TIp睡眠调控技术治疗失眠症的规范化操作流程.docx

失眠的中医心理问诊技巧

摘要 失眠是临床最常见的疾病和症状之一。失眠的临床诊治过程中，如何能够在较短的时间内，通过问诊较为准确地把握失眠的发生发展过程找到失眠的发病机制及其规律？通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊内容对于提高临床疗效和诊疗的效率有十分重要的意义。
问诊是指医生通过询问患者或陪诊人员，了解疾病的发生、发展、诊治经过、就诊时的症状和相关疾病的情况，以诊察疾病的方法。《大医精诚・论治病略例》中 “问而知之，别病深浅，名日巧医。清・林之翰《四诊抉微》认为问诊是审查病机之关键 。《医原问证求病论》同样认为问诊非常重要，能够 审证求因。明代景 岳 更视问 诊为 “诊病之要领 ，临症之首务”。问诊除了以上作用之外，通过医患之间充分的交流，发挥主观能动性，促使患者与医生成为一个和谐的整体。问诊是沟通医患关系，建立医患关系，维持医患关系的枢纽。为患者康复提供良好的心理支持 ，减少患者治疗的阻抗。
失眠是临床最常见的疾病和症状之一，而失眠多与心理应激、焦虑、抑郁、生活事件带来的不良情绪反应等心理因素或疾病相关。有研究表明，神经症性失 眠和心理性失 眠是失 眠最常见的 原 因 ，约 占５８.６％。更有数据报道，失眠者８０％属于心因性失眠。可见，无论是原发性失眠还是继发性失 眠，精神、心理因素与失眠密切相关。失眠的临床诊治过程中 ，如果能够在较短的时间内 ，通过问诊较为 准确地把握失眠的发生发展过程 ，找到失眠的发病机制及规律对于提高临床疗效和诊疗的效率有十分重要的意义。
以下通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊内容 以供同道参考。
１、失眠的一般问诊内容
失眠的一般问诊与其他疾病无异，包括询问一般情况（姓名 、年龄等）主诉 、现病史（当 前症状的开始时间，诱因 ，部位，持续时间等 ），既往史，家族史等。失眠主诉症状纷繁复杂 ，主要分为三个方面：一是入睡困难，患者常常以 “睡不着觉 ”就诊，医者不能仅仅了解“入睡困难”，应更深入询问晚上休息的时间、入睡困难的原因 、睡眠潜伏期时间、躺下后的感觉、思维活动等。有些患者上床休息时间过早，几个小时仍不能人睡 ，但却以入睡 “困难”就诊，此时应防止被误导。引起入睡困难的原因可能是光线、声音（包括耳呜 ）、轮班、时差 、更换睡觉地点等，亦有无明显诱因引起的入睡困难。有些入睡困难表现为临睡前看电视等睡意强烈 ，一旦躺上床转为清醒，辗转反侧，思绪纷繁 ，胡思乱想，越是想睡反而越睡不着。还要询问人睡困难伴有的其他症状如疼痛 、汗出 、头疼等。 二是睡眠维持障碍 ，表现为睡眠过程中途醒来、多梦、眠浅 、早醒等。 医者应该进一步询问醒来的原因 、醒来后能否再次入睡、需要多长时间再次入睡 、能否回忆起梦的内容 、有无 “连续剧 ”梦等。三是失眠的后续效应 ，失眠后第2天的主观感觉，有无疲倦乏力 、头疼 、是影响白天的工作 、是否因困倦而小睡等。对于失眠的症状和相关信息掌握的越细致，对于失眠的心理治疗越有利。
２ 失眠的关键问诊项目在一般问诊内容中，为了临床治疗的需要 ，医者应该从一般问诊中重点筛选询问以下３个方面的内容 。
２.１第１次失眠的经历 在失眠 患者第 １次就诊时，应该着重询 问第 １次失眠 发生的情况 ，询问第１次失眠发生的年龄 、有无明显诱 因等 ，所有的 失眠 的患 者多数都能回忆起第 １次失 眠的经历 ，失眠发生前具体不良生活事件和心境 、失眠发生时的情绪和心理状态 ，第１次治疗 的情 况 、以及对 而后失眠发作 的影 响。 第 １次失眠发作的诱 因常 常 是明确 的 ， 常常 为 具体 的不 良生活事件，其类似的 因素往往会导 致失眠 的复发或者加重。 第１次失眠 的经历 对于心理治疗有十分重要的 意义 ，对于第 １次失眠的问诊越详细、越明确 ， 其治疗思路越清晰， 首次治疗的疗效越好。 就诊时患 者深受失眠之苦往往所述症状杂乱，不乏失眠带来的的不良心境体验 ，医者须反复追溯 至失眠最早发生的时间 。
２．2 失眠发生发展的过程：问诊过程中医者应注 意询 问患 者 回忆 失 眠 发 生 发展 的整 个 过 程 ，包 括 失 眠发作 的诱 因 、加 重或减轻 的程度及原 因 、连续 或间 断发作 、患者失眠的心境体验等等。系统回忆个体失眠发生发展的 经过可以使医者能够清晰地 把握失眠过程的发展脉络 ，构建失眠的发病路线图并按照个体回忆的经过按照时间顺序医者进行认知 、睡眠情绪剥离等心理治疗 。
２．3治疗的经过大多数患者就诊时并不是失眠初次发作 ，部分患者经过多次治疗无效后发展成为难治性失眠。 此时必须了解患者失 眠治 疗 的详细 过程 ，仔细询问患者，使之按照失眠发生、发展、治疗、疗效情况的时间顺序，详细告知医者。如目前（曾经）采取药物治疗，需了解服用药物的种 类 、服用时间、药物剂量 、加减变化及疗效等。 掌握失眠患者治疗的经过有助于推进心理治疗中的认知治疗 ，特别是对药物的心理依赖的认知问题 的纠正 ，帮助建立睡眠的信心。
２．4 人格和发展水平问诊
目前在临床上初步发现，原因较为单一，人格较为完善的原发性失眠患者经过几次心理治疗之后，往往起效较快 ，并且疗程较短。而失眠伴有精神、心理疾患，也可以在治疗精神、心理疾患之前或者同时治疗失眠的症状。有时在失眠症状方面亦能取效。而对于难治性失 眠，其心理量表检查明尼苏达多项人格量表、症状自评量表经常在某些因子得分较高。此时，某些人格的特点在一定程度上成为失眠发病的内部因素和基础因素，在排除其他生理疾病之后 ，这些人格的因素很大程度上影响着失眠的发展和加重，而所谓的引起失眠的原因，即某一些 特定的生活事件并不是失眠发病的核心因素，仅仅是诱因 ，决定失眠是否发病 关键在于患者本人（人格 ）的内部因素。 如果不纠正这些不良的基础因素 ，失眠 往往会反 复发作。按照发展心理学的观点，某些疾病 的形成并不能简单地理解为一个疾病本身的状态 ，应该理解为是个体异 常 发展过程 的结 果 。目前忆溯性发展水平问卷正在研究中， 探索教育教养方式对人格影响以及人格特质 的发展与疾病 的相 关性 ，其 中原发性失眠与人格因子的相关研究正在进行。 所以在问诊过程中有必要询 问一些问题来探知 患 者的人格及教育教养成长的过程，例如“平 时爱不爱钻牛角尖”“做事 是否追求完美 ”“有 没有反 复检查或重复一个动作的习惯…‘父母管教是否严格”等。通过患 者的 主诉和 简单的交流，能进行简单的筛查 ，并结合相应 的心理检查进行 。上述几个方面的问诊有助于医者理清失眠发生发展的脉络 ，问诊过程得到的疾病信息最为丰富 ，虽然便于操作 ，但是如果能在很短 的时间 内从纷杂 的问诊信息中提炼有助于治疗的关键信息点 ，提纲挈领 ，有助于医生准确地把握失眠的心理发病机制，形成失眠发病机制的一条主线，从而对失眠进行有效的心理干预。
３常见问题
３，１患者就诊时述及 症状往往杂乱无章 ，有些 信息对于 医生的诊断并无 很大的帮 助 ，此时需要医生对患者适时进行部分引导 ，帮助患 者 回忆有关 睡眠的发生发展的重要信息 。
３，２ 注意问诊与其他三诊和现代医学检查结合应用 ，中医“望 、闻 、问 、切”四诊信息紧密结合 、密不可分，其中任何一诊都要 同其他三诊 相结合 ， 四诊 信息 相互 补充 、相互 为用 。 失 眠 的望诊 应 注 意 观察 患 者 的 面部 表情。 因为很多失眠患者会伴有心 理 、精神方面 的问题 ，如 失眠伴有焦 虑 的患 者多 眉 头 紧锁 、一副痛苦纠结状面容 ，失眠伴有抑郁 的患 者多 情绪低落、垂目低眉 、行动稍迟缓等 。 闻诊应注意倾听患者的声音 ， 声音高亢洪亮 、喋喋不休兴奋性高者多 伴有焦虑 ，语声低沉 、言语不多的患者多伴有抑郁情绪等。另 外，经过问诊之后 ，需要借助现代医学的检查检验手段 的患 者需要进一步检查以确诊 ，临诊不可偏废 ，不可过于相信 医生个人 的主观经验 ，需要综合评估以 明确诊治。目前笔者应用 中医心理低 阻抗意念导入疗法ＴＩＰ技术）治疗失眠的临床疗效较好 ，开展门诊治疗起效较快 ，无 不 良反应。 相关 的研究初 步结 果显示ＴＩＰ技术能够有效地缩短睡眠潜伏期，增加睡眠的时间和质量，改善症状等。我们对于失眠的研究仍在不断继续 ，对于失眠的心理生理发病机制逐渐明晰 ，已经形成ＴＩＰ技术治疗失眠的操作规范，目前正在不断补充和完善过程中 。
汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用解读
唐常荣 董徐斌 Birling Yoann 冯帆 田辰辰 汪卫东
( 中国中医科学院广安门医院， 北京， 100053)
摘要 汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 由中国中医科学院广安门医院汪卫东教授及其团队根据几十年的临床经验与研究编制而成， 问卷涵盖失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因、 人格特点等， 系统把握患者失眠的发病过程， 对于临床治疗起到针对性的指导作用， 提高临床诊疗效率。 本文就汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用进行解读， 为开展临床失眠评估与治疗提供参考。
目前国内外常用的失眠问卷和量表， 如匹兹堡失 眠 质 量 指 数 ( PSQI ) ， 睡 眠 障 碍 问 卷 ( SDQ) ， 睡眠严重程度指数量表 ( ISI) 等， 均以对失眠严重程度的评估为重点， 较少描述失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因， 特别是已有的问卷对临床心理治疗的指导作用并不显著。 汪卫东教授及其团队根据多年失眠临床治疗经验，参考心理学和中西医学对失眠的认识， 编制了汪氏失眠综合问卷 ( Wang Integrated Insomnia Ques-tionnair， 简称 WIIQ) ， 一方面指导临床治疗， 特别是运用 低 阻 抗 意 念 导 入法 ( Thought ImprintPsychotherapy under Hypnosis， TIP) 睡眠调控技术 ［1］ 进行治疗， 另一方面更加全面地了解失眠影响因素和相关情况。
1 WIIQ 的基本内容问卷为半开放式问卷， 共包含八个组成部分:基本信息， 睡眠情况， 伴随症状， 失眠病史， 失眠心理因素， 人格因素， 家族史， 治疗意向。 具体内容提要见附件 1。2 WIIQ 问卷各部分内容临床应用特点解读
2. 1 基本信息部分的内容及意义 WIIQ 在基本信息方面涵盖姓名、 性别、 年龄、 职业、 文化程度、 婚 姻、 宗 教 信 仰、 地 址、 联 系 方 式。 较PSQI 等量表增加了职业、 文化程度、 婚姻、 民族、 宗教等内容。 通过了解患者职业， 有助于判断个体对于失眠的易感性， 同时有利于了解其性格特点， 例如会计、 律师、 金融、 IT 等职业， 从业者往往性格十分认真， 易形成强迫性人格倾向， 此类人格倾向罹患失眠的风险更高， 而其职业的高压力亦可成为失眠的诱发因素 ［2，3］ ; 再如护士， 或其他需要经常倒班的职业， 因昼夜节律紊乱的问题， 使此类人群较其他人群罹患失眠的风险增高 ［4，5］ 。 了解其文化程度有利于医生在沟通方式和治疗方式上进行选择。 婚姻情况的填写， 可了解患者特殊的婚姻状况如离异、丧偶等，特殊的婚姻情况可能为失眠的诱发或加重因素。通过了解患者民族、宗教，有利于在沟通内容上进行适当的选择，创造良好的医患关系，促进广义的低阻抗状态营造 ［6］ ，同时可根据其特殊的民族、宗教信仰进行相应的治疗导入，以提高临床治疗效果。 综上所述，全面了解患者的基本信息，对于产生临床初印象，促进治疗有重要作用。
2. 2 睡眠情况部分的内容及意义 WIIQ 问卷包含目前睡眠情况的问诊， 在此基础上还增加了存在失眠问题前睡眠情况、 服药情况与非服药情况下睡眠情况、 做梦情况、 起夜次数等内容。 WIIQ睡眠情况描述部分根据 DSM-V 诊断标准设计，可据患者填写内容作出失眠症的诊断; 对 “有失眠问题前睡眠情况” 问诊以了解患者过往睡眠状况， 前后对比; 对目前睡眠时间的了解， 可掌握患者是否存在睡眠时相变化 ( 前移或后移)，是否采取失眠的补偿策略 ( 延长在床时间， 以增加睡眠机会) ; 中途醒来次数部分的问诊有利于症状分类及评估失眠严重程度， 若患者同时存在醒来时间固定的情况， 则可推断其将偶然现象必然化的心理过程， 治疗中 重点对此时间 点进行处理， 以解除定点早醒的问题; 服药情况的问诊可掌握患者的用药情况， 评价药物作用， 提供减药指导; 起夜次数可以作为睡眠的影响因素;做梦情况的问诊同样具有指导意义， 若患者因做梦问题产生了困扰， 说明对待 “梦” 存在认知扭曲，治疗时需要处理此不合理的认知; 若做连续剧式的梦或同一个梦， 则提示患者有强迫型人格倾向的可能， 梦中情绪对抑郁或焦虑有提示; 是否打鼾可初步与睡眠呼吸暂停做鉴别。
2. 3 伴随症状部分的内容及意义 WIIQ 伴随症状的内容主要包括躯体症状和情绪状态。 该部分可用于评估患者失眠的严重程度、 社会功能受损情况、 辅助诊断与鉴别诊断及后续治疗方法的选择;根据情绪状态的勾选， 提示患者存在的情绪
问题， 可进一步明确患者是否存在抑郁症、 焦虑症， 以明确诊断， 为后期治疗方案的制定做准备。 如诊断为失眠症则可使用 TIP 睡眠调控技术或失眠的认知行为疗法治疗， 若诊断为抑郁或焦虑则需采用 TIP 技术或认知行为疗法。
2. 4 失眠病史部分的内容及意义 失眠病史部分的内容主要包括第一次失眠发生的时间、 原因， 加重的时间及诱因。 第一次失眠发生的时间问诊构成失眠症诊断的内容; 第一次失眠诱因问诊为临床心理治疗中 TIP 睡眠调控技术中的病史回顾、 情志疏导、 归因方式的引 导奠定基础 ［1］ 。同时增加失眠相关疾病问诊， 有助于判断是否为原发性失眠。
2. 5 失眠心理因素部分的内容及意义 睡眠的不合理信念对于睡眠会产生极大的影响。 既往的临床以及实证研究都指出 ［7］睡眠相关的认知，如错误的信念，担忧以及注意偏向， 在睡眠问题的发生和发展、 睡眠问题的原因和解决、治疗效果上，都扮演着非常重要的角 色， Morin ［8］等 ( 1993) 对失眠患者的研究者发现， 同正常人相比失眠者具有更加明显的睡眠不合理信念。 我们根据既往的研究及临床中接诊的患者关于睡眠不合理心理因素的描述， 找寻其中的规律， 发现共性， 共总结出以下几类与失眠相关的心理因素:：失眠后果的恐怖化、 对失眠的过度关注和重视、失眠的外归因、 对睡眠的要求、 控制睡眠、 补偿策略、 睡眠信心丧失、 睡眠上的依赖。 对于当中每一类在问卷上都有针对性的提问， 且每一个问题均以通俗易懂的表达方式呈现。 通过患者的勾选， 从而明确其存在哪些方面的不合理心理因素，为治疗中的认知调整提供线索。 例如 “睡不好，什么事都干不好”， 则为失眠后果恐怖化认知， 个体在睡前对自己能否入睡以及失眠给自己带来的影响等问题的担忧和思考，引起焦虑等消极情绪的唤起，这种情绪唤起，会使个体选择性注意那些威胁睡眠的相关刺激， 从而影响睡眠，对于此类患者则需要引导去灾难化， 解释失眠的真正后果以及对患者的影响。再如 “我每天晚上会把睡眠当作一件重要的事情来完成”，此类患者往往睡前有很多仪式化动作，如上床前需要做一些行为，比如 先运动，再洗澡，再听放松音乐， 再冥想等， 对于此类患者，治疗时则需引导其懂得睡眠为自然生理过程， 过度重视反而会带来不良后果， 并引导其将注意力从睡眠转移到工作、学习、情感、人际关系上。
2. 6 人格因素部分的内容及意义 人格具有相对稳定和持久的特点， 人格影响个体生活中的每个方面， 决定了个体的行为模式。 在疾病发生及发展过程中， 每个人都会以自己的人格特点对疾病作出反应， 不同的人格特点对于失眠的转归起重要的影响。 研究发现 ［1］ 失眠患者多具有认真、胆小、 敏感等特征， 结合既往研究和临床体会，本问卷人格因素部分包含了六大类， 即胆怯型、强迫型、 依赖型、 偏执型、 表演型、 自恋型。 明确人格倾向可更好地掌握患者的发病过程， 尽管大多数的失眠患者在失眠起始时， 有过生活事件
或应激反应， 但不同人格特征的患者对刺激事件的感受及应对方式不同， 在由急性转变为慢性过程中， 人格特点也起了重要的作用。 通过了解患者的人格特点， 并在治疗中引导患者了解自身人格倾向， 而失眠的得来恰恰与人格特点相关， 从而将人格和睡眠剥离， 达到治疗失眠的目的。通过患者的勾选可大体了 解患者的人格倾向， 如勾选 “平时做事非常认真”、 “上床以后胡思乱想， 想控制也控制不住”、 “看电视或不准备睡眠时反而睡着了” 则提示此类型患者存在强迫型人格倾向的可能; 再如 “我需要某种特殊的物品辅助睡眠”、 “我一个人睡就会睡不好”，提示此类患者可能存在依恋型人格倾向。 但需注意的是， 由于 WIIQ 问卷题量有限， 仅能为人格倾向的判断提供引导， 要明确是否为此类人格倾向， 则需充分结合病史采集与其成长经历判断。
2. 7 家族史部分的内容及意义 家族史内容包括童年父母之间的关系、 教育方式、 兄弟姐妹数量和排行、 养育人、 分床年龄 5 个部分内容， 通过家族史的询问有助于了解患者成长特点， 根据其成特点， 针对性地进行治疗。
2. 8 治疗意向的内容及意义 问卷最后一部分为治疗意向的选择， 包括药物处置、 推拿放松、针灸治疗、 气功放松、 心理疏导等治疗方式。 通过此类勾选可了解患者对治疗方式的期待， 有针对性地进行选择。 有利于提高临床依从性。
3 WIIQ 的临床作用特点
3. 1 对失眠了解的系统性 对整个发病过程系统把握。 外界诱发因素 ( 如负性生活事件、 人际关系、 学习工作等) 使得个体出现失眠， 再由内因 ( 如人格因素与心理因素) 与外因的共同作用， 急性失眠转化为慢性失眠。 患者前来就诊并将问卷填写完毕后， 医生根据问卷能快速形成患者的发病路线图， 提供治疗思路。 提高诊治精确度和临床效率。
3. 2 对失眠了解的全面性 全面而扼要地把握失眠相关信息。 问卷囊括基本信息， 睡眠情况，伴随症状， 失眠病史， 失眠因素， 人格因素， 家族史， 治疗意向。 了解失眠的方方面面， 为后期的治疗打下了坚实的基础。现有的量表如 PSQI 虽然有对目 前睡眠情况的问诊， 但其并非根据失眠症的诊断标准而设计， 同时包含一些失眠症所不具有的症状评估内容， 对失眠的症状描述不全面 ［9-11］ ; 睡眠障碍问卷 ( Sleep Disorders Questionnaire， SDQ) 是根据DSM-IV 制订的， 但主要用于失眠症的筛查及流行病学调查， 无法评定失眠的严重程度 ［7］ 。 WI-IQ 全面而扼要地收集病史， 可用 于诊断失眠、失眠的严重程度的评估、 指导临床治疗。
3. 3 对失眠心理治疗的指导性 失眠的心理治疗有 40 多年的历史 ［12］ ， 随着心理学的发展， 心理疗法治疗失眠应用广泛， 已成为慢性失眠干预的一线疗法 ［13］ 。 WIIQ 对于 TIP 睡眠调控技术的操作有很强的指导性， 对认知行为疗法 ( Cogni-tive-Behavioral Therapy for Insomnia; CBT-i) 也具有较强的指导意义。
3. 3. 1 对 TIP 睡眠调控技术的指导性 TIP 睡眠调控技术包括外归因剥离技术、 睡眠认知导入技术、 睡眠环境适应技术、 睡眠体验技术、 睡眠信心增强技术、 减药技术 6 大技术。 在运用 TIP 睡眠调控技术治疗之前， 需形成发病路线图和治疗路线图， 根据 WIIQ 获取的病史资料分析病史，形成清晰的发病线路图， 分析发病关键点， 形成初步治疗路线图。 TIP 睡眠调控技术操作时意念导入部分注重对因、 对症、 对人治疗 ［1］ 。
1) 对因治疗: 在已形成的发病路线图基础上， 将发病线路呈现给患者， 使患者领悟自己失眠的真正原因。 再进一步采用睡眠调控技术中的睡眠外归因剥离技术， 将患者的睡眠与发病当时以及加重的整个过程出现的事件、 产生的情绪和错误的归因进行剥离。 此治疗中用及的诱发及加重事件、 情绪、 错误的归因 均能从 WIIQ 问 卷中 获取。
2)对症治疗: 通过应用 TIP 睡眠调控技术针对患者的具体症状进行治疗。睡眠认知导入技术，可以用来解决入睡前胡思乱想、入睡难、眠浅、多梦症、日间残留症状等，改变患者对于睡眠的相关不合理的心理因素，从而改善睡眠状况。而其不合理心理因素在WIIQ中均能获得。
3) 对人治疗:通过 WIIQ 的人格因素和家族史部分， 发现一直影响患者的人格因素， 针对特定的人格应用，睡眠人格剥离技术、 再成长治疗技术进行治疗。
综上， WIIQ 对于 TIP 睡眠调控技术的运用有明确的针对性作用。
3. 3. 2 对 CBT-i 的指导性
3. 3. 2. 1 判断是否适合 CBT-i 疗法 CBT-i 疗法
主要针对失眠的维持因素治疗。 适用 于慢性失眠、 失眠发生频率高、 强度大、 存在日 间补偿策略且睡眠效率 ( 睡眠效率等于总睡眠时间 /总在床时间) 低的患者， 更适合于睡眠起醒困难和睡眠维持困难患者。 此类信息在 WIIQ 问卷 “睡眠情况”、 “心理因素” 部分体现， 从而根据问卷填写内容判断是否适合 CBT-i 疗法。
3. 3. 2. 2 指导 CBT-i 疗法的操作 CBT-i 中最常用的疗法有刺激控制、 睡眠限制、 睡眠卫生、 放松训练和认知疗法技术。 通常情况下， 失眠的认知行为治疗需要使用上述 3 个或 3 个以上方式。WIIQ 问 卷对于 CBT-i 的临床治疗有指导意义。
1) 指导睡眠限制疗法:CBT-i疗法通过限制在床时间,使患者睡眠机会与睡眠能力接近相等。通过问卷的 “目前睡眠情况” 类目可评估睡眠能力,2) 指导睡眠卫生:患者不良睡眠卫生在问卷的 “目前睡眠情况”、“心理因素” 部分体现，治疗时针对不合理的睡眠卫生部分给予教育;
3)指导认知疗法技术: 针对患者存在的不合理认知进行重建， 可促进患者在 CBT-i 疗法中的长期获益。 患者所存在的不合理认知在问卷的 “失眠心理因素” 部分体现; 4) 指导是否需要放松训练对于对待失眠存有焦虑， 有躯体症状的患者， 可使用放松训练。 WIIQ 问卷的 “伴随症状”、 “失眠心理因素” 部分可判断。
4 结论
WIIQ 问卷对于失眠的发病过程系统掌握，对失眠相关情况和影响因素全面评估， 对临床治疗有明确指导意义， 且可提升临床诊疗的有效性， 提高临床效率。 本问卷的制订满足了临床及科研的需要， 已在临床研究中得到广泛使用 ［14］ 。本篇就 WIIQ 问卷的临床应用与作用特点进行解读， 以期为临床开展失眠评估与治疗提供更加有用的工具。
附件:
汪氏失眠综合问卷
本问卷为中国中医科学院广安门医院汪卫东教授及其团队总结 20 余年临床经验专门针对失眠患者编制而成。 请全部完成， 必要时按照大概或者常见情况填写，填写越详细越有助于医生给您进行针对性和高效率的治疗。 谢谢配合， 祝早日 康复!
一、 一般信息 日 期:
姓名: 性别: 年龄: 职业: 文化程度: 婚姻: 宗教信仰:
地址 ( 省 市 ) : 联系方式:
二、 睡眠情况
一个星期失眠几次?
入睡困难 ( 有 无) ; 中 途醒来 ( 有 无) ; 早醒 ( 有无) ; 睡眠浅 ( 有无) ; 多梦 ( 有无)
最近服用安眠药? ( 是 否) 。 药名:——用量——服药时间点——开始服用安眠药的时间: 年-——月。目前: 连续服药 /间断服药

上床时间
睡着时间
醒来时间
（最后一次）
起床时间
总睡眠时间
开始有失眠问题之前

现在不服药情况下

现在服药情况下

1、 如果中途醒来， 醒来几次: 1 次 2 ～ 3 次 4 ～ 5次 5 次以上请填写具体次数——
2、 醒来以后平均再入睡时间:
3、 醒来时间是否固定: ( 是， 否) 。 如果是， 固定醒来时间:——
4、 起夜 ( 是， 否) 。 如果有， 起夜几次:——
5、 睡觉浅， 有一点动静就醒 ( 有， 无)
6、 我觉得我整晚都没睡着或似睡非睡 ( 有， 无)
7、 做梦对您的睡眠是否造成困扰 ( 有， 无)
8、 连续剧式的梦 ( 有， 无) 或每天总是做同一个梦 ( 有， 无)
9、 梦中的情绪 ( 可多选) : ①恐惧 ②愤怒 ③悲伤 ④紧张 ⑤其它——
10、 是否打鼾 ( 是 否)
三、 白天情况
白天出现哪些症状? ( 可多选) 头晕、 头痛、 焦虑、胸闷、 心慌、 烦躁、 乏力 困倦、 健忘、情绪低落、兴趣减退、食欲不振、潮热汗出、恶心呕吐、全身不适、其它——
白天是否睡觉 ( 是， 否) 。 若有， 在床时长——睡着时间——
四、 发病史
1、 第一次失眠发生的时间大概是: 年 月 日
2、 引起第一次或者早期失眠的事件 ( 记得， 不记得)。具体事件(工作/学习，恋爱/婚姻， 家 庭 事 件，人际 关系，疾 病/手术，睡 眠环境，怀孕/生子，意外等) :
3、 失眠加重的时间? 年 月 日 。加重的原因:——
4、 失眠相关的疾病: ( 有， 无)，如果有，什么病:——
五、 对于睡眠， 你是否有下列想法和情况? ( 若有，请打 “√”; 若无， 请打 “ × ”)
( ) 我一定要准时上床
( ) 睡不好， 什么事都干不好;
( ) 我一直期望: 一粘上枕头就能够睡着;
( ) 没有睡到足够的时间会给我带来困扰;
( ) 我睡眠的时候任何干扰都不能有;
( ) 不准备睡觉时有睡意， 可一上床就没有睡意了;
( ) 我认为我的失眠一定是我的身体有病带来的;
( ) 我每天晚上会把睡眠当 作一件重要的事情来完成;
( ) 失眠是疾病， 工作， 环境等外在因素造成的;
( ) 我感觉我自己就是找不到睡得深的感觉;
( ) 将失眠痊愈的希望全放在医生上;
( ) 我总想控制自己的睡眠;
( ) 一到晚上我就担心睡不着;
( ) 过了固定的睡眠时间我就睡不着;
( ) 因为睡不好我白天尽量少活动和交流;
( ) 睡不着时我就会想方设法让自己尽快入睡;
六、个人史( 若 有，请打 “√”; 若 无， 请 打 “ × ”)
( ) 胆子小
( ) 平时做事非常认真
( ) 我需要某种特殊的物品辅助睡眠
( ) 我一个人睡就会睡不好
( ) 上床以后胡思乱想， 想控制也控制不住
( ) 看电视或不准备睡眠时反而睡着了
( ) 执着地表达自己对失眠的看法， 失眠的需求，失眠的重要性， 失眠的原因等
( ) 我失眠了， 家人应该关心和谦让
( ) 我的失眠比一般人都严重
七、 家族史
童年时期父亲和母亲之间的关系: ( 良好/一般/压抑/吵架/打架/离婚/离世)
教育方式: 1. 民主 2. 专制 3. 忽视 4. 溺爱
兄弟姐妹总共 个 ( 包括自己) 排行:：——
自小抚养人: ( 爷爷， 奶 奶， 父， 母， 其他-——) ; 分床年龄:——
是否经历过重大的事件: 创伤， 意外等? ( 是， 否)具体是：-——
八、 治疗
您期待的失眠治疗方式有 ( 可多选) ? 西药、 中药、针灸、 推拿、 气功疗法 ( 导引 ) 、 心理疗法、 其他的——

参考文献（省略）
附件： TIP睡眠调控技术治疗失眠症的规范化操作流程
此流程在中国中医科学院广安门医院汪卫东主任医师指导下，在原有睡眠调控技术操作流程的基础上，结合本研究过程中对所积累的病历进行分析，对治疗经验进行总结而成的，比之前的操作流程更加详细，更加规范化 。
1.程序一：采集病史
根据低阻抗意念导入疗法中的病史釆集技术，对睡眠调控技术治疗失眠症的特殊病史采集过程进行规范 。通过望闻问切四诊在了解病史的同时也与患者建立良好的关系，对于无法釆集到的病史还可以通过提纲式作业的方式补充病史 。
1.1望诊：失眠症患者的望诊主要包括：目、表情、身体特征、行走姿态、习惯性动作等，判断其精神是否饱满，反应是否灵敏，动作是否协调等。以判断来访者的病情和心理状态 。
1.2闻诊：失眠症患者的闻诊内容包括： 闻诊时要倾听来访者的倾诉内容，更要倾听其说话时语调语速的变化、反复出现的高频词、欲言又止等现象。一方面通过问诊了解病情，另一方面耐心的倾听，细致的询问对给予失眠患者心理上的支持，有利于建立良好医患关系 。
1.3切诊：失眠症患者的切诊内容主要就是脉诊，通过脉诊一方面可以了解患者的脉相便于辩证施治，另一方面也可以树立医生权威性，是与患者建立良好关系的开端 。
1.4问诊：睡眠调控技术的问诊内容和重点与普通内科疾病的问诊有很多不同之处，也是病史采集技术的特色之一。主要内容如下 ：
1.4.1基本情况：姓名、性别 、年龄、职业、民族
1.4.2主诉情况：失眠多长时间？伴随症状有？持续的时间？加重的时间？
1.4.3现病史
1）： 睡眠状况的问诊：
当前睡眠情况：几点上床？是否服用药物？服用药物的名称和药量？入睡前有何特殊习惯？多长时间能够入睡？是否有眠浅易醒？醒来的时间点是否固定？做梦的情况（是否做梦？梦境能否记忆？有无噩梦或连续剧梦？），每晚醒几次？醒来的原因（是否与夜尿有关）？醒来后能否继续入睡？早晨几点醒？几点起床？失眠第二天有无不适症状？目前为止接受过那些治疗？效果如何？
2）失眠原因的问诊：
①时间追踪法：最早出现失眠是在什么时候？有无特殊事件？是急性事件还是很多小事的积累？失眠是持续性的还是间断性的？失眠加重的时间，有无特殊事件？第一次失眠造成的影响是否严重？什么时候出现严重影响的？人生主要经历的年龄时间：如幼儿园、小学、初中、高中、大学？期间有无影响较大的事件发生？发生的时间及影响？有无转学、休学、厌学？学习成绩如何？
② 事件追踪法：失眠发生前后有无特殊的事件发生？事件发生的时间、原因是什么？事件是一过性的还是持续性的？事件产生了哪些影响？失眠加重前后有无特殊事件的发生？有无失恋、离异、结婚、生子或其他事件？发生的时间？产生了哪些影响？家庭条件如何？家庭有无重大变故？有无复杂经历？
③症状追踪法：除了失眠还有什么其他症状？这些症状是否与失眠同时出现？是失眠前出现的还是失眠后出现的？
④疾病关系法：失眠前后是否患有其他的疾病？疾病发生的时间及影响？是否接受治疗？接受何种治疗？生病及治疗期间的睡眠状况如何？
个人史：
①性格追踪法：平素性格如何？是否胆小？是否做事认真、追求完美？是否急躁易怒？是否乖巧听话？什么时候开始不听话？
②关系追踪法：父母比较严格还是比较宠爱？在家排行老几？从小跟谁一起长大？跟家人一起睡到多大？家庭是否和谐？有无父母离异？有无重要亲人离世？夫妻关系如何？是否离异或丧偶？亲子关系如何？与恋人的关系如何？是否有失恋？与同学朋友同事的关系如何？
③性经历追踪法：来月经的时间？有无痛经？开始遗精的时间？手淫的情况？
有无不正当性经历？性生活是否和谐？有无流产、早产、难产？闭经的时间？
既往史：有无严重的或者慢性的疾病？有无外伤或手术史？有无药物食物过敏？
遗传病史？性病和流行病史？
提纲式作业
内容主要包括以下五个方面 ：
①曾经经历过的伤心、委屈、痛苦的事情及当时的感受 。
②曾经经历过的担心、害怕、恐惧的事情、人或物，以及当时的感受 。
③在性与情感方面难以启齿的事情及当时的感受 。
④最信赖、最依赖、最难忘的人及原因 。
⑤ 最轻松快乐、幸福的时光及原因 。
应用指导语：任何心理问题的形成都不是一朝一夕的，这些问题与您从小到大的成长经历、父母的教养方式、形成的某些性格有关系的，为了更好的帮助您走出现在的困惑，我需要对这些经历进行了解，由于时间关系我只能通过这个提纲式作业的方式来了解您。这个作业可以帮助我更好的寻找您问题的根源，找到治疗的方向，作业完成的质量越髙，治疗的进程和效果会越好，所以请您认真的完成。请您独立完成作业，在写作业的过程中不要任何人参与，重点放在你的16岁以前的经历，只要是您有印象的都可以写出来，要写当时的感受而不是现在的感受，如果在写的过程中有些不舒服的感觉你不用压抑，想哭就哭一下，勇敢的面对才能更快的走出来。您的作业完成后可以直接发到我的私人邮箱，我会充分尊重您所写的内容并为您保密 。
2.程序二：评估诊断
2.1心理评估：应用心理量表进行心理评估，主要应用的量表有明尼苏达多项人格测试量表 、症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表等，根据量表评估患者的心理状态。
2.2生理检查：应用脑神经递质和心率变异性检测仪检查患者脑内神经递质、脑电波、压力指数、血管状况及心率变异等情况 。
2.3医生评估：根据以上检测结果和中、西医诊断标准进行评估诊断和鉴别诊断 。
3.程序三：低阻抗状态营造
所谓低阻抗状态有两种含义一种是真正的无阻抗，表现为被治疗者对治疗者的依从性很高，对自己疾病的病因、病情有比较清晰的认识，因为自己不能从困惑中走出来，从而对各种治疗方式表示完全的接受，此处成为清醒低阻抗状态；另一种是人为的通过诱导创造一种由清醒到睡眠的中间状态也可以称作 “气功入静状态”或者 “催眠状态”，在这种状态下帮助患者降低治疗阻抗，成为放松状态下的低阻抗。低阻抗是治疗的前提和基础，因此低阻抗状态营造的成功与否直接关系到治疗的疗效。
3.1清醒状态下的低阻抗状态营造技术包括：提高医生权威性；尊重患者自主选择权；对症治疗；争取家人的配合等。
3.2放松状态下的低阻抗状态营造技术
3.2.1具体方法包括：
1）音乐放松诱导（催眠音乐、五行音乐）；
2）气功放松诱导（三线放松功、意气功、腹式呼吸功）；
3）人工诱导放松（催眠诱导语、气功诱导语、情景想象诱导语）；
4）深化诱导放松（坐电梯、走楼梯、优美安静的意境想象；）
5）抗干扰技术（通过在低阻抗状态营造之前、低阻抗状态营造过程中、进入低阻抗状态后制造干扰、排除干扰最终达到适应干扰的目的） 。
3.22准备工作：
1）医生需要做的准备活动：检查治疗室是否整洁，音乐和音响设备是否处于完好状态 。
2）患者需要做的准备活动：治疗前去卫生间排除尿便，进入治疗室关手机，摘掉帽子和眼镜等饰品，脱掉外套，躺在治疗床上，可以盖上被子，但是双臂要放在被子外面，调整舒适的姿势 。
3.23具体指导语：我是XX大夫，我们的治疗分为两个部分进行，第一部分是放松，第二部分是意念导入，一会儿我会给您放一段音乐，这个音乐是气功催眠放松的音乐，可以让您更好的放松，你现在要做的就是躺在床上慢慢的闭上眼睛，做两个深呼吸，放松的听着音乐就可以了，您不用太认真的去记音乐中的诱导语，那样反而不利于您的放松，隐隐约约，似听非听的听着就可以了，如果困了可以睡一会儿，睡不着也没有关系，放松不是为了让您睡着，在放松的过程中无论外面有任何的声音或者干扰，无论谁进来，你都不用去理採，不用挣开眼睛，一直保持放松就可以了，一直到医生让你睁开眼睛的时候你再挣开眼睛 。
3.24具体操作
1）选择合适的放松诱导方式，一般先以音乐放松为主，对于音乐放松不适应的患者采用其他放松方式，先以初步催眠和气功诱导方式为主，对于放松不佳的给予人工诱导和深入诱导 。
2）放松前的抗干扰，拍手或者敲击桌子、床、墙壁等制造噪音，观察患者的反应。一边操作一边给予指导语： “好现在开始放松，在放松的过程中无论外界有什么干扰都对你不起作用，你都不用去理睬，不用挣开眼睛。”如果患者保持放松状态可以退出治疗室，否则要重复上述指导语或者改用其他放松方法。
3）在放松过程中给予抗干扰观察患者放松情况（具体做法及诱导语同前）放松15—20分钟后进治疗室进行抗干扰，如患者在干扰