慢性肾脏病与慢性肾衰.pptx

慢性慢性肾脏病和慢性病和慢性肾衰竭衰竭主主讲：陈书华一一 慢性慢性肾脏病和慢性病和慢性肾衰的定衰的定义1.慢性慢性肾脏病病CKD：凡是各种原因引起的：凡是各种原因引起的慢性慢性肾脏结构和功能障碍，构和功能障碍，肾脏损伤史史3个月，包括个月，包括GFR正常和不正常的病理正常和不正常的病理损伤血液和尿液成分异常及影像学血液和尿液成分异常及影像学检查异常或异常或不明原因的不明原因的GFR下降（下降（GFR60ml/min）超超过3个月成个月成为慢性慢性肾脏病。病。2.慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭CRF：慢性：慢性肾脏病引起病引起的的肾小球小球滤过率率GFR下降及与此相关的代下降及与此相关的代谢紊乱和紊乱和临床症状床症状组成的成的综合征。合征。CRF临床表床表现：肾功能下降功能下降代代谢物潴物潴留留水水电解解质紊乱紊乱内内环境不能境不能稳定定正常人正常人GFR大大约120ml/min，当，当GFR降至降至30-60ml/min肾储备丧失但失但调节尚可。尚可。根据根据1992年黄山会年黄山会议座座谈会会纪要要慢性慢性肾衰竭分衰竭分为以下四个以下四个阶段：段：1肾功能代功能代偿期期在在1-2期可无任何症状或期可无任何症状或仅有乏有乏力、腰酸、夜尿增多。力、腰酸、夜尿增多。2肾功能失代功能失代偿期期食欲减退，食欲减退，轻度度贫血，血，轻度酸度酸中毒中毒3肾功能衰竭功能衰竭期（尿毒症期（尿毒症前期）前期）中期以后上述症状明中期以后上述症状明显4尿毒症期尿毒症期心衰、高心衰、高K、消化道出血、中、消化道出血、中枢神枢神经障碍，甚至危及生命障碍，甚至危及生命我国我国CRF的分期方法的分期方法CRF分分期期肌肌酐清除率清除率血肌血肌酐说明明肾功能功能代代偿期期50-80ml/min 133-177umol/l 大致相当大致相当CKD-2期期肾功能功能失代失代偿期期20-50ml/min 186-442umol/l 大致相当大致相当CKD-3期期肾功能功能衰竭期衰竭期10-20ml/min 451-707umol/l 大致相当大致相当CKD-4期期尿毒症尿毒症期期707umol/l大致相当大致相当CKD-5期期将将肾小球小球滤过功能正常（功能正常（90ml/min）的）的肾病病视为CKD-1期，其目的是期，其目的是为了加了加强对早期早期CKD的的认识和和CRF早期防治。将早期防治。将终末末期期肾脏病病ESRD的的诊断放断放宽到到GFR6.5mmol/l 有有时胃胃肠丢失和失和应用用利尿利尿剂也出也出现低低钾血症血症钙磷代磷代谢紊乱：紊乱：钙摄入不足，活性入不足，活性维生素生素D缺乏，高磷血症，代缺乏，高磷血症，代谢性酸中毒有关。性酸中毒有关。当缺少当缺少时出出现低低钙血症。当血症。当GFR下降尿内下降尿内排出减少，而血磷排出减少，而血磷浓度逐度逐渐升高，磷会与升高，磷会与钙结合成磷酸合成磷酸钙沉沉积于于软骨骨组织，使血，使血钙降低。在降低。在肾衰早期血衰早期血钙磷仍在正常范磷仍在正常范围，在中晚期在中晚期GFR20ml/min时才出才出现低低钙高高磷血症、活性磷血症、活性维生素生素D缺乏、缺乏、继发性甲旁性甲旁亢及亢及肾性骨性骨营养不良。养不良。镁代代谢紊乱：当紊乱：当GFR20ml/min肾排排镁减减少出少出现高高镁血症，可无任何症状。不用含血症，可无任何症状。不用含镁药物如含物如含镁泻泻药等。低等。低镁血症也会出血症也会出现多与多与镁摄入不足或利尿入不足或利尿剂应用有关用有关蛋白蛋白质、糖、脂肪和、糖、脂肪和维生素代生素代谢紊乱：紊乱：蛋白蛋白质：CRF对蛋白蛋白质代代谢产物蓄物蓄积（氮（氮质血症）血血症）血浆和和组织必必须氨基酸下降。由氨基酸下降。由于蛋白于蛋白质分解增多或合成减少，分解增多或合成减少，肾排泄障排泄障碍有关。碍有关。糖：胰糖：胰岛素受体障碍，糖耐量减低与胰高素受体障碍，糖耐量减低与胰高血糖素升高有关。表血糖素升高有关。表现为空腹与餐后血糖空腹与餐后血糖升高，很少有自升高，很少有自觉症状。症状。脂肪：脂肪：CRF时多多见高脂血症。甘油三高脂血症。甘油三酯，高胆固醇或二者均高。高胆固醇或二者均高。LDL-C升高，而升高，而HDL-C降低降低维生素：生素：CRF时，多，多见维生素生素A升高，而升高，而维生素生素B6及叶酸缺乏等与及叶酸缺乏等与摄入不足，及某入不足，及某些些酶活性下降有关活性下降有关诊断与断与鉴别诊断断诊断：断：1、CRF病史特点及病史特点及检查2、化、化验：肾功能、功能、电解解质、尿常、尿常规、血常、血常规3、血气分析：、血气分析：动脉血氧分脉血氧分压、动脉血二氧脉血二氧化碳分化碳分压、血氧、血氧饱和度和度4、影像学、影像学检查CRF营养治养治疗营养养疗法是法是CRF治治疗的基的基础，不，不仅能治能治疗CRF营养不良，减少心血管并养不良，减少心血管并发症的症的发生，生，而且能有效延而且能有效延缓CRF进展，减少并展，减少并发症，症，提高生存率，提高生活提高生存率，提高生活质量，促量，促进患者重患者重新回新回归社会社会CRF患者蛋白患者蛋白摄入量一般入量一般为0.6-0.8g/kg/d以以满足基本需要足基本需要磷磷摄入量一般入量一般为6.5mmol/l心心电图显示示T波波高尖高尖用用5%GS50ml 加加10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙20ml一并一并静注静注 血血K5.5时严格限制格限制K的的摄入入 5%碳酸碳酸氢钠100-150ml静注静注 10GS200ml+50%GS80ml+胰胰岛素素12u静注静注立即透析并静注速尿增加尿立即透析并静注速尿增加尿K排泄排泄服用降服用降K树脂脂 以增加以增加肠道排道排K低低钾血症：血症：10%氯化化钾稀稀释口服口服代代谢性酸中毒：不性酸中毒：不严重者口服碳酸重者口服碳酸氢钠1-3g tid 中重度口服中重度口服 3-15g/d严重重时昏迷深大昏迷深大呼吸者呼吸者 用用5%碳酸碳酸氢钠0.5ml/kg静点一般在静点一般在48-72小小时可可纠正酸中毒正酸中毒镁潴留：潴留：CRF时，尿，尿镁排泄下降排泄下降 血血镁上升上升 可致嗜睡、昏迷、肌无力可致嗜睡、昏迷、肌无力应限制限制镁摄入入（0.5mmol/l）食物中）食物中镁不超不超过200-300mg/d低低钙血症：血症：5%GS+10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙20-30ml静推静推 碳酸碳酸钙0.2-2g/次次 tid餐中服餐中服 氢氧氧化化铝10-30ml/次次 tid钙磷平衡失磷平衡失调和骨和骨营养不良：养不良：应限制磷的限制磷的摄入并用入并用肠道磷道磷结合合剂如口服碳酸如口服碳酸钙2克克tid即降血磷又可即降血磷又可补钙同同时还纠酸也可用酸也可用氢氧化氧化铝凝胶凝胶15ml tid（注意（注意铝中毒）中毒）应用骨化三醇用骨化三醇 0.25ug连服服2-4周周如磷如磷钙乘乘积升高升高70mg/dl可可发生异位生异位钙化化引起内引起内脏、皮下、关、皮下、关节、血管、血管钙化和化和肾功功能能恶化化高血高血压：清除：清除钠水潴留用速尿使血水潴留用速尿使血压降到降到130/80以下以下其他常用其他常用ACEI ARB（注意可能会升高血（注意可能会升高血K和一和一过性血肌性血肌酐升高）升高）CCB类药物物尿毒症心包炎尿毒症心包炎应积极透析治极透析治疗，每天一次，每天一次约一周可望改善，如出一周可望改善，如出现心包填塞征心包填塞征应行行心包穿刺或心包切开引流心包穿刺或心包切开引流术心衰：清除心衰：清除钠水潴留，大量水潴留，大量应用速尿用速尿应用洋地黄用洋地黄类药物物 必要必要时透析透析贫血：血：应用叶酸用叶酸10mg tid 硫酸硫酸亚铁 0.3 tid 有条件用右旋糖有条件用右旋糖酐铁静注静注 促促红素皮下注射素皮下注射当当贫血改善后患者的精神状血改善后患者的精神状态和精力会得和精力会得到改善到改善EPO用量用量80-120u/kg分分2-3次注射次注射 同同时补足足造血原料造血原料 每每2-4周周检查HGB和和HCT一次一次 如如HB大于大于10g/l或或HCT小于小于0.03而而EPO计量量应增加每周增加每周50u/kg知道知道hb上升上升110-120g/l或或HCT上升至上升至0.33-0.36为标准此准此时EPO减量减量每周减少每周减少30u/kg神神经精神和肌肉系精神和肌肉系统：应充分透析，可改充分透析，可改善上述症状善上述症状 骨化三醇和骨化三醇和补充充营养也可改善症状养也可改善症状应用用EPO对肌肉改善有效肌肉改善有效皮肤瘙痒皮肤瘙痒处理：理：控制血磷，外用乳化油控制血磷，外用乳化油剂，强化透析化透析替代治替代治疗：血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植移植