2023年二三级医院医疗质量检查标准.doc

附件1： 重庆市涪陵区医疗质量检查原则（三级医院）
检查单位（盖章）： 检查人员： 检查时间： 检查得分：
一级指标
二级指标
三级指标
控制措施
评价原则
分值
评价细则
评价措施
备注
一、质量与安全管理组织（10分）
（一）医院质量管理组织
有健全质量管理体系，院长是第一负责人。
1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。
组织健全
1
缺1个扣0.1分。
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2、各委员会有明确职责与构成人员。
各委员会职责明确，人员构成合理
1
职责不明确扣0.2分；人员构成不合理扣0.2分
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3、由院长担任医院质量与安全管理委员会主任委员，统一领导和协调各有关委员会工作。院长每六个月主持召开至少一次以上医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作筹划，总结分析工作开展状况。修订或制定医疗质量和安全管理实行方案≧1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作≧1次/季度；定期深入临床一线查房≧1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量状况汇报≧1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作汇报≧1次/年。
院长担任医院质量与安全管理委员会主任委员，统一领导和协调各有关委员会工作。开展活动真实，资料保留完整
1
缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。
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4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作筹划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实行方案和医疗质量考核指标≧1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作≧1次/季度，监督医疗服务管理职能部门贯彻医疗关键制度、医疗常规和技术规范≧1次/季度；研究医疗管理中存在问题、制定整改措施并检查整改状况≧1次/季度；深入科室调研医疗管理状况，处理实际问题，定期检查协调部门间工作≧1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训≧1次/季度；定期召开全院医师和护士大会≧1次/年；定期举行全院病例讨论≧2次/年；及时组织重大会诊和急救工作；亲自处理重大医疗纠纷。
开展活动真实，资料保留完整
1
检查记录缺1次扣0.1分。
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5、根据医院规模设置独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作筹划和目旳≧1次/年；组织贯彻医疗管理制度、医疗常规和技术规范≧1次/年；定期组织医疗质量管理有关培训≧1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床技能竞赛≧1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改状况≧1次/季度；深入临床科室处理存在问题≧1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件汇报制度。
医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配置充足。各部门定期开展活动，保留资料完整
1
无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配置局限性酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。
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6、医院质量管理组织架构能清晰反应医院质量管理组织构造，体现院长是第一负责人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查≧1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量记录总结分析评价工作≧1次/月，编写医疗质量状况通报≧1次/月，总结医疗质量管理中存在问题提出处理提议供领导决策≧1次/季度，督导医疗质量问题整改状况≧1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报≧1次/季度。
有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保留资料完整
1
无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。
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（二）科室质量管理架构
科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。
1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一负责人。
科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作筹划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理措施持续改善。资料保留完整
2
科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。
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2、科室有质量与安全工作筹划并实行。
无工作筹划扣0.1分，工作筹划未实行扣0.1分。
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3、科室有质量与安全工作制度并贯彻。
无工作制度扣0.1分，工作制度未贯彻扣0.1分。
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4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理各项记录。
缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。
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5、每月定期召开质量安全会议，提出改善措施。
未定期召开质量安全会议扣0.2分。
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6、对本科室质量与安全指标进行资料搜集和分析。
未定期搜集和分析质量与安全指标扣0.2分
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7、能运用PDCA等质量管理措施和工具进行持续质量改善。
有持续改善案例加1分
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（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、质量指标及考核措施、持续改善措施。
1、有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、考核措施、质量指标。
有医疗质量管理和持续改善实行方案，职能科室贯彻医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估
2
缺一项扣0.1分。
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2、职能部门履行指导、检查、考核职责，贯彻医疗质量考核，有考核工作记录。
无指导或检查记录扣0.2分。
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3、对方案执行、制度贯彻、考核成果等内容有分析、总结、反馈及改善措施。
缺一项扣0.2分。
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4、有多部门质量管理协调机制。
无多部门协调机制扣0.2分。
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5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室等）、关键环节和微弱环节进行每月定期检查和评估。
无检查记录扣0.2分。
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二、医疗质量管理与持续改善（20分）
（一）制度建设
建立医疗质量管理制度、操作规范。
有完善质量管理制度、操作规范，并有明确关键制度。
制度完善、明确
3
无制度扣3分，制度不完善扣1分。
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（二）培训学习
对医师进行医疗关键制度培训与考试。
有医院及科室组织培训学习，并对医疗关键制度进行考试。
记录完整
2
无培训学习记录或考试，扣2分。
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（三）执行贯彻
医务人员掌握并遵照本岗位有关制度。
1、参与1个病房早交班，抽查内、外科系统各1个病房交接班记录本和病历。
交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置状况同步在病历中体现
12
早交班无科主任（病房主任）参与，扣0.2分；内容简朴、重点不突出，每例扣0.1分；医护交班内容不符，每例扣0.1分；无交接班记录本，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现，每例扣0.2分，交接班记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简朴、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣0.1分
现场检查

2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗关键制度掌握状况，每人至少考核2项。
医师掌握医疗关键制度
关键制度不理解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。
现场检查

3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度知晓状况。
医师掌握首诊负责制
不理解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。
现场检查

4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程掌握状况。
医师掌握复合伤病人首诊处理流程
对处理流程有缺陷每人扣0.1分。
现场检查

5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程掌握状况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握或转科、转院无上级医师意见记录，每人扣0.1分。
现场检查

6、检查查房制度贯彻状况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参与病历检查评比。
医师掌握并贯彻三级医师查房制度
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相似或基本相似，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。
抽查病历

7、检查疑难病例讨论制度执行状况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。
医师掌握并贯彻疑难病例讨论制度
无疑难病例讨论本，扣1分；参与疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例状况，缺乏有关科室人员参与，每例扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣0.1分。
现场检查

8、检查会诊制度执行状况：抽查内、外、妇科急会诊与否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。
医师掌握并贯彻会诊制度
急会诊未在10分钟内到场，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完毕，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师如下资质，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简朴、会诊目不明确、会诊意见过于简朴、字迹潦草不易识别、缺签名等）每项扣0.1分。
抽查病历

9、检查术前讨论制度执行状况：抽查外科系统2个病房三级以上手术术后运行病历各2份。
医师掌握并贯彻术前讨论制度
无术前讨论、术者未参与讨论，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.1分。
抽查病历

10、检查死亡病例讨论制度执行状况：抽查死亡病例2份。
医师掌握并贯彻死亡病例讨论制度
未在患者死亡后一周内讨论，每例扣0.2分。
抽查病历

11、检查死亡病例讨论制度执行状况：抽查内、外科系统各1个病房死亡病例讨论本。
医师掌握并贯彻死亡病例讨论制度
病房无死亡病例讨论记录本，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、对死亡原因分析局限性，无上级医师参与、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假扣0.2分。
现场检查

（四）持续整改
对存在问题持续整改
对三甲复评专家组提出问题制定切实有效整改方案，明确责任领导、责任科室、负责人、整改目旳、整改时限，有督促检查及效果评价，
整改方案切实有效，有持续整改措施
3
无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。
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三、住院诊断管理与持续改善（10分）
（一）多学科综合诊断
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊断，为患者制定最佳诊断方案。
1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊断有关制度与程序，并贯彻。
有制度，并贯彻
4
无制度扣1分；未贯彻扣2分。
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2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。
组织贯彻
没有扣1分。
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（二）住院患者平均住院日
对各科室出院患者平均住院日有明确规定。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
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2、有缩短平均住院日详细措施。
措施详细明确
无措施扣0.5分。
查阅资料

3、有应用“临床途径”缩短平均住院日详细案例。
有详细案例
无案例扣0.5分。
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（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天患者进行管理与评价有明确规定。
规定明确
3
无规定扣1分。
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2、科室将住院超30天患者作为大查房重点，有评价分析记录。抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历2份，理解有无主任大查房及评价分析。
有主任大查房记录及评价分析
无主任大查房及评价分析记录，每例扣0.2分。
抽查病历

3、主管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改善措施。
有分析、反馈和改善措施
无监管、无分析反馈扣0.1分。
查阅资料

四、手术治疗管理与持续改善（10分）
（一）手术医师授权管理
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文献。
1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
有制度与程序
4
无制度与程序，缺一项扣1分。
查阅资料

2、手术医师手术权限与其资格、能力相符。
手术医师手术权限与其资格、能力相符
不符扣1分。
查阅资料

3、手术分级授权管理贯彻到每位手术医师。
手术分级授权管理贯彻到每位手术医师
未做到扣1分。
查阅资料

4、主管科室履行监管职能，根据监管状况，对授权状况实行动态管理。
有动态监管记录
未监管或未进行动态管理扣1分。
查阅资料

（二）手术医师定期评价与再授权
有定期手术医师能力评价与再授权机制。
1、医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并贯彻。
有制度与程序
3
无制度或未贯彻扣1分。
查阅资料

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权档案资料。
有档案资料
无档案资料扣1分。
查阅资料

（三）非筹划再手术管理
有“非筹划再次手术”监测、原因分析、整改和控制体系。
1、有“非筹划再手术”管理制度
有制度
3
无制度扣1分。
查阅资料

2、将控制“非筹划再手术”作为手术科室质量评价重要指标
有评价指标
无指标扣1分。
查阅资料

3、将“非筹划再手术”作为手术医师资格评价、再授权重要根据
有评价记录
无评价扣1分。
查阅资料

五、患者安全（10分）
（一）手术部位标识制度
有手术部位标识制度与工作流程并贯彻。
1、有手术部位标识制度与流程
有制度与流程
3
无制度与流程扣1分。
查阅资料

2、对波及有双侧、多重构造、多平面部位手术，应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。
标识规范
未标识每例扣1分。
现场检查

（二）手术安全核查与手术风险评估
有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并贯彻。
1、有手术安全核查制度。
有制度
4
无制度扣1分。
查阅资料

2、按照规定实行“三步安全核查”。
按照规定核查
未按规定核查每例扣0.1分。
现场检查

3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。
填写完整
填写不完整每例扣0.1分。
现场检查

（三）危急值汇报与应答
根据医院实际确定“危急值”项目，建立危急值管理制度并贯彻。
1、建立危急值管理制度及项目。
有制度
3
无制度扣1分。
查阅资料

2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门有关人员1－2名，理解其与否知晓本部门“危急值”项目及内容
有关人员掌握本部门“危急值”
不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。
现场检查

3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。
有处置、追踪记录
无处置、追踪记录，每例扣0.1分。
现场检查

六、医疗技术管理（10分）
（一）依法开展医疗技术管理
根据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整管理资料，有统一审批、管理流程。
1、根据法律法规开展医疗技术。
依法、依规开展医疗技术
5
发现违法、违规开展医疗技术，扣5分.
查阅资料

2、建立医疗技术与手术管理委员会。
有医疗技术与手术管理委员会
未建立扣2分。
查阅资料

3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录。
资料完整，流程统一，有医疗技术管理目录和手术分级管理目录
管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。未制定医院医疗技术管理目录，扣1分。未制定院科两级手术分级管理目录，扣1分。
查阅资料

（二）建立医疗技术管理制度，实行分级分类管理
医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理措施》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
1、建立健全医疗技术临床应用管理制度
建立制度
5
无制度扣1分。
查阅资料

2、开展医疗技术应经同意，不得开展未经同意或已经废止和淘汰技术。
开展技术应经审批
发现应用未经同意或已经废止和淘汰技术扣5分。
查阅资料

3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部门审核和卫生部门同意。
开展技术应经审批
一类技术未经医院审核，二类、三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门同意私自开展扣5分。
查阅资料

4、贯彻分级分类管理
贯彻分级分类管理
未贯彻扣2分。
查阅资料

5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用状况汇报。
二、三类医疗技术应提交年度临床应用状况汇报
二、三类医疗技术未提交年度临床应用状况汇报，每项技术扣0.1分。
查阅资料

6、建立二、三类医疗技术管理档案。
建立档案
未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.1分。
查阅资料

七、医技科室质量管理（10分）
（一）成立质量管理小组，开展质量管理活动
成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理筹划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对试验，并参与室间质评。
1、有关科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。
成立小组
2.5
科室无管理小组，扣0.5分；
查阅资料

2、制定质量管理筹划和质量控制指标。
有筹划和指标
未制定管理筹划和质量控制指标，扣0.5分；
查阅资料

3、对POCT项目开展室内质控和室间质评，并有记录。
开展室内质控和室间质评
无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.1分；
查阅资料

4、对超过容许范围项目及时进行校准和纠正。
进行校准和纠正
未对超过容许范围项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。
查阅资料

5、对POCT项目开展院内比对。
开展院内比对
POCT项目未开展院内比对扣0.5分。
查阅资料

（二）建章立制
建立健全各项规章制度和技术操作规范，贯彻岗位职责，开展质量控制。
1、建立健全规章制度和技术操作规范。
有规章制度和操作规范
2
无规章制度和技术操作规范，扣1分
查阅资料

2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。
员工知晓岗位职责
员工不知晓本岗位职责，扣0.5分；
现场检查

3、开展质量控制，并有记录。
质量控制有记录
无质量控制记录，扣0.5分。
查阅资料

（三）规范医学影像诊断汇报
医学影像诊断汇报及时、规范，有审核制度与流程。
1、医学影像诊断汇报出具应及时、规范，出具医师资质、汇报时间、汇报流程符合规定。
及时、规范
2
出具汇报医师资质、汇报时间、汇报流程不符合规定，每份扣0.1分；
查阅资料

2、建立审核制度与流程，并执行贯彻。
执行制度与流程
未执行审核制度，每份扣0.1分。
查阅资料

（四）重点病例随访
有重点病例随访制度并贯彻，定期召开疑难病例分析与读片会。
1、建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。
有制度，定期召开疑难病例分析与读片会
1.5
无重点病例随访制度，扣0.5分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣0.5分。
查阅资料

2、贯彻重点病例随访，并有记录。
重点病例随访有记录
无重点病例随访扣0.5分。
查阅资料

（五）应急物资齐备
医技科室危重病人急救预案和急救设备、药物齐备状况。
抽查放射科、胃镜、超声诊断科等医技科室危重病人急救预案和急救设备、药物齐备状况，各抽查1名医务人员对危重病人急救预案掌握状况。
有医技科室危重病人急救预案，急救设备和药物齐备，医务人员掌握预案。
2
无危重患者急救预案，扣0.2分；无急救设备或急救设备未处在应急状态，扣0.2分；无急救药物或急救药物已过期，扣0.2分；医务人员未掌握危重病人急救预案或掌握不全，每人扣0.1分。
现场检查

八、实行临床途径管理（10分）
实行临床途径管理
组织实行临床途径有关工作
1、建立医疗机构临床途径管理有关工作制度和临床途径实行工作方案。
有工作制度与工作方案
2
未建立扣1分。
查阅资料

2、制定本机构常用病种临床途径。综合医院制定常用病种临床途径数不少于20个。
临床途径病种数符合规定
3
每少1个扣0.5分，资料不完备总体扣1分；
查阅资料

3、科室应成立临床途径管理实行小组，制定详细实行筹划，常用病种临床途径入组率（≥50％）、完毕率（≥70％）。抽查1个科室临床途径实行状况。
入组率、完毕率达标
5
科室未成立临床途径管理实行小组、未制定详细实行筹划、常用病种临床途径入组率（≥50％）、完毕率（≥70％）未达标，每1项扣1分。
现场检查

九、医疗质量安全管理（5分）
加强医疗质量安全管理
开展医疗质量安全管理工作
1、建立医疗质量安全事件汇报制度。
有制度
1
未建立扣1分。
查阅资料

2、各科室发生医疗质量安全事件按规定及时上报医院有关科室。
有汇报记录
2
未按规定上报扣1分。
查阅资料

3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后2周内进行分析总结，贯彻责任，切实整改，并上报主管部门。
有分析总结整改记录
2
未整改、上报分别扣1分。
查阅资料

十、输血管理（5分）
（一）规范临床用血申请
贯彻临床用血申请、审批制度，履行用血报批
1、有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
有制度
2
无制度扣0.5分；未贯彻每例扣0.5分。
查阅资料

2、紧急用血必要履行补办报批手续。
有审批流程
抽查紧急用血病例5例与否履行补办报批手续，未执行每例扣0.1分。
抽查病历

（二）加强临床用血过程管理
加强临床用血过程管理，加强培训，执行输血前知情同意、完毕输血前有关检查
1、开展临床医护人员输血知识教导培训每年至少1次。
有培训记录
3
无培训扣1分。
查阅资料

2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查有关监测。
执行贯彻
抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。
现场检查

3、医师应向患方告知输血目和风险、并签订知情同意书。
执行贯彻
抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。
抽查病历

附件2：
重庆市涪陵区医疗质量检查原则（二级医院）
检查单位（盖章）： 检查人员： 检查时间： 检查得分：
一级指标
二级指标
三级指标
控制措施
评价原则
分值
评价细则
评价措施
备注
一、质量与安全管理组织（10分）
（一）医院质量管理组织
有健全质量管理体系，院长是第一负责人。
1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医疗技术与手术管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。
组织健全
1
缺1个扣0.1分。
查阅资料

2、各委员会有明确职责与构成人员。
各委员会职责明确，人员构成合理
1
职责不明确扣0.2分；人员构成不合理扣0.2分
查阅资料

3、由院长担任主任委员医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各有关委员会工作。未达规定扣1 分。院长每六个月主持召开至少一次以上医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作筹划，总结分析工作开展状况。修订或制定医疗质量和安全管理实行方案≧1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作≧1次/季度；定期深入临床一线查房≧1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量状况汇报≧1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作汇报≧1次/年。
院长担任医院质量与安全管理委员会主任委员，统一领导和协调各有关委员会工作。开展活动真实，资料保留完整
1
缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。
查阅资料

4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作筹划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实行方案和医疗质量考核指标≧1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作≧1次/季度，监督医疗服务管理职能部门贯彻医疗关键制度、医疗常规和技术规范≧1次/季度；研究医疗管理中存在问题、制定整改措施并检查整改状况≧1次/季度；深入科室调研医疗管理状况，处理实际问题，定期检查协调部门间工作≧1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训≧1次/季度；定期召开全院医师和护士大会≧2次/年；定期举行全院病例讨论≧2次/年；及时组织重大会诊和急救工作；亲自处理重大医疗纠纷。
开展活动真实，资料保留完整
1
检查记录缺1次扣0.1分。
查阅资料

5、根据医院规模设置独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作筹划和目旳≧1次/年；组织贯彻医疗管理制度、医疗常规和技术规范≧1次/年；定期组织医疗质量管理有关培训≧1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床技能竞赛≧1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改状况≧1次/季度；深入临床科室处理存在问题≧1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件汇报制度。
医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配置充足。各部门定期开展活动，保留资料完整
1
无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配置局限性酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。
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6、医院质量管理组织架构能清晰反应医院质量管理组织构造，体现院长是第一负责人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查≧1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量记录总结分析评价工作≧1次/月，编写医疗质量状况通报≧1次/月，总结医疗质量管理中存在问题提出处理提议供领导决策≧1次/季度，督导医疗质量问题整改状况≧1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报≧1次/季度。
有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保留资料完整
1
无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。
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（二）科室质量管理架构
科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。
1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一负责人。
科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作筹划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理措施持续改善。资料保留完整
2
科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。
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2、科室有质量与安全工作筹划并实行。
无工作筹划扣0.1分，工作筹划未实行扣0.1分。
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3、科室有质量与安全工作制度并贯彻。
无工作制度扣0.1分，工作制度未贯彻扣0.1分。
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4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理各项记录。
缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。
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5、每月定期召开质量安全会议，提出改善措施。
未定期召开质量安全会议扣0.2分。
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6、对本科室质量与安全指标进行资料搜集和分析。
未定期搜集和分析质量与安全指标扣0.2分
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7、能运用PDCA等质量管理措施和工具进行持续质量改善。
有持续改善案例加1分
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（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、质量指标及考核措施、持续改善措施。
1、有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、考核措施、质量指标。
有医疗质量管理和持续改善实行方案，职能科室贯彻医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估
2
缺一项扣0.1分。
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2、职能部门履行指导、检查、考核职责，贯彻医疗质量考核，有考核工作记录。
无指导或检查记录扣0.2分。
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3、对方案执行、制度贯彻、考核成果等内容有分析、总结、反馈及改善措施。
缺一项扣0.2分。
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4、有多部门质量管理协调机制。
无多部门协调机制扣0.2分。
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5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室等）、关键环节和微弱环节进行每月定期检查和评估。
无检查记录扣0.2分。
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二、医疗质量管理与持续改善（20分）
（一）制度建设
建立医疗质量管理制度。
有完善质量管理制度、操作规范，并有明确关键制度。
制度完善、明确
3
无制度扣3分，制度不完善扣1分。
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（二）培训学习
对医师进行医疗关键制度培训与考试。
有医院及科室组织培训学习，并对医疗关键制度进行考试。
记录完整
2
无培训学习记录或考试，扣2分。
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（三）执行贯彻
（医务人员掌握并遵照本岗位有关制度。
1、参与1个病房早交班，抽查内、外科系统各1个病房交接班记录本和病历。
交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置状况同步在病历中体现
12
早交班无科主任（病房主任）参与，扣0.2分；内容简朴、重点不突出，每例扣1分；医护交班内容不符，每例扣0.1分；无交接班记录本，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现，每例扣0.2分，交接班记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简朴、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣0.1分
现场检查

2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗关键制度掌握状况，每人至少考核2项。
医师掌握医疗关键制度
关键制度不理解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。
现场检查

3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度知晓状况。
医师掌握首诊负责制
不理解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。
现场检查

4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程掌握状况。
医师掌握复合伤病人首诊处理流程
对处理流程有缺陷每人扣0.1分。
现场检查

5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程掌握状况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握或转科、转院无上级医师意见记录，每人扣0.1分。
现场检查

6、检查查房制度贯彻状况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参与病历检查评比。
医师掌握并贯彻三级医师查房制度
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相似或基本相似，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。
抽查病历

7、检查疑难病例讨论制度执行状况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。
医师掌握并贯彻疑难病例讨论制度
无疑难病例讨论本，扣1分；参与疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例状况，缺乏有关科室人员参与，每例扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣0.1分。
现场检查

8、检查会诊制度执行状况：抽查内、外、妇科急会诊与否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。
医师掌握并贯彻会诊制度
急会诊未在10分钟内到场，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完毕，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师如下资质，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简朴、会诊目不明确、会诊意见过于简朴、字迹潦草不易识别、缺签名等）每项扣0.1分。
抽查病历

9、检查术前讨论制度执行状况：抽查外科系统2个病房三级以上手术术后运行病历各2份。
医师掌握并贯彻术前讨论制度
无术前讨论、术者未参与讨论，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.1分。
抽查病历

10、检查死亡病例讨论制度执行状况：抽查死亡病例2份。
医师掌握并贯彻死亡病例讨论制度
未在患者死亡后一周内讨论，每例扣0.2分。
抽查病历

11、检查死亡病例讨论制度执行状况：抽查内、外科系统各1个病房死亡病例讨论本。
医师掌握并贯彻死亡病例讨论制度
病房无死亡病例讨论记录本，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、对死亡原因分析局限性，无上级医师参与、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假扣0.2分。
现场检查

（四）持续整改
对存在问题持续整改
对上六个月区卫计委督查发现问题制定切实有效整改方案，明确责任领导、责任科室、负责人、整改目旳、整改时限，有督促检查及效果评价。
整改方案切实有效，有持续整改措施
3
无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。
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三、住院诊断管理与持续改善（10分）
（一）多学科综合诊断
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊断，为患者制定最佳诊断方案。
1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊断有关制度与程序，并贯彻。
有制度，并贯彻
4
无制度扣1分；未贯彻扣2分。
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2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。
组织贯彻
没有扣1分。
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（二）住院患者平均住院日
对各科室出院患者平均住院日有明确规定。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
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2、有缩短平均住院日详细措施。
措施详细明确
无措施扣0.5分。