《焰火燃放许可证》申请表.docx

式样四焰火燃放许可证申请表主办单位名 称负责人姓名联系电话燃放活动名 称级 别时 间年 月 日 至 年 月 日 共 天地 点燃放作业单位名 称资质证明编号法定代表人姓 名联系电话技术负责人姓 名联系电话现场技术负责人姓 名联系电话燃放作业方案姓 名公民身份号码设计人审核人批准人燃放作业技术设计方案姓 名公民身份号码资格证明编号设计人审核人批准人燃放烟花爆竹种类规格数量燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单作业类别姓 名资格证明编号公民身份号码燃放技术人员燃放操作人员安全员保管员安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全距离（m）燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章） 年 月 日公安机关审批意见经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注说明：申请单位应当随本申请表提交烟花爆竹安全管理条例第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。