《土地开发整理工程施工阶段监理及施工员专用表格》.doc

施工阶段监理及施工单位专用表格
A类表 (承包单位用表)
A1 项目开工／复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3 施工进度计划报审表
A4 现场组织机构及主要人员报审表
A5 工程质量报验申请表
A6 隐蔽工程质量报验申请表
A7 工程计量报验申请表
A8 工程施工测量、放线报验申请表
A9 工程款支付申请表
A10 监理工程师通知回复单
A11 工程临时延期申请表
A12 费用索赔申请表
A13 工程材料／构配件／设备报审表
A14 工程竣工报验单

B类表 (监理单位用表)
B1 工程开工令
B2 工程暂停令
B3 监理工程师通知单
B4 工程款支付证书
B5 工程临时延期审批表
B6 工程最终延期审批表
B7 费用索赔审批表
B8 不合格项通知
B9 工程移交证书
B10 竣工结算审核意见表

C类表 (各方通用表)
C1 监理工作联系单
C2 工 程变更单

D类表（监理管理用表） D1 旁站监理记录
D2 监理巡视记录
D3 会议纪要
D4 监理日记
D5 监理日志
D6 监理规划∕监理细则报审表
D7 监理工作内部交底记录

A1
工程开工∕复工报审表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工∕复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工∕复工指令。
附件：1、开工报告
2、已具备的开工∕复工条件证明文件。
3、

承包单位（章）
项目经理
日 期

（监理工程师签署开工∕复工条件审核意见后报总监理工程师签发开工∕复工指令）

项目监理机构 （章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称 ： 编号：

致： (监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师审查意见：

监理工程师
日 期

总监理工程师审批意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，并附施工组织设计（方案）。
A3
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定和工程总进度计划要求完成了
工程（第 合同段）施工
进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工进度计划

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A4
现场组织机构及主要人员报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成 工程现场组织机构组建及主要人员组织工作，并经我单位批准，现报上相关资料，请予以审查。
附件：1、现场组织机构简图
2、现场质量管理制度和技术管理制度
3、专职管理人员清单及其资格证书或岗位证书
4、特种作业人员上岗证

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A5
工程质量报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量检验评定记录
2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程）
3、

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
具备∕不具备验收条件，同意∕不同意组织验收。

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A6
隐蔽工程质量报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程质量检验记录
2、

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A7
工程计量报验申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方按施工合同约定，完成了 工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。

承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日 期
序号
项目名称
合同价号
单价（元）

单位

申报工程量
监理核准工程量

备注

核准意见

项目监理机构（盖章）
监理工程师（签字）
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，

A8
工程施工测量、放线报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我单位已完成了 工程施工测量、放线工作，现报上该工程测量、放线成果报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A9
工程款支付申请表
工程名称 ： 编号：

致： (监理单位)
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) （小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1．完成工程量清单；
2．计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A10
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A11
工程临时延期申请表
工程名称 ： 编号：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位
项目经理
日 期

监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A12
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写) ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A13
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程材料 ／构配件／设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A14
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合／不符合我国现行工程建设标准；
3．符合／不符合设计文件要求；
4．符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B1
工 程 开 工 令

工程名称： 编号：

致：
你方 年 月 日报送的 工程开工申请已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

今已收到合同工程开工令。

承包单位（章）
项目经理
日 期
注：本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：

致： (承包单位)
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，
对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

今已收到工程暂停令。

承包单位（章）
项目经理
日 期
注：本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B3
监理工程师通知单
工程名称： 编号：

致：
事由：

内容：

项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B4
工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： (建设单位)
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项， 同意本期支付工程款共(大写) (小写： )。请按合同规定及时付款。

其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：

附件：