护理查房幻灯片.pptx

既往史 患者既往有高血压病史40余年，脑 梗塞病史7年，平时服用“卡托普利、阿司匹林”等药物治疗，收缩压控制110-130mmHg 病史患者呼之不应30分钟在厕所被家人发现呼之不应，斜靠在马桶上，呻吟，无恶心、呕吐，无抽风及大小便失禁。四肢不动，呼吸急促、喘憋，家中未治，急拨120车接入院。在急诊科发现患者呼吸不规则，予以静滴甘露醇、应用呼吸兴奋剂及气管插管处理后，行颅脑CT检查示脑干出血，遂收入我科进一步监护、治疗入院时查体 T40.3、P129次/分、R 26次/分、Bp212/110mmHg。深昏迷状态，经口气管插管，自主呼吸。双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反应消失，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心律规则、腹部平坦，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏高，肌力查体不配合。双侧Babinski sign阳性。入室后给予特级护理、心电监护、吸氧，导尿、应用脱水剂（甘露醇）、止血剂（血凝酶）、降压药物（硝普钠）、降温（冰毯冰帽药物）抗生素（哌拉西林）等预防继发感染、对症支持治疗。呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反射消失，经口气管插管，自主呼吸不规则，9次/分，给予呼吸机辅助呼吸，体温不稳（41.4 ）、反复应用冰毯冰帽药物降温、血压上升212/110mmHg，给予硝普钠泵入控制血压，降至120/75mmHg，停用硝普钠组2.26 血压上升至180/90mmHg，给予硝酸甘油泵入控制血压。血压降至97/50mmHg，停用硝酸甘油组。2.28 心率快，最快时达190次/分左右，行心电图检查示：快速型心房纤颤，推注西地兰0.2mg 效果差，予以推注胺碘酮0.15，并泵入胺碘酮0.3，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。3.1 心率快，最快时达170次/分左右，快速型心房纤颤，予以推注胺碘酮0.15，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。血压高，最高时212/124mmHg.持续泵入硝酸甘油，控制血压3.2 患者病情重，仍呈昏迷状态，协助明森祥给与患者行气管切开术，执行气管切开护理常规。自主呼吸不规则，持续呼吸机辅助呼吸，模式改为psv。监护示：快速心房纤颤。双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。心率120次/分，第一心音强弱不一，脉搏短绌，节律不规整。3.6 肠蠕动减弱？导致入院后一直未大便，今日请康复科针灸疗法给予改善胃肠蠕动的情况3.7 协助任高荆主任行左侧锁骨下静脉穿刺，测中性静脉压为4cm水柱脑干出血脑出血：是指出血部位原发于脑实质内的非外伤性出 血，又称脑溢血来源：于脑内动脉、静脉或毛细血管病因：绝大多数时高血压病伴发的脑小动脉 病变在血压骤升时破裂所致。先天性脑血管畸 形、血液病、脑动脉炎出血部位大脑半球占80%（主要位于基底节，少数在额、顶、颞或枕叶），脑干和小脑占20%男大于女脑干出血病史 多数有高血压病史，一些病人有脑出血或脑梗塞发作的病史，情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒过多、过劳等诱因前驱症状 头昏、头痛、肢体麻木、活动不便、口齿不清脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）桥脑：一侧（早期）1、轻度意识障碍或神志清 2、病灶同侧核性面神、外展神经 瘫痪、对 侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫）3、双眼向病灶对侧凝视 4、病灶同侧直接及间接角膜 消失，对侧间 接角膜反射消失 5、一个半综合症：病灶侧眼球居中位，不 能水平运动，对侧眼球成外展 位，内收 障碍 6、眼球浮动：间歇性双眼球间接性下沉继 之缓慢恢复道远水平，每分钟1-12次脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）桥脑：双侧 1、意识障碍重，呈深昏迷 2、四肢中枢性瘫痪，双侧周围 性面瘫 3、双侧瞳孔极度缩小如“针尖样”对光反应迟顿或消失 4、中枢性高热，39度以上 5、去大脑强直 6、常出现呼吸循环障碍脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）中脑：出血量少：可表现为同侧动眼神经麻 痹，瞳孔散大、光反应消失，对侧偏瘫、意识障碍 出血量大;出现双侧动眼神经麻痹，双 侧中枢性面、舌瘫、四肢瘫，如阻塞中 脑导水管将出现急性颅内压增高、昏迷 迅速死亡脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）延髓：罕见，大量出血，迅速出现呼吸循环衰 竭而死亡。一侧灶性出血，病侧可出现 软腭下垂、声音嘶哑、咽反射消失、交 叉性瘫痪脑干出血治疗1、一般处理：安静、绝对卧床、动作轻柔、控 制探视、预防褥疮2、加强呼吸道管理:通畅、松解衣扣、取出假 牙、头偏向一侧、鼓励或 刺激咳嗦3、控制血压4、控制脑水肿，降低颅内压5、心电监护6、维持营养、保持水电解质酸碱平衡7、对症处理：烦躁、尿潴留、疼痛8、降温治疗：首选冰帽、其次冬眠合剂、冰毯9、预防感染，防止并发症高血压病3级（心、肾、脑）收缩压180mmhg 舒张压110mmhg护理：改善生活：减轻体重，减少钠盐摄入 6g，补充钙和钾盐，减少脂 肪摄入,戒烟限制烟酒，增加 运动 脑出血性高血压血压控制在收缩压160mmhg 舒张压100mmhg气管切开用物准备：气管切开包、无菌手套、一次性注 射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦灯 气管套管、油砂、无菌剪刀、纱布 吸痰装置体位：取仰卧位，肩部垫枕，头后仰气管切开并发症 皮下气肿 气胸与纵隔气肿 出血 呼吸道感染 溃疡 气管食管瘘 气管狭窄气管切开护理1、密切观察渗血、皮下气肿情况2、听诊双肺呼吸音3、保持呼吸道通畅4、防止脱出5、防止感染6、温湿化心房纤颤临床表现 症状:轻者仅有心悸、气促、乏力、胸闷，重者可致肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥 体征：心律完全不规则，心音强弱不等，心室率多快速，脉搏短绌心房纤颤心电图特点1、p波消失，在、avf导联上较为明显2、R-R间期绝对不规则、心室率快3、QRS波群呈室上性，时限正常降温措施物理：冰毯冰帽冰块药物：安痛定、来比林 护理：1、监测、观察 2、禁忌部位 3、体温单特殊药物注意事项硝普钠：速效、强效降压药，对动、静脉均有 作用 用法:静脉滴注 制剂：粉针、50Mg/支（严格避光）注意事项：1、避光 2、现配现用、12小时更换 3、长期应用会引起氰化物中毒 小于72小时 4、恶心、呕吐、精神不安、头痛、皮疹 出汗、发热等 特殊药物注意事项立止血：促进凝血酶的形成。用于出血性疾 病、术前用药 用法：静注、肌注 制剂：粉剂/注射液、1KU 注意事项：1、监测血凝 2、不可用于血栓患者肢体康复肌力肌张力肢体康复(上肢)肩关节：放松肩关节（锁骨上肌肉），逐渐 向下，伸直向上、外展、内收肘关节：屈、伸同时前臂旋转（屈时手心向上 伸时手心向下）腕关节：活动手;1、拇指：外展、内收，内收时伴随屈曲 2、四指：屈曲、伸展，伸展时伴随背伸 手指僵硬：往前伸腕，攥紧大拇指大鱼际其余四指向后搬肢体康复(下肢)髋关节、膝关节：屈曲、伸展、旋转（外旋、内旋）踝关节：背屈、外展肌力 是指肌肉运动时的最大肌缩力 0级：完全瘫痪 级：肌肉可收缩，但不能产生动作 级：肢体在床上能运动，但不能抬离床面 级：肢体抬离床面，但不能对抗阻力 级：正常肌力肌张力：静息状态下的肌肉紧张度 肌张力增高 肌张力减低 痉挛性伸屈肢体时起始阻力大，终末阻力减弱锥体束损害强直性伸屈肢体时，始终阻力增加椎体外系肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围大周围神经炎