急诊科常见异常心电图.pptx

急诊科常见异常心电图山西省心血管病医院山西省心血管病医院孙孙 红红一、临床心电学基本知识心脏在机械收缩之前，先产生电激动。心电图是利用心电图机在体表记录每一心动周期心电变化的曲线图形。心电图的导联系统：肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联胸前导联V2V3 V1V4V6V5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线包括包括包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联导联导联心电图综合波、间期和段的检测心电图综合波、间期和段的检测定标电压定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格纵坐标每一小格0.1mV横坐标每横坐标每1大格分为大格分为5小格，每小格小格，每小格0.04sec 每每1大格大格0.2sec心率的检测心率的检测R-R间距为间距为0.6sec，心率心率600.6100次次/min心心心心 率率率率 100 100 次次次次/min/min正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解1.波波：表表示示心心房房除除极极化化，宽宽度度不不超超过过0.11sec；振振幅幅在在胸胸导导联联不不超超过过0.25mV，胸胸导导联联不不超超过过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解2.P-R间期间期（P-R interval）：）：P波与波与P-R段合计为段合计为P-R间期，正常为间期，正常为0.120.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解3.QRS波群波群（QRS interval）：表示心室的除极）：表示心室的除极化，正常为化，正常为0.060.10sec，最宽不超过，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解4.ST段段（ST segment）：为）：为QRS综合波之后位于综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为的一个波为T波波正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解5.Q-T间期间期（Q-T interval）：）：从从Q波起点至波起点至T波波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为正常为0.320.44secQ-T intervalQ-T interval正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解6.波（波（T wave）：）：由心室复极化形成，正常情由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致况下，波的方向大多和主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解 、V4V6导联向上，导联向上，aVR向下，向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，导联可以向上、双向或向下，但若但若V1的的T波向上，则波向上，则V2V6导联就不应再导联就不应再向下。向下。正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解7.U波（波（U wave）：由心室复极化形成，）：由心室复极化形成，T波后波后0.020.04sec出现，方向大体与出现，方向大体与T波相一致。波相一致。U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低二、正常心电图二、正常心电图正常窦性心律 心电图特点是：心电图特点是：P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置;PR间期0.120.20秒;频率在60100次/分;P-P间距固定,同一导联P-P间距之差0.12秒。正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过速l具有窦性心律具有窦性心律的特点。l心率在心率在100次次/分以上分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓窦性心动过缓l具有窦性心律的特点具有窦性心律的特点。l心率在心率在60次次/分以下分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差间期相差0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。请仔细观察！请仔细观察！三、常见异常心电图三、常见异常心电图1.期前收缩 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。房性期前收缩房性期前收缩l提前出现的提前出现的P波波，其形态与窦性P波略有不同。lP-R间期间期0.12s。lQRS波群形态和时间基本正常基本正常。l多为不完全性代偿间歇多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。室性期前收缩室性期前收缩l提前出现的QRS波群，其前无相应的波群，其前无相应的P波。波。lQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时限0.12s。lT波与波与QRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。l有完全性完全性的代偿间歇。偶发单源性室性早搏偶发单源性室性早搏偶发单源性室性早搏偶发单源性室性早搏 频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏 连发室性早搏连发室性早搏 短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）（连续三次以上早搏）（连续三次以上早搏）（连续三次以上早搏）R-on-T现象现象室性期前收缩室性期前收缩在以下情况下应十分重视:l有器质性心脏病基础。l心功能差或心脏扩大。l临床有眩晕、黑朦等。l心电图上室早为多源、成对、连续3个，出现RonT现象2.心房扑动心房扑动 心电图特征心电图特征1.无正常无正常P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F波。波。F波间无波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。结果，大多呈短阵性。心房扑动心房扑动 2.F波频率为波频率为250350次次/min，大多以，大多以2:1或或4:1下下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心室律也可不规则；心房扑动心房扑动 3.QRS波的时限一般不增宽。波的时限一般不增宽。心房颤动心房颤动 心房颤动是更为常见的房性心律失常心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.各导联无正常各导联无正常各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的的的f f波波波波(纤颤波纤颤波纤颤波纤颤波)，尤以，尤以，尤以，尤以V1V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房f f波的频率为波的频率为波的频率为波的频率为350350600600次次次次/min/min；2.2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；心房颤动心房颤动 心电图特征心电图特征4.若是前一个若是前一个RR间距偏长，而与下一个间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。实为房颤伴室内差异传导。3.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 PVT发发作作前前发发作作中中发发作作后后阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 PVT心电图特征心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限时限0.12S；2.常有继发性常有继发性STT波改变；波改变；3.心室频率为心室频率为140 200次次min，基本匀齐；，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性有时可见保持固有节律的窦性P波融合于波融合于QRS波的不同部位。波的不同部位。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现负方向。每约连续出现310个同类的波之后就个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。4阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特征心电图特征:lQRS形态多与窦性相同。l心率在150250次/分，节律绝对规则。l常伴有继发性ST-T改变。l通常由一个房早触发lP波为逆行性，常埋藏于QRS波群内，与QRS波群保持恒定关系。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVTPSVT 房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意波又常不易明辨，在临床意义义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。性阵发性心动过速。V1 V6 发发作作前前心电图特征心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。2.心室率为心室率为150240次次/min，绝对匀齐。，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。脏疾患，但常有反复发作趋势。发发作作中中 V1 V6 5.心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血心肌缺血 心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表波改变外，还主要表现为现为ST段的改变或段的改变或T波和波和ST段的同时改变。段的同时改变。心电图特征心电图特征 ST段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移和和J点下移点下移，下移的，下移的ST段与段与R波的夹角波的夹角90o J心肌损伤心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。改变。心电图特征主要为心电图特征主要为ST段的偏移。段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的联的S-T段平直压低段平直压低；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的面向损伤区导联的S-T段抬高段抬高。心肌梗死心肌梗死 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。量减少或消失。心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血 请结合请结合下列心电图下列心电图观察演变过观察演变过程程心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期数分钟数分钟数小时数小时数周数周数周数月数周数月月月急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死V1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性均可见病理性Q波，以及波，以及ST段和段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 心肌梗死的定位心肌梗死的定位前间隔梗死：前间隔梗死：V1V3出现坏死型出现坏死型Q波波V1 V2V3心肌梗死的定位心肌梗死的定位前侧壁梗死：前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型出现坏死型Q波波V5V6 心肌梗死的定位心肌梗死的定位广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型出现坏死型Q波波 aVL心肌梗死的定位心肌梗死的定位广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型出现坏死型Q波波V1 V3V5心肌梗死的定位心肌梗死的定位下壁梗死：下壁梗死：、aVF出现出现坏死型坏死型Q波波 aVF 心肌梗死的定位心肌梗死的定位后下壁梗死：后下壁梗死：、aVF出现出现坏死型坏死型Q波，波，V1V3出现出现反常反常R波增高波增高V1 V2V3常见心肌梗死的心电图常见心肌梗死的心电图定位诊断定位诊断1.前间壁：前间壁：V1-3。2.前壁：前壁：V3-5。3.侧壁：侧壁：I、aVL、V5-6。4.下壁：下壁：、avF。5.后壁：后壁：V7-9。(V1-2出现出现R波增高，波增高，ST段压低，段压低，T波增高）波增高）6.广泛前壁：广泛前壁：V1-6。7.右室右室:V3R、V4R、V5R四、心电图八步诊断法、心电图八步诊断法第一步：判断节律l判断节律是规则的，还是不规则的判断节律是规则的，还是不规则的？（如果节律只有轻微的差异，不大于 0.04S，则认为是规律的。）l如果节律失常，是轻微的还是显著如果节律失常，是轻微的还是显著失常？这种失常是否形成了固定模失常？这种失常是否形成了固定模式？式？第二步：计算心率l10倍法l除1500法l数列法第三步：分析P波lP波是否存在？lP波形态是否正常？l所有P波的大小和形状是否一致？l每个QRS波是否都对应一个P波？第四步：测量P-R间期lP-R间期是否在正常范围内，即0.120.20S？lP-R间期是否固定？第五步：测量QRS波时长lQRS波时间是否在正常范围内，即0.060.10S？l所有QRS波形状和大小是否相同？l每个P波后面是否都有QRS波？第六步：分析T波lT波是否存在？l所有T波形状是否正常？lP波有无可能埋藏于T波当中？l所有T波的振幅是否正常？lT波方向是否与QRS波群相同？第七步:测量Q-T间期lQ-T间期的时长是否在正常范围，即0.360.44S？第八步：分析其他部分 注意是否存在期前收缩、差异性传导或其他异常情况。还要检查ST段是否异常，观察是否存在U波。谢谢 谢！谢！（Thanks a lot!)Thanks a lot!)