护理管理制培训.pptx

护理工作核心制度护理工作核心制度哈尔滨电机厂医院哈尔滨电机厂医院张喜伟张喜伟 核心制度一、分级护理工作制度二、病区管理制度三、护士值班、交接班制度四、护理查对制度五、医嘱执行制度六、护理文件书写制度七、抢救工作制度八、急救药品管理制度九、药品、器械管理制度十、医疗事故（护理过失、缺陷）登记、报告、处理制度十一、消毒隔离制度分级护理制度一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理（一）特级护理1、病情依据：（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。（4）某些严重的内科疾患及精神障碍者。（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者2、护理要求：（1）除患者突然发生病情变化外，须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（6）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。（二）一级护理1、病情依据：（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：（1）每小时巡视一次，观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。（4）观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。（三）二级护理1、病情依据：（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者一次，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。（2）协助、督促、指导患者进行生活护理。（3）按要求做好一般护理记录单的书写。（四）三级护理1、病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求：（1）按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；（2）每3小时巡视患者一次，掌握患者的治疗效果及精神状态；（3）进行健康教育及康复指导。病区管理制度1、在科主任的领导下，由护士长负责科室的护理管理工作。2、保持科室的整洁、安静、舒适、安全、美观。工作区内禁止吸烟。3、建立健全各项护理制度、岗位职责并遵照执行。4、护士必须按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。5、科主任授权，护士长对科室的财产进行管理，对设备进行定期维修、保养，处于备用状态；根据要求建立帐目，并保证帐物相符。6、严格执行住院、探望、作息、消毒隔离、护患沟通等制度，以保证病人的休息和医疗护理工作的正常进行。7、定期召开病人工休座谈会，虚心听取病人对护理工作的意见和建议，不断改进和提高护理工作质量。8、根据医嘱及病情开展形式多样的病人健康教育工作。9、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。10、为病人提供力所能及的便民措施。护士值班、交接班制度1、值班护士必须坚守工作岗位，认真履行工作职责，正确应用护理程序，及时、准确执行医嘱，确保护理工作的完成。2、值班护士必须在交班前完成本班工作。如遇抢救等特殊情况，应共同完成抢救工作方能下班。3、病人情况的交接必须由交接班护士共同在病人床头进行。4、必须按照规范化护理要求进行交接班。5、接班护士应提前到达病区，做好接班准备。交接班中如遇病情、治疗、护理、物品等交待不清，应立即查问，接班时发现的问题，由交班护士负责；接班后发现的问题，则由接班护士负责。6、接班护士未到岗、未接好班时，交班护士不得离开岗位。7、病区交接班主要内容（1）病区病人一般情况：住院病人总人数，出院、转出、死亡、转入、入院、分娩、手术、危重、抢救、病情突然变化、特殊检查、特殊治疗病人及有特殊情况需要特别关照的病人等。（2）病人个体状况：一般病情、专科情况、治疗、护理、饮食、睡眠、休息、恢复、锻炼、心理、标本的留取和采集等情况。（3）特殊药品：抢救药品、毒、麻、限、剧药品等。（4）病情记录。（5）一般物品：按各科室具体规定、要求清点。（6）因特殊原因未完成或需下一班完成的工作。（7）做好交接班记录，并签全名。8、凡属危重病人、全麻和硬膜外麻醉、昏迷、瘫痪、特殊病例等病人，转科时一律应由医生或护士护送，不得以护工或工人代送，并使用“转科病人记录单”认真做好转科记录，将该单保存于病历当中，随病历交病案室。护理查对制度1、护理操作查对制度2、医嘱查对制度3、服药、注射、输液、处置查对制度4、输血查对制度5、饮食查对制度1、护理操作查对制度（1）任何护理操作都必须“三查八对”，“三查”：操作前、操作中、操作后查，“八对”：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间及有效期。（2）对各种操作方法、给药途径、药物质量等有疑问时，必须确认无误后方可进行操作。（3）查对后需签名时须签全名、执行时间。2、医嘱查对制度（1）转抄医嘱应查对一遍，转抄者签名。（2）整理服药、注射、治疗及饮食单后，须经两人查对后方可执行。（3）每天全部查对医嘱1次，护士长每周总查对两次，做好记录。（4）医嘱经查对无误后方可执行。（5）对有疑问的医嘱必须经查清楚后方可执行。（6）所有医嘱须记录执行日期、时间及签全名。（7）除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱前应复述一遍，经医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓶，待医师补开医嘱后经两人核对与医嘱相符后方可弃去。凡需要下一班执行的医嘱应做到书面及口头交班。3、服药、注射、输液、处置查对制度（1）严格执行护理操作查对制度（2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶内有无杂质，如不符合要求，不得使用。（3）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。（4）易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。（5）毒、麻、限制药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓶，以便核对，并做好记录。（6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（7）给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行并向病人解释清楚。4、输血查对制度（1）输血前须经两人查对无误，并签全名。（2）查血液的有效期（采血日期），血液的质量（有无血凝块或溶血），输血装置是否完好（血袋有无裂痕）。（3）查对输血报告单与血袋标签的供血者姓名、血型、血袋编号、血量是否相符。（4）查对病人的床号、姓名、住院号、血型及交叉配血实验结果、血液种类和用血量。（5）输血完毕，须保留血袋24小时，以便必要时检验。（6）血液制品一旦离开正确的储存条件，即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险，因此，血库提出血后，按要求尽早输入。（室温下放置15-20分钟后使用）。5、饮食查对制度（1）护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。（2）送餐员分发饮食后，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。（3）特殊病人的家属送来的饮食须经医师的同意后方可给病人食用，护士应给与监督。（4）禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标志。（5）护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。医嘱执行制度1、凡用于病员各类药品、各项检查、治疗项目均应下达医嘱，并计入“医嘱单”，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。2、医师下达医嘱后，护士执行前必须经双人核对无误后方可执行；对疑问医嘱，应查清后再执行，除抢救外不得执行口头医嘱。3、在抢救或手术中，需用药时，由医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误后方可执行。抢救结束后，医师应当即刻补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。4、执行长期医嘱，要做到：执行前先看清医嘱单上的内容，再分别转抄治疗卡（或单）后，交另一位护士核对，符合医嘱要求方可执行。5、医嘱执行后应认真查对，每日查对一次，每周护士长查对两次并签名。护士每班应查对医嘱；接班后应核查上一班医嘱是否处理完善；值班期间随时查看有无新开医嘱；护理部对医嘱要随时抽查。6、需要下一班护士执行的临时医嘱，交接班时要说明，并在护士值班记录上标明。7、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理，如紧急或特殊情况，医师因故暂时不在时，护士可针对病情给予必要处理，但处理后做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。护理文件书写制度1、护理人员严格执行护理文书书写规范及要求。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要。5、书写要求实事求是，对患者负责，提供必要的法律依据。6、护理记录单若有书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则及时重新书写。7、无注册执业证书护士书写的护理记录，必须由具有执业资格的护士审查签名。8、护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案室。抢救工作制度1、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救的护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。2、抢救器械及药品必须完备。定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充。3、护士必须掌握本科室主要抢救器械、仪器的使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到临场不乱。4、医师未到时，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等。5、抢救过程中要严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救待病情稳定后方可移动。6、及时正确执行医嘱，医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，护士应提醒医师据实补开医嘱。7、护士应根据要求及时、正确做好护理记录。8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。附：对大、中、小抢救的要求：、大抢救时，由医院成立专门的抢救班子，主管医生、护士不得离开现场，严密观察病情变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊，并参与抢救。、中抢救时，由科室成立专门的抢救小组，值班医生、护士不得离开现场，严密观察病情变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊。、小抢救时，护士配合值班医生现场抢救病人，严密观察病情变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊，并参与抢救。急救药械管理制度1、各科室抢救车必备的急救药品、器材须经过科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量。2、抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。3、抢救车上的急救药械要求设卡，标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、卡、物必须完全相符，同时建立急救药械交接班登记本，班班清点、交接，有登记、无错漏、签全名。4、抢救车须定点放置、定人管理、定期检查维修，病区护士要人人皆知。5、保证急救药品的有效管理护士领取急救药品时，要与医师交接，核对清楚，对于名称、有效期、剂量等不清、标签不明或过期、变质的药品，护士有权据领。凡是未配备有原装药盒或批号不明确的急救药品均应由药剂科出具药剂科盖章及药师签字的相关说明，以保证病人用药安全。存放急救药品的外包装盒标签应完整、清晰，药品的名称、规格、剂量等均应与外包装一致，有效期限不一致时，应标记于药品盒内以备核查，剂量、药名不一致时，不允许放置于同一药盒内。药盒内药品有效期不一致时，按有效期先后顺序从左到右存放于盒内，使用时按有效期先后顺序从左到右取用。急救药品使用后随时补充，如因药剂科缺药等特殊原因无法补齐时，应在交接登记本上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人用药。使用后的器材应随时补充、消毒、灭菌。1级护理质控组对各科室急救药械定期检查。药品、器械管理制度药品管理制度1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用）做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。4、凡抢救药品，必须定放在抢救车上，每日交班，编号排列，定位存放，保证随时应用，用后随时补充。5、患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。器械管理制度1、医疗器械由责任护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。2、使用医疗器械必须了解其性能及保养办法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。3、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。医疗事故（护理过失、缺陷）登记、报告、处理制度1、各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生时间、经过、原因、后果。2、发生差错事故后，要本着病人第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对病人身体健康的损坏或将损害降到最低程度，以减少或消除其造成的不良后果。3、当事人应立即报告值班医师、护士长，护士长立即报告科主任、护理部，护理部立即报告分管副院长、医务部。并按规定填写护理差错登记表上报护理部。4、发生差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、差错事故发生后，护士长应尽早组织本科室护士进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错、事故性质，提出处理意见，将书面材料上交护理部。6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按医院有关规定处理。7、护理部定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，提出防范措施，不断改进护理管理工作。8、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、停职反省、待岗等处理。消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手或手消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦拭、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物检测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期检测紫外线强度。5、换下的污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后使用。病人被褥要定期更换消毒。6、有严重感染及器官移植的手术病人、应单独安置。7、病人出院、转科或死亡后必须做好床单元的终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦拭。床垫、被褥洗晒消毒或采用床单元消毒机进行消毒。8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要焚烧。9、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。10、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。11、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。12、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害处理。患者身份识别制度使用“腕带”作为识别患者身份的标识。“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。为患者实施任何护理操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答需家属代为回答确认，同时核对床头卡。在重危患者转运及转科、全麻手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。患者转接制度对于患者在院内不同科室间的转运，护理人员应严格按照交接程序执行，确保患者安全。（一）患者转入、转出流程（附件1）（二）重危患者的转运要求1转运下列患者时要按重危患者的转运要求进行转运：生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。2在下列情况时，禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定。3转运患者前按需要做好以下准备：准备氧气；开通留置的静脉通路，对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路；准备心电、血压、氧饱和度监护仪器（便携式）；使用血管活性药物者，应用充电微量注射泵，以保证连续给药；型号合适的简易人工呼吸器。4转运方在转运患者前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。5转运护士应估计至前往科室的路程和所需的时间，联系好运送电梯，并熟知运送过程中能提供抢救设备的科室，以便患者转运途中就地抢救的需要。6做好患者辨识，准时运送患者，确认患者及家属了解即将接收的检查项目及治疗。备好抢救用物，告知途中风险。备妥正确的资料、设备与药物，检测患者的生命体征并记录，必须由护士和医生一起转运。7对于使用中的重要药物、特殊管路和装置，骨折病人妥善固定，应特别交班，以确保安全。8患者发生危急状况，需维持其呼吸通畅，并将患者运送至最近楼层的病房寻求协助处理，同时通知上级医生。9转运过程及患者做检查时，医护人员应严密观察和记录生命体征及病情变化，给予持续评估及照护（随时观察患者意识状况、所有管路是否通畅、氧气量是否足够等）并完成相应的治疗和护理工作。（三）危重患者转运交接记录单（附件2）（四）危重患者转运流程（附件3）（五）手术患者接送交接单（附件4）（六）手术患者交接流程（附件5）执行医嘱制度1.护士确认医嘱的合法性，遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2.护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，无误后在护士执行栏内签名，填写执行时间,并填写各种执行卡。3.执行者应根据执行单内容严格执行“三查七对”。执行医嘱的原则为先临时后长期，先急后缓。4.对有疑问或认为内容有错误的医嘱，护士应及时与经管医生沟通确认无误后方可执行，不允许搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。5.输血、皮试等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。6.除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。医生下达的口头医嘱,护士应复述一遍，双人核对无误后执行，并保留空药瓶以备查对。待抢救工作完毕后督促医师6小时内补开医嘱。7.转抄、重整医嘱需经另一人查对，确认无误方可执行。8.手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并转抄于各种执行单上。9.凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好交班报告。接班者应严格执行。10.医师无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，如医师不在，护士可针对患者病情临时给予必要处理，但应做好记录，及时向经治医生报告，并督促补开医嘱。查对制度一、医嘱查对制度开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。（二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者需签全名及执行时间，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周参与总查对一次，并有记录。（三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（许多护士忽略）（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。（五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。（不要太相信自己）三、输血查对制度（一）抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型（与病历医嘱核对）2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对（化验单与病人核对），核对无误后执行。（一起去床旁，可能做不到）3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（二）输血查对制度1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。护理不良事件与安全隐患报告和处理制度l报告护理不良事件及安全隐患的原则。(1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。(2)属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、非惩罚原则。2报告范围：(l)不良事件：凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。(2)安全隐患：凡是威胁患者安全的潜在危险因素。3报告形式：书面报告、电子邮件，紧急情况下电话报告。4报告时间和程序：对于情况紧急、造成伤害的不良事件当事人必须立即报告护士长同时电话报告护理部，并于24小时内填写护理不良事件报告表递交护理部；若事件情节严重护理部立即上报分管院领导；未对患者造成伤害的不良事件，护士长填写护理不良事件报告表，每月护士长例会时上交护理部；发现安全隐患时，应及时填写风险管理登记表直接报告护理部。5报告内容：(1)不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤害程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者相关信息。(2)安全隐患报告内容：发现安全隐患的时间、地点、类别、安全隐患的经过、可能造成的危害、采取或拟采取的预防措施及改进建议，报告者相关信息。6发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成不良后果。与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。7科室护士长及时对事件进行调查，组织科室人员进行讨论、分析原因，提高认识，提出防范措施，并在1周内将讨论结果详细填写在报告表中上报护理部。8护理部定期组织对上报的不良事件及安全隐患进行讨论分析，查找原因，提出改进措施。9.根据护理不良事件的性质、情节、本人态度和有关规定，对当事人做出适当处理。10.发生护理不良事件的科室及个人，如不按规定报告或故意隐瞒，按情节轻重给予处分。护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，班班交班、专人管理、专柜保管并加锁。四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十二、严格执行消毒隔离制度。跌倒坠床防范制度坠床坠床/跌倒防范制度跌倒防范制度1、住院患者入院时或转科时、病情变化（意识、肢体活动改变）及用药改变时实施坠床/跌倒的风险评估并记录，高危性跌倒/坠床患者（总分4分），每周重新评估一次。2.告知患者或家属有关坠床、跌倒的危险因素及防范措施，并及时评估患者或家属掌握情况。3.高危坠床、跌倒患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。4.病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识，保持洗手间地面干燥。5.对年老体弱及高危患者，要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。6.患者不慎坠床、跌倒即按处理流程及时处理。压疮管理制度1、护理部成立压疮质控管理小组，每个科室设立一名压疮质控联络员。2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。3、按压疮危险因素Braden评分法对患者的压疮风险进行评估并记录。4、患者入院时或转科时立即进行评估，病情变化时及时评估，12分的患者要求每天评，并填写压疮呈报表，向护理部/压疮管理小组上报；13-18分的患者要求每周评；18分的患者入院评一次。5、规范地实施防范压疮的护理措施。建立翻身卡，严格床边交接班，密切观察局部皮肤变化并记录压疮好发部位皮肤情况。当遇到情况特殊无法解决时，应请压疮质控组会诊。6、按照压疮诊疗与护理规范及时处理。7、护理部对全院护理单元，各护士长对所在护理单元针对执行情况有定期的督察和考核。8、对发生的压疮案例进行分析，持续改进压疮管理措施。管道安全护理制度一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。（一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。（二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。（三）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管（区护理质控补做要求，太多）。二、导管评估、记录要求（一）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。（二）评估：高危导管至少每4小时评估一次，有情况随时评估。中危导管至少每班评估一次，有情况随时评估低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估（三）记录：评估内容应及时记录，发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。（四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。三、导管标识高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。暂时未统一制作标示做，各科室可先用胶布写明导管名称护理交接班制度（一）交接班要求 1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。（三）交班内容1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3.物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式 1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。2.口头交班：一般患者采取口头交班。3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。抢救工作制度1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。5.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7.做好抢救登记及抢救后的处置工作。做好患者与家属的解释及安抚工作。8.认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。来不及记录时，应在抢救结束后的6小时内补记。