急诊的急救与护理.pptx

河北省胸科医院急诊急诊常见病的救治与护理休克的急救与护理昏迷的急诊处理急性心力衰竭的急救与护理急诊之呼吸困难血气胸的紧急救治休克的急救与护理休克的急救与护理 教学内容教学内容休克病因和分类休克病因和分类1休克的病理生理改变及临床表现休克的病理生理改变及临床表现2休克的病情评估休克的病情评估3休克的急救与护理措施休克的急救与护理措施4 休克的定义休克的定义 休克定义休克定义休克定义休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身以全身以全身以全身有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。是指单位时间通过心血管系统是指单位时间通过心血管系统进行循环进行循环进行循环进行循环的血量的血量的血量的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：其依赖于：其依赖于：其依赖于：充足的血量；充足的血量；充足的血量；充足的血量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠神志不清神志不清神志不清神志不清抢救原则抢救原则抢救原则抢救原则改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍shock微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律二、休克的分类二、休克的分类失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变低血容量低血容量低血容量低血容量性性性性血管源性血管源性血管源性血管源性心源性心源性心源性心源性 按按按按病病病病因因因因分分分分类类类类 按按按按休休休休克克克克发发发发生生生生的的的的起起起起始始始始环环环环节节节节分分分分类类类类二、休克的分类二、休克的分类 按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类高排低阻型高排低阻型高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量心输出量心输出量增高增高增高增高降低降低降低降低降低降低降低降低总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力降低降低降低降低增高增高增高增高降低降低降低降低血压血压血压血压稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低降低降低脉压差脉压差脉压差脉压差增大增大增大增大减小减小减小减小-皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩-皮温皮温皮温皮温温度高温度高温度高温度高温度低温度低温度低温度低-暖休克暖休克暖休克暖休克冷休克冷休克冷休克冷休克 第二节第二节 休克的病理生理和临床表现休克的病理生理和临床表现以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：期：期：期：期：休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期 期：期：期：期：休克的进展期休克的进展期休克的进展期休克的进展期 期：期：期：期：休克的难治期休克的难治期休克的难治期休克的难治期 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显心血管扩张心血管扩张心血管扩张心血管扩张“自身输血自身输血自身输血自身输血”肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量“第一道防线第一道防线第一道防线第一道防线”“自身输液自身输液自身输液自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管“第二道防线第二道防线第二道防线第二道防线”一、休克一、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安105/85mmHg血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍 二、休克进展期（淤血性缺氧期）二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流灌多于流灌多于流灌多于流 血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态 “自身输液自身输液自身输液自身输液”、“自身输血自身输血自身输血自身输血”作用停作用停作用停作用停止止止止毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞 二、休克二、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进行性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷80/50mmHg 三、休克难治期（微循环衰竭期）三、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供微微循循环环衰衰竭竭期期微微循循环环衰衰竭竭期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢DICDICDICDIC酸中毒酸中毒DICDICDICDIC的发生的发生的发生的发生微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 三、休克三、休克期期循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，CVPCVPCVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（no-reflowno-reflowno-reflowno-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DICDICDICDIC重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭四、内脏器官继发性损害四、内脏器官继发性损害 肾脏肾脏肾脏肾脏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因肺脏肺脏肺脏肺脏急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭心脏心脏心脏心脏 心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降脑脑脑脑 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍消化道消化道消化道消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能肝功能肝功能肝功能 内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症 第三节第三节 休克的病情评估休克的病情评估 临床观察临床观察临床观察临床观察 血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查一、临床观察一、临床观察神志神志神志神志皮肤皮肤皮肤皮肤血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸尿量尿量尿量尿量观察一看：一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏摸肢体温度、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四量：四量：尿量尿量休克的早期诊断至关重要！休克的早期诊断至关重要！二、血流动力学监测二、血流动力学监测u中心静脉压中心静脉压 CVPCVP u肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP PCWP u心排血量心排血量COCOu心脏指数心脏指数CICIu休克指数脉搏收缩压（休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）三、实验室检查三、实验室检查u血常规血常规 失血性、感染性休克失血性、感染性休克u动脉血气分析动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情了解组织供氧情况及酸碱平衡情况况u动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势估计休克和复苏的变化趋势u电解质电解质uDICDIC的检测的检测第四节第四节 救治与护理救治与护理 一、救护原则一、救护原则 迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。重点重点尽快恢复组织灌注和保证供氧尽快恢复组织灌注和保证供氧 1 1紧急处理紧急处理u保持病人安静，就地抢救保持病人安静，就地抢救u休克卧位：头、腿抬高休克卧位：头、腿抬高3030u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u建立建立2 2条条V V通道通道u止血：压迫止血或使用止血带止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗手术治疗u镇痛镇痛u保暖：加被保暖保暖：加被保暖u采集血标本，查血型、配血采集血标本，查血型、配血u监测监测CVPCVP、肾功、肾功、ECGECG、出入量出入量2 2补充血容量补充血容量u尽早、及时（除外心源性休克）尽早、及时（除外心源性休克）u“需多少，补多少需多少，补多少”u先快后慢，充分扩容先快后慢，充分扩容u大量晶体液大量晶体液 适量胶体液适量胶体液u动态监测血压、尿量、动态监测血压、尿量、CVPCVP等等3 3用药用药血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注提高组织灌注 补足有效血容量补足有效血容量u血管活性药物血管活性药物u激素激素早期、足量、短程早期、足量、短程血管收缩剂：增加回心血量血管收缩剂：增加回心血量 4 4纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡5 5改善各器官功能改善各器官功能 6 6防治防治DICDIC7 7病因救治病因救治二、护理措施二、护理措施 1 1维持生命体征的护理维持生命体征的护理u 环境安静、空气新鲜环境安静、空气新鲜u 休克体位休克体位u 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路u 保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧3 3改善组织灌流量的护理改善组织灌流量的护理u使用扩血管药物（血容量补足）使用扩血管药物（血容量补足）u适时停用缩血管药物适时停用缩血管药物u小剂量，低浓度，慢速度小剂量，低浓度，慢速度u建立两个以上静脉通道建立两个以上静脉通道u观察生命体征及观察生命体征及CVPCVP，调整输液的量及速度，调整输液的量及速度u观察尿量与尿比重观察尿量与尿比重 30ml/h30ml/hu记录出入量记录出入量 2 2扩充血容量的护理扩充血容量的护理4 4体温变化异常的护理体温变化异常的护理u失血性休克：体温偏低失血性休克：体温偏低 提提高高室室温温，用用棉棉被被保保暖暖 不用热水袋、电热毯不用热水袋、电热毯u 感染性休克：高热感染性休克：高热 相应降温措施相应降温措施5 5心理护理心理护理u 心理安抚心理安抚 亲切关怀亲切关怀昏迷的急诊处理昏迷的急诊处理昏迷简析昏迷简析1昏迷的概念昏迷的概念昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的刺激不能使之觉醒。分为觉醒障碍觉醒障碍和意识内容障碍。意识内容障碍。昏迷简析昏迷简析2觉醒障碍觉醒障碍指人脑的一种生理过程，与睡眠呈周期性交替的清醒状态，为皮质下激活系统的功能，换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏，那么就会出现觉醒障碍，昏迷简析昏迷简析3意识内容障碍意识内容障碍指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意识活动等心理过程，属于大脑皮质的功能，换句话说，一旦大脑皮质受到破坏，就有可能出现意识内容的部分或完全丧失.昏迷属于危重症，故而采用危重急诊昏迷属于危重症，故而采用危重急诊的处理程序的处理程序1紧急处理2快速判断3辅助检查4初步诊断5处理第一步：紧急处理1一、病人一旦送入急诊，我们首先要对病人的生命状态进行评估，包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常，应边抢救边向家属发病危通知。第一步：紧急处理2二、评估的同时快速处理。1、保持呼吸道通畅：松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物、去枕充分后仰，分泌物较多的应取侧卧位、有舌后坠的可予口咽通气管，必要时可予气管插管。2、吸氧：吸氧时要注意的地方是2型呼吸衰竭时应予低浓度吸氧35%以下。3、开放静脉通路：一般选择上肢静脉，倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路，有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。4、简单的对症治疗：出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。第一步：紧急处理31、一般信息：指性别年龄和职业，老年人昏迷最常见的是脑血管意外。2、既往史：既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病，近阶段有无上感病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症，比如糖尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。第一步：紧急处理33 3、此次发病情况：、此次发病情况：发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。昏迷的伴随症状昏迷的伴随症状昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑脑膜炎、脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能；乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能；伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能；伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能；昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能；昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能；以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。第一步：紧急处理4四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统和一般情况的快速检查。1、神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射、病理反射、脑膜刺激征，如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。第二步：快速判断根据患者有无根据患者有无神经系统症状神经系统症状和体征，阳性和体征，阳性者考虑颅内疾者考虑颅内疾病，阴性者考病，阴性者考虑颅外疾病。虑颅外疾病。第三步：辅助检查1根据以上判断进行相应的检查，注意检查尽量在床边完成，倘若一定要搬动的例如做CT的则必须要在患者病情允许的情况下考虑（在CT过程中不会突然死亡的），而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行第三步：辅助检查2一、考虑颅内（神经系统疾病）的进行颅脑CT检查，有条件的还可以进行颅脑MRI的检查，考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查，癫痫的要进行脑电图的检查。第三步：辅助检查3二、考虑颅外的应进行相应的检查：1、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。依此类推。三、同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护，持续监测患者的生命状态。第四步：初步诊断1根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面：颅内疾病和颅外疾病。第四步：初步诊断2一、颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征，或者既往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果，颅外的疾病大体包括以下几种：1、内分泌病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等。2、中毒：各种药品、化学物、植物等中毒。3、全身性感染：各种病原体的感染导致的中毒性脑病。4、缺血缺氧性脑病：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。5、转移性癌肿：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。第四步：初步诊断3二、颅内疾病有相应的神经系统的症状体征和辅助检查的阳性结果，但往往没有以上颅外的表现，具体疾病包括：1、脑血管疾病：脑出血、大面积脑梗塞、蛛血等。2、肿瘤：颅内各种肿瘤。3、感染：脑炎、脑炎等。4、损伤：中重度颅脑损伤。第五步：处理1一、一般处理：禁食、卧床多取侧卧位以防误吸、吸氧。二、对症治疗：进行能量及催醒治疗（纳洛酮、醒脑静等）；保护脑细胞（能量、CDPC、血活素等）有抽搐的给予止惊治疗（常用安定、鲁米那、苯妥英钠等）；有高热的给予退热治疗，方法见发热章；有脑水肿的给予甘露醇或甘油果糖治疗。第五步：处理2三、对因治疗：针对昏迷的病因进行治疗。如感染者予有效并能通过血脑屏障的抗生素；肿瘤者需请脑外科会诊；出血者止血治疗同时请脑外科会诊一确定有无手术指证；梗塞者早期（一般指3小时内）无禁忌可予溶栓治疗，晚期予改善循环、抗凝等治疗；缺氧者予摄入氧气治疗等等。四、预防并发症治疗：预防应激性溃疡予以保护胃粘膜如雷尼替丁、西咪替丁很少用到奥美拉唑来预防；预防感染予抗生素的运用，一般用一线抗生素。第五步：处理3五、监护：1、监测：心电监护、出入量及神志瞳孔的监测。2、护理：吸痰、翻身拍背、保温、输液速度的控制等等。急性心力衰竭的急救与护理心力衰竭n指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的一种临床综合征急性心力衰竭n指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关病因及发病机制n急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。n二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。n严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓n输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。n由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克临床表现n急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快n可呈交替脉，心率加快，原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初期，血压一过性升高，如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过重或抢救失利，可因严重缺氧而昏迷，心排出量急剧下降而休克，导致死亡治疗患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。处理n体位n吸氧n镇静n利尿n强心药n血管扩张剂n其他体位n协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。吸氧 积极纠正缺氧是治疗的首要环节 n鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（56L/分）。鼻导管插入深度以810cm为宜，并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般812小时后应换另一侧。n面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。n加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP)。n除泡剂的应用，高流量吸氧时可用乙醇（20%-30%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。镇静 n首选吗啡510mg皮下注射5mg静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50100mg肌肉注射。利尿 n宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。强心药 n近期末用洋地黄者可予西地兰0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，同时听诊心脏或心电监护，密切观察心率、心律和尿量等。血管扩张剂 n通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。其它 n止血带结扎四肢近端，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。n静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300500ml.有低血压或休克者忌用。n激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。急性心力衰竭的护理病情观察n严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分钟一般护理n保证病人充分休息休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。n饮食心力衰竭应高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物n保持大便通畅心理护理n病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感用药护理n用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化 呼吸困难的急救处理呼吸困难的急救处理 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难是指患者主观上感到空呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。并有呼吸辅助呼吸肌参与呼吸运动。并有呼吸频率、深度和节律的异常。频率、深度和节律的异常。呼吸困难呼吸困难 定义定义 呼吸困难呼吸困难病因病因 （1）肺部疾病）肺部疾病 如肺炎、肺淤血、肺水肿、慢性阻塞型肺如肺炎、肺淤血、肺水肿、慢性阻塞型肺气肿、广泛性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征。气肿、广泛性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征。（2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻 如喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿如喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。瘤或异物所致的狭窄或阻塞。1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难病因病因 （3）胸廓活动障碍）胸廓活动障碍 如胸廓畸形、自发性气胸。大量胸腔积液如胸廓畸形、自发性气胸。大量胸腔积液等。等。（4）膈肌运动受限）膈肌运动受限 见于高度肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿见于高度肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、膈肌麻痹。瘤、膈肌麻痹。1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 病因病因 心脏瓣膜病心脏瓣膜病高血压性心脏病高血压性心脏病冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病心肌病心肌病心包积液心包积液2.循环系统疾病循环系统疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 病因病因 感染性毒血症感染性毒血症酸中毒酸中毒尿毒症尿毒症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒吗啡中毒吗啡中毒3.中毒性疾病中毒性疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 病因病因 重度贫血重度贫血白血病白血病4.血源性疾病血源性疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 病因病因 脊髓灰质炎脊髓灰质炎重症肌无力重症肌无力脑血管意外脑血管意外5.神经系统疾病神经系统疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 病因病因 其他其他中暑中暑高山病高山病肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 呼吸频率呼吸频率呼吸深度呼吸深度呼吸节律呼吸节律第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 加快加快：每分钟呼吸超过每分钟呼吸超过24次次 见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等发热等。减慢减慢：每分钟呼吸小于每分钟呼吸小于10次，是呼吸中枢受次，是呼吸中枢受 抑制的表现。抑制的表现。见于急性镇静催眠药、见于急性镇静催眠药、CO中毒等。中毒等。呼吸频率呼吸频率第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 加深加深：每分钟呼吸超过每分钟呼吸超过24次次 见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸深慢，见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸深慢，称酸中毒深大呼吸。称酸中毒深大呼吸。变浅变浅：每分钟呼吸小于每分钟呼吸小于10次，是呼吸中枢受次，是呼吸中枢受 抑制的表现。抑制的表现。见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。癔病发作时，出现呼吸浅快，并因过度等。癔病发作时，出现呼吸浅快，并因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。呼吸深度呼吸深度第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 常见的节律异常是因呼吸中枢兴奋性常见的节律异常是因呼吸中枢兴奋性降低而表现为潮式呼吸，反映病情严重。降低而表现为潮式呼吸，反映病情严重。见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、糖尿病昏迷和脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、糖尿病昏迷和尿毒症等。尿毒症等。Biot呼吸是不规则的节律异常。呼吸是不规则的节律异常。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。呼吸节律呼吸节律第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（1）肺源性呼吸困难）肺源性呼吸困难（2）心源性呼吸因难）心源性呼吸因难（3）中毒性呼吸困难）中毒性呼吸困难（4）血源性呼吸困难）血源性呼吸困难（5）重症颅脑疾病）重症颅脑疾病第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（1）肺源性呼吸困难）肺源性呼吸困难 因肺通气、换气功能不良、肺活量因肺通气、换气功能不良、肺活量降低，缺氧与血中二氧化碳浓度增高引降低，缺氧与血中二氧化碳浓度增高引起。临床表现为吸气性呼吸困难、呼气起。临床表现为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难三种类型。性呼吸困难、混合性呼吸困难三种类型。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型吸气性吸气性特点：特点：吸气时困吸气时困难难，三凹征三凹征，伴，伴有吸气性哮鸣音有吸气性哮鸣音原因：常见于喉、原因：常见于喉、气管、大支气管的气管、大支气管的狭窄或梗阻狭窄或梗阻 特点：呼气费力，特点：呼气费力，长久缓慢，常伴长久缓慢，常伴有哮鸣音有哮鸣音呼气性呼气性原因：肺组织弹性原因：肺组织弹性减弱及小支气管痉减弱及小支气管痉挛、狭窄。挛、狭窄。混合性混合性特点：吸气与呼特点：吸气与呼气均感费力呼吸气均感费力呼吸频率增加。频率增加。原因：呼吸面积减原因：呼吸面积减少，影响换气功能。少，影响换气功能。肺源性呼吸困难三种类型的特点和原因肺源性呼吸困难三种类型的特点和原因 第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（2）心源性呼吸因难）心源性呼吸因难 特点：特点：劳动时发生或加重，休息时可缓劳动时发生或加重，休息时可缓解或减轻；解或减轻；卧位加重而坐立位时减轻，故常卧位加重而坐立位时减轻，故常迫使病人采取迫使病人采取端坐呼吸端坐呼吸（坐位时肺（坐位时肺活量较卧位增加活量较卧位增加10一一30)。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（2）心源性呼吸因难）心源性呼吸因难 原因：主要由心功能不全引起。原因：主要由心功能不全引起。肺部淤血肺部淤血左心功能不全左心功能不全 肺组织弹性减退肺组织弹性减退 右心功能不全右心功能不全 体循环淤血体循环淤血呼呼吸吸困困难难第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型心源性哮喘特征心源性哮喘特征 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 重症者可有气喘、紫绀、哮鸣音、重症者可有气喘、紫绀、哮鸣音、双肺湿哆音、心率加快、咯粉红色泡双肺湿哆音、心率加快、咯粉红色泡沫痰。沫痰。多见于高血压心脏病、冠心病等多见于高血压心脏病、冠心病等第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（3）中毒性呼吸困难）中毒性呼吸困难 酸中毒酸中毒 血中酸性代谢产物刺激呼吸中血中酸性代谢产物刺激呼吸中 枢，出现伴鼾声、深而规则的呼吸。枢，出现伴鼾声、深而规则的呼吸。化学毒物中毒化学毒物中毒 毒物作用于血红蛋白，使毒物作用于血红蛋白，使 之失去据氧功能，出现呼吸困难。之失去据氧功能，出现呼吸困难。药物中毒药物中毒 急性中毒时，抑制呼吸中枢，急性中毒时，抑制呼吸中枢，呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。急性感染急性感染 机体代谢增加，血中毒性代谢机体代谢增加，血中毒性代谢 产物及血液温度升高，刺激呼吸中产物及血液温度升高，刺激呼吸中 枢，使呼吸增快。枢，使呼吸增快。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（4）血源性呼吸困难）血源性呼吸困难 重症贫血，红细胞减少，血氧不重症贫血，红细胞减少，血氧不足致气促，心跳加快，呼吸变深。足致气促，心跳加快，呼吸变深。大出血或体克时，因缺血及血压大出血或体克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难（呼吸加快）。（呼吸加快）。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 类型类型（5）重症颅脑疾病）重症颅脑疾病颅脑病变：供血减少或直接压力颅脑病变：供血减少或直接压力 刺激呼吸中枢，致呼吸慢而深并刺激呼吸中枢，致呼吸慢而深并 有呼吸节律改变。有呼吸节律改变。精神因素：神经官能症也可出现精神因素：神经官能症也可出现 叹息样呼吸。叹息样呼吸。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 诊断诊断1病史采集病史采集2伴随症状（体格检查）伴随症状（体格检查）3实验室检查实验室检查第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 诊断诊断1病史采集病史采集 发病急缓，以往有无类似发作，发病急缓，以往有无类似发作，与季节的关系，发作持续时间等。与季节的关系，发作持续时间等。是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血 发热、胸痛、心悸等。发热、胸痛、心悸等。有无支气管哮喘，心脏病，肾病有无支气管哮喘，心脏病，肾病 糖尿病等病史，有无过敏及吸烟糖尿病等病史，有无过敏及吸烟 史等。史等。以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 诊断诊断2伴随症状（体格检查）伴随症状（体格检查）（1）发热咳嗽：支气管肺部疾患。）发热咳嗽：支气管肺部疾患。（2）痰：铁锈色痰（肺炎），大量粉红色泡）痰：铁锈色痰（肺炎），大量粉红色泡沫痰（急性肺水肿、左心衰），果酱色痰沫痰（急性肺水肿、左心衰），果酱色痰（肺吸虫病、肺阿米巴病）。（肺吸虫病、肺阿米巴病）。（3）发热胸痛：考虑肺炎、胸膜炎、心包炎）发热胸痛：考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等，突发呼吸困难伴胸痛见于肺梗死、自发等，突发呼吸困难伴胸痛见于肺梗死、自发性气胸，急性心肌梗死多左侧胸痛。性气胸，急性心肌梗死多左侧胸痛。（4）窒息：可见于支气管哮喘、心源性哮喘）窒息：可见于支气管哮喘、心源性哮喘等。突