《电视剧制作许可证(乙种)》申请表.docx

《电视剧制作许可证（乙种）》
申 请 表

申领编号：
许可证号：
剧 目：
申请机构
名 称：

填表日期： 年 月 日

国家广播电影电视总局社会管理司制

7

负责人或法定代表人

姓名

职务

地 址

联系电话

邮编

联系人

剧目

名 称

题材类别

长度

集× 分钟

电
视
剧
主
创
人
员
情
况

（地区）

编剧

导演

摄像

主要
演员

制片
主任

制片
人

监制

金
情
况
Ç
万
元
È

自有资金

资
金
使用预算

制片人:(盖章)

融资资金

其他来源

剧

情

梗

概

视剧拍摄制作

备案公示情况

年 月已经国家广电总局批准备案公示
外主创人员

审批情况

(批准文号)

合作机构情况

机构名称

经济性质

负责人

姓名

职务

联系电话

手机

合作方式

联合制作( ) 合资制作( ) 委托制作( )

投资比例

版权情况

批 情 况

县级以上广播
电视行政部门
(业务主管部
门)初核意见

负责人： 管理部门(盖章)
年 月 日

审批机关

审核意见

负责人： 管理部门(盖章)
年 月 日

发证日期

有效期限

年 月 至 年 月
领证人姓名
工作单位
联系电话

备 注

填 表

注意事项
1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有,请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明,如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。
2.本表所列空格如填写不下,可另加附页。
3.该表一式两份,一份发证机关留存,一份报总局备案。