者的11项研究项研究Yawn D.et al.Am J Resp Crit Care Med.2012;185:A2944(Abstract).ICS过度使用？过度使用？Suissa S,Barnes PJ.Eur Respir J.2009;34:13-16v基于GOLD 指南，只有20%以下的患者应该接受ICS治疗v目前有超过70%的COPD患者正在接受包含ICS的治疗方案v其中超过50%患者接受ICS作为初始治疗方案vICS仅应给予那些接受额外支气管扩张治疗后、急性加重仍未获得控制的患者Rossi A et al.Respir Res 2014,15:77 急性加重FEV1%OPTIMO研究研究 真实世界真实世界低急性加重风险患者撤用低急性加重风险患者撤用ICS六个月之后不发生急性加重的患者，%3.6 extra 3.6 extra eventseventsper 100 per 100 pts pts *NNT=28NNT=28TORCHCrim et al Eur Respir J 2009,34:641*接受丙酸氟替卡松/沙美特罗（FPS）中额外观察到1例肺炎事件的NNT肺炎发生率，每肺炎发生率，每100100患者患者-年年HR 1.64(95%CL 1.33 to 2.02)3 3 年随访年随访HR 1.94 (95%CL 1.19 to 3.17)INSPIRECalverley et al.Chest 2011;139:505 5.7 extra 5.7 extra events events per 100 per 100 pts pts *NNT=18NNT=182 2 年随访年随访PATHOSJanson C et al ERS 2012 HR 1.73 (95%CL 1.57 to 1.90)4.6 extra 4.6 extra events events per 100 per 100 pts pts *NNT=22NNT=22 11 11 年随访年随访ICS：肺炎风险小结小结n n诊诊断断断断COPDCOPDCOPDCOPD需需需需进进行肺功能行肺功能行肺功能行肺功能检查检查，吸入支气管，吸入支气管，吸入支气管，吸入支气管扩张剂扩张剂后后后后FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可表明存在气流受限，即可表明存在气流受限，即可表明存在气流受限，即可诊诊断断断断COPDCOPDCOPDCOPDn nCOPDCOPDCOPDCOPD的的的的评评估估估估包括以下三个方面：包括以下三个方面：包括以下三个方面：包括以下三个方面：症状症状症状症状、肺功能和、肺功能和、肺功能和、肺功能和急性加重急性加重急性加重急性加重风险风险n nCOPDCOPDCOPDCOPD的的的的综综合合合合评评估是估是估是估是COPDCOPDCOPDCOPD药药物治物治物治物治疗疗以及非以及非以及非以及非药药物治物治物治物治疗疗管理的基管理的基管理的基管理的基础础n n对于对于对于对于COPDCOPDCOPDCOPD患者，患者，患者，患者，ICSICSICSICS存在过度使用情况存在过度使用情况存在过度使用情况存在过度使用情况 谢谢 谢！谢！