液体治疗思考.pptx

四川大学华西医院麻醉科水电解质体液分布 2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 水平衡包含了两个含义：量和位置体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异约占体重约占体重60%60%（55%-80%55%-80%）体液失衡1Isotonicdehydration-Isotonicdehydration-Isotonicdehydration-等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水2Hypotonicdehydration-Hypotonicdehydration-Hypotonicdehydration-低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水3Hypertonicdehydration-Hypertonicdehydration-Hypertonicdehydration-高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水4Waterintoxication-Waterintoxication-Waterintoxication-水中毒水中毒水中毒水中毒水中毒水中毒细胞外液等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变不同性质脱水细胞形态改变HemorrheologyHemorrheologyDuration of PVEDuration of PVEMagnitude of Magnitude of PVEPVEInflammatory Cell Inflammatory Cell FunctionFunctionVascular IntegrityVascular IntegrityHemostasisHemostasisFluidsFluidsPVE:Plasma Volume ExpansionPVE:Plasma Volume Expansion静态容量动力学v假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞 2L75kg75kg成人的体液分布（成人的体液分布（60%60%）血管内皮血管内皮生理盐水生理盐水糖糖胶体胶体vPVE=液体输入量*（PV/VD）液体输入量=PVE*（VD/PV）400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml(Glu)400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml(Linger)400*（75*0.02/75*0.04）=400ml(胶体)动态容量动力学v血管内、组织间、细胞内是相互转移的v物质守恒的原理v红细胞，血红蛋白v与前面计算的有差距（Lingers）v一室模型、二室、三室影响因素v出血量v输液的速度v麻醉v外科手术v炎症细胞外液的功能4大主要的作用：保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节液体治疗的主要目标：良好的组织灌注v大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化组织灌注的衡量方式SvO2GastrointestinaltonometryLaserDopplerflowmetryMicrodialysiscathetersNear-infraredspectroscopyTranscutaneousoxygenmeasurementstissuepHmonitors组织的供氧组织的供氧/耗氧平衡耗氧平衡Hb SaO2 COSvO2-75VO2冠状静脉冠状静脉35上腔静脉上腔静脉60下腔静脉下腔静脉85早期的目标治疗（Early Goal-Directed Therapy）Rivers E,Nguyan B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med.2001;345:1368-1377是否输入浓缩红细胞：血红蛋白10g/dL可以不输血红蛋白7g/dL（或6g/dL）应考虑输血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。各种国际输血指南2000年卫生部临床输血技术规范手术过程中大部分患者Hb维持于710g/dL是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征是临床输血急需的创新性工作利于完善我国的临床输血技术规范可为制定相关国际指南提供证据输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关 氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如发热，sepsis等）患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。8分：患者Hb低于8g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到8g/dL的最小单位数,即患者的最低Hb不低于8g/dL。9分：患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到9g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于9g/dL。10分：患者Hb低于10g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到10g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于10g/dL。华西输血指征分级评分方案 评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级或或维持正常血压所需肾上腺素量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常/0正常正常95%40v例例1：患者手术前：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，心功能正常，无高血压，SpO295，体温，体温38，该患者评分为，该患者评分为7分，即分，即患者患者Hb低于低于7g/dL时开始输入红细胞。时开始输入红细胞。评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级或或维持正常血压所需肾上腺素量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常/0正常正常95%40v例例2：患者男性，：患者男性，60kg，手术前，手术前NYHA心功能正常，心功能正常，SpO2为为90，体温，体温38，该患者评分为，该患者评分为9分，计分，计算方法为起评分算方法为起评分7分分1（高血压（高血压级）级）1（SpO2介于介于8594%间），即患者间），即患者Hb低于低于9g/dL时开始输入红细胞悬液。时开始输入红细胞悬液。评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级或或维持正常血压所需肾上腺素量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常/0正常正常95%40所需输血量的计算公式：所需输血量的计算公式：输血量（评分患者实际输血量（评分患者实际Hb）正常血容量正常血容量/输输入红细胞悬液入红细胞悬液Hb正常血容量（正常血容量（ml）体重（）体重（Kg）70（男性）或（男性）或65（女性）（女性）根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位数。数。v若例若例2患者实际患者实际Hb为为8g/dL，拟输入红细胞悬液的，拟输入红细胞悬液的Hb为为25g/dL（Hct75%），则其输入红细胞悬液），则其输入红细胞悬液量最小单位数的计算为：量最小单位数的计算为：v患者正常血容量患者正常血容量(ml)=60kg70=4200ml；v输入红细胞悬液量（输入红细胞悬液量（9（评分）（评分）8（患者实际（患者实际Hb）4200/25（输入红细胞悬液的（输入红细胞悬液的Hb）168ml。v国内国内1U红细胞悬液为红细胞悬液为200ml，即该患者需输入，即该患者需输入1U红细胞悬液。红细胞悬液。输血量（评分患者实际Hb）正常血容量 /输入红细胞悬液Hb研究方案单盲、随机对照研究。完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。对照：设立对照组和试验组 盲法：因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。样本量：320例 随访时限：1年研究方案研究对象及分组病例选择：预计可能发生大量失血的手术患者，ASA:级，年龄15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在710g/dL之间。术前情况比较术前情况比较试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）性别比性别比(男男/女女)14/137/4年龄年龄35.913.540.917.6病种（外伤病种（外伤/先天畸先天畸形形/感染感染/肿瘤）肿瘤）15/3/5/48/2/1/0身高（身高（m）1.610.071.620.06体重（体重（kg）58.49.159.49.1BMI22.53.522.43.8术前术前Hb11.41.712.51.7目标评分分布目标评分分布7-23人人8-3人人9-1人人7-8人人8-1人人9-2人人术中情况比较术中情况比较试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）手术时间手术时间(min)262.271.2273.275.6麻醉时间麻醉时间(min)334.677.8359.187.9术中失血量（术中失血量（ml）130944016721278术中输血量（术中输血量（ml）0(0,300)300(0,700)自体血量（自体血量（ml）100(0,500)500(375,900)FFP量（量（ml）0(0,0)0(0,350)晶体量（晶体量（ml）2372102626631085胶体量（胶体量（ml）14905771568429尿量（尿量（ml）740335855488术中失血及输血情况比较术中失血及输血情况比较试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）失血失血2000ml人数人数3(2000,2000,2700)2(3450,4800)输血人数输血人数8/27(29.6%)6/11(54.5%)输血量范围输血量范围(ml)30012003001000输血浆人数输血浆人数4/27(14.8%)3/11(27.3)输血浆量（输血浆量（ml）300/300/600/650350/400/950术后情况比较术后情况比较试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）30天内并发症天内并发症发热发热6，中枢性尿崩，中枢性尿崩1，深静，深静脉血栓脉血栓1发热发热1，引流量多，引流量多130天后并发症天后并发症肿瘤复发肿瘤复发1（术后（术后2月）月）无无ICU入住比例入住比例1（1天）天）1（2天）天）引流管拔出（天）引流管拔出（天）3.61.54.62.0住院时间（天）住院时间（天）19.59.621.99.3住院费用（万元）住院费用（万元）7.532.729.082.43切口愈合情况切口愈合情况均为甲级均为甲级均为甲级均为甲级拆线时间（天）拆线时间（天）13.72.113.71.1术后引流及输血情况比较术后引流及输血情况比较试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）术后术后6h引流量引流量(ml)200(30,450)180(80,450)术后术后18h引流量引流量(ml)250(120,600)220(100,450)术后第术后第2天引流量天引流量(ml)100(20,200)90(50,120)术后第术后第3天引流量天引流量(ml)50(0,100)30(0,100)输血人数输血人数10/27(37.0%)4/11(36.4%)输血量范围输血量范围(ml)400(300800)1400(6002100)输血浆人数输血浆人数11/27(40.1%)4/11(36.4%)输血浆量（输血浆量（ml）300(200650)1000(3501850)12监测”火车”的指标尺v压力v容量v动态血流动力学指标应用合适的尺应用合适的尺 通过压力反映容量的状况通过压力反映容量的状况v左心室舒张末期容积（左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映）可精确地反映左心室前负荷左心室前负荷v左心室舒张末期压力（左心室舒张末期压力（LVEDP）与）与LVEDV有良有良好的相关好的相关v左心房压与左心房压与LVEDP一致一致v肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压）可直接反映左房压 压力准确反映容量的条件压力准确反映容量的条件v心室顺应性正常心室顺应性正常v二尖瓣结构、功能正常二尖瓣结构、功能正常v气道压力正常气道压力正常v血管阻力正常血管阻力正常-PAWP可准确地反映机体容量状况可准确地反映机体容量状况容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery CathetersVolumetric Pulmonary Artery Catheters）肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定可连续测定CO(CCO)CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)-)-光纤肺动脉导管光纤肺动脉导管 直接连续测量每搏量直接连续测量每搏量(SV)(SV)右心室舒张末容量右心室舒张末容量(RVEDV)(RVEDV)右心室收缩末容量右心室收缩末容量(RVESV)(RVESV)连续测定右心室射血分数连续测定右心室射血分数(RVEF)(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)(RVEDVI)容量性肺动脉导管：容量性肺动脉导管：测定测定“容量容量”反映机体容量状况？反映机体容量状况？vRVEDVIRVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况数值变化，判断出机体容量状况v较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰v但在每但在每一个机体一个机体，一定的数值一定的数值是否代表其容量是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配态是否匹配(个体个体Starling Curve Starling Curve 的拐角点的拐角点)？RVEDVIRVEDVI提供的指导有限提供的指导有限预测容量治疗反应预测容量治疗反应 容量值容量值容量治疗反应容量治疗反应动态血流动力学指标动态血流动力学指标左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）几乎无变化几乎无变化Frank-Starling CurveV增大增大,说明左室功能曲线处于陡峭段说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良也预示扩容治疗会取得良好的效果好的效果 所以所以:v无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即StarlingStarling曲线的拐角点曲线的拐角点v心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SVSV或或COCO会因为会因为“低血容量致室壁充盈压力不足低血容量致室壁充盈压力不足”或或“高高血容量致充血性心衰而降低血容量致充血性心衰而降低SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346每搏量变异每搏量变异(SVV)-strokevolumevariation动脉脉压变异动脉脉压变异(PPV,PP)-arterialpulsepressurevariation收缩压变异收缩压变异(SPV)-systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-plethvariabilityindex动脉脉压变异动脉脉压变异(PPV(PPV、PP)PP)收缩压变异收缩压变异(SPV)(SPV)用于容量治疗的监测用于容量治疗的监测脉压变异系数脉压变异系数 在一个呼吸周期中，脉压和动在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化脉收缩压的变化(PP&PP&SP)SP)最初的描述见于最初的描述见于30多年前多年前 与输液量的反应呈线性关系与输液量的反应呈线性关系 Michard,AJRCCM 2000;162:134Michard,AJRCCM 2000;162:134138138 Tavernier,Anesthesiology 1998;Tavernier,Anesthesiology 1998;89:1313132189:13131321 Michard,AJRCCM 1999;159:935-9Michard,AJRCCM 1999;159:935-9Pulse pressure variation(PPV)To more accurately track changes in left ventricular stroke volume,Michard et al.proposed to quantify the respiratory variation in arterial pulse pressure(PP)by calculating PPV(%)=100 x(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2PPVPPV用于指导手术患者的容量管理用于指导手术患者的容量管理用于指导手术患者的容量管理用于指导手术患者的容量管理Lopes Lopes et al.et al.Critical CareCritical Care 2007 11:R100 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117doi:10.1186/cc6117Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery:a pilot randomized controlled trial干预组手术中始终控制干预组手术中始终控制PPV10%手术种类手术种类 上消化道上消化道 44 肝胆肝胆 23下消化道下消化道 8 10泌尿系统泌尿系统 1 0其它其它1 0呼吸参数呼吸参数潮气量潮气量(ml/kg)9.1 0.5 8.6 0.6呼吸频率呼吸频率(/min)13 1 13 1手术开始时的生理状态手术开始时的生理状态心率心率(/min)66 9 77 17平均动脉压平均动脉压(mmHg)96 16 90 18SpO2(%)97 3 97 3PPV(%)22 7血红蛋白血红蛋白(g/dl)11.3 2.0 11.9 2.5C(n=16)I(n=17)手术种类和手术开始时患者的生理状态手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态术毕生理状态HR(/min)86198017平均动脉压平均动脉压(mmHg)68207814SpO2()973973PP()91a血红蛋白血红蛋白(g/dl)9.81.4 9.61.6液体输注液体输注晶体晶体(ml)1,5636022,1761,060胶体胶体(ml)02,247697b红细胞红细胞(ml)131268159320输注红细胞人数输注红细胞人数4 5FFP(ml)035106输注输注FFP人数人数02输注总量输注总量(ml)1,6947054,6181,557b输注总量输注总量(mlkg-1h-1)72218b手术持续时间（手术持续时间（h）3.71.4 3.92.0Lopes et al.Critical Care 2007 术毕生理状态及术中液体输注术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)入入ICU及及24h后血流动力学及其它生理指标后血流动力学及其它生理指标 C(n=16)I(n=17)入 ICU平均动脉压(mmHg)66 20 80 18a心率(/min)90 18 85 20SpO2()96 4 96 2乳酸(mmol/l)1.5 1.1 1.1 0.8入 ICU 后 24 h 平均动脉压(mmHg)80 12 82 11心率(/min)92 21 85 18SpO2(%)97 3 95 3血管活性药物支持(n)8 2a乳酸(mmol/l)1.9 1.1 0.7 0.8b24 h平均乳酸(mmol/l)2.4 1.1 1.2 0.4c aP 0.05,bP 0.01,cP 0.001,control group versus intervention group.Figure 4.结结 论论v此此研研究究提提示示，在在高高危危手手术术中中通通过过监监测测PPV调调控控容容量量，可可降降低低术术后后并并发发症症、缩缩短短机机械械通通气气时时间间、ICU留滞时间和住院时间留滞时间和住院时间v作为一个简单、客观的指标，作为一个简单、客观的指标，PPV的的监测可改善监测可改善高危手术患者预后高危手术患者预后Lopes et al.Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117v每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素v脉搏氧波幅变异脉搏氧波幅变异(POP)与与PPV具有良好的相关性具有良好的相关性(Cannesson M et al.Relation between respiratroy variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients.Crit Care 2005;9:R562-8)v故而故而,近期有较多的研究对近期有较多的研究对 POPPOP预测液体负荷后预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好的效应方面进行了研究，结果良好CannessonMetal.Anesthesilolgy2007;106:1105-11FeisselMetal.IntensiveCareMed2007;33:993-9.NataliniGetal.AnethAnalg2006;103:1478-84Solus-BiguenetHetal.BrJAnaesth2006;97:808-16vArterialVersusPlethysmographicDynamicIndicestoTestResponsivenessforTestingFluidAdministrationinHypotensivePatients:AClinicalTrialvGiuseppeNatalini,MD,AntonioRosano,MD,MariaTaranto,MD,BarbaraFaggian,MD,ElenaVittorielli,MD,andAchilleBernardini,MD vAnesth Analg 2006;103:1478-1484v22名名ICU患者患者v30分钟内输注分钟内输注6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉500mLv与与基基础础值值对对照照，如如果果患患者者在在扩扩容容后后心心指指数数增增加加超超过过15%，则为液体治疗有反应，则为液体治疗有反应v监测监测:PPV、SPV、POP结论：结论：vPPV和和 POP均可以精确估测液体治疗的反应性均可以精确估测液体治疗的反应性v在在低低血血压压的的机机械械通通气气患患者者中中，作作为为一一种种广广泛泛应应用用的的技技术术，脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度衍衍生生出出的的波波形形分分析析，可可以以作作为为指导液体治疗的首选方法指导液体治疗的首选方法Anesth Analg 2006;103:1478-1484Anesth Analg 2006;103:1478-1484总结总结v组织灌注是液体治疗的最终目的组织灌注是液体治疗的最终目的v针对每个个体，没有针对每个个体，没有“正常正常”容量的概念，只有容量容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配与心血管功能的最佳匹配v这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异v压力在反映容量方面应压力在反映容量方面应“区别对待区别对待”v微创的微创的PPVPPV在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标v作为无创的监测手段，作为无创的监测手段，POPPOP是反映容量状况的良好指标，是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院虽存在干扰，但适合广大的基层医院建议v围术期液体治疗指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动充分补液参考组织氧供指标适当晶胶比例、必要时输血适当利尿18980601552 xwtao_ 谢谢聆听！谢谢聆听！