慢性阻塞性肺疾病诊断治疗.pptx

慢性阻塞性肺疾病诊断治疗慢性阻塞性肺疾病诊断治疗华山医院呼吸科 张斯为慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD是世界当前死亡原因的第4位据世界银行、世界卫生组织估计，2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位对中国北部、中部地区农村的102,230名成年人群调查发现，15岁以上人口的COPD患病率为3，十分惊人慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南参照GOLD和2000年COPD诊治规范制定目的进一步引起有关卫生组织和政府部门对COPD的关注改进COPD的预防和治疗措施激励专业人员的研究兴趣降低COPD在中国的患病率与病死率慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病的定义COPD是具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。此反应引起气道重塑和小气道狭窄，炎症使肺实质损害，最终造成呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限气流受限发病机制发病机制尚未完全明了普遍认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、和中性粒细胞增加除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡病理病理病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。病理生理改变病理生理改变粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症危险因素环境因素环境因素吸烟吸烟职业性粉尘和化学职业性粉尘和化学物质物质空气污染空气污染感染感染社会经济地位社会经济地位个体因素抗抗1胰蛋白酶缺胰蛋白酶缺乏乏支气管哮喘和气道支气管哮喘和气道高反应性高反应性临床表现临床表现 症状症状慢性咳嗽：首发症状初起早晨较重，以后早晚或整日均有。咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰。气短或呼吸困难：标志性症状。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短。喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生其他症状晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁/或焦虑临床表现病史临床表现病史吸烟史，长期较大量。职业性和环境有害物质接触史。家族史。发病年龄及好发季节。慢性肺源性心脏病史。临床表现体征临床表现体征视诊及触诊胸廓形态异常，呼吸变浅，频率增快。叩诊过度清音。听诊平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音，心音遥远。实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查肺功能检查判断气流受限增高且重复性好的客观指标对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。以FEV1和FEV1/FVC的降低来确定。肺功能检查肺功能检查FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标。FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。支气管舒张试验支气管舒张试验鉴别COPD与支气管哮喘。获知患者能达到的最佳肺功能状态。与预后有更好的相关性。预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。其他检查其他检查胸部X线对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核）鉴别有重要意义。胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT有助于鉴别诊断，并预计肺大庖切除或外科减容手术的效果。血气检查FEV140预计值、具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，应做血气检查。其他化验检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断必备条件：存在不完全可逆的气流受限。肺功能检查是诊断COPD的金标准。COPD早期轻度气流受限时可有或无症状。COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。COPD与哮喘的区分与哮喘的区分COPD中年后起病症状缓慢进展、逐渐加重长期吸烟史，和（或）有害气体颗粒接触史气流受限基本不可逆哮喘儿童或青少年期起病症状起伏大过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分有家族史气流受限多可逆在少部分患者中，两种疾病可重叠存在临床严重度分级临床严重度分级严重度分级基于气流受限的程度，FEV1的改变是主要依据，此外考虑症状和合并症。临床严重度分级临床严重度分级具有COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰等症状FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状0级（高危）I级（轻度）临床严重度分级临床严重度分级III级（重度）FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值，或者FEV1 50%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象II级（中度）FEV1/FVC 70%IIA级：50%FEV180%预计值IIB级：30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状病程分类病程分类急性加重期指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD的治疗目的的治疗目的减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。稳定期的治疗原则稳定期的治疗原则教育与管理教育与督促患者戒烟了解COPD的知识掌握一般的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理稳定期的治疗原则稳定期的治疗原则控制职业性或环境污染药物治疗预防和控制症状减少急性加重的频率和严重程度提高运动耐量和生活质量药物治疗药物治疗支气管舒张剂：控制COPD症状的主要治疗措施 抗胆碱能药物、2激动剂、茶碱抗胆碱能药物抗胆碱能药物异丙托溴铵（商品名：爱全乐）起效时间稍慢于短效2激动剂，但作用时间长，可维持68小时副作用小长期吸入可改善COPD患者健康状况噻托溴铵长效，作用时间长达24小时以上已在某些国家上市 2激动剂激动剂沙丁胺醇、特布他林等短效制剂数分钟起效，1530分钟达到峰值，疗效持续45小时主要用于缓解症状，按需使用沙美特罗、福莫特罗长效制剂作用持续12小时以上抗胆碱能药物抗胆碱能药物+2激动剂激动剂异丙托溴铵+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用机制与作用时间的药物如联合使用，可增强支气管舒张作用，减少副作用茶碱类药物茶碱类药物解除气道平滑肌痉挛缓释型茶碱有一定作用需进行血药浓度检测，副作用大老年人、心衰、肝功能障碍者应谨慎使用多种常用药物，如西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类抗生素和口服避孕药等都可增加茶碱血药浓度糖皮质激素糖皮质激素长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性尚无结论不推荐长期口服糖皮质激素其他药物其他药物祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医治疗稳定期的治疗原则稳定期的治疗原则氧疗（LTOT)III级重度患者，可提高生存率康复治疗呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育外科治疗肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术COPD的分级治疗的分级治疗全部：避免危险因素、流感疫苗0级I级：按需使用短效支气管舒张剂II级：规则应用一种或多种支气管舒张剂如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善，可考虑使用康复治疗COPD的分级治疗的分级治疗III级：规则应用一种或多种支气管舒张剂，如应用吸入性糖皮质激素后症状与肺功能明显改善，可考虑使用呼吸衰竭者可长期氧疗可考虑外科治疗COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗确定加重的原因最常见原因为感染注意与其他疾病鉴别诊断和严重性评价症状、体征等肺功能测定：FEV11L提示严重发作COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗院外治疗适当增加支气管扩张剂的用量及频度增加使用抗胆碱能药物严重病例采用较大剂量雾化治疗，如异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入考虑全身使用糖皮质激素治疗痰量增加并呈脓性时给予抗生素治疗COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗住院治疗的指征症状突然加剧出现新的体征原有治疗方案失败有严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明确高龄患者的急性加重院外治疗不力COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗收入监护病房的指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷经氧疗和无创正压通气后，低氧血症持续或呈进行性恶化、和/或高碳酸血症严重或恶化、和/或呼吸性酸中毒严重或恶化COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗处理方案评估病情的严重程度控制性氧疗，30分钟后复查动脉血气支气管舒张剂：合并使用抗胆碱能药物+2激动剂 糖皮质激素：在应用支气管扩张剂基础上使用。连续使用10-14天，延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加 抗生素治疗无创机械通气注意水和电解质平衡及营养状态、治疗并发症