新生儿肺透明膜病江大学医学院附属儿童医院儿科护理学文档资料.pptx

学习目标学习目标1掌握掌握NRDS病因、诱因、发病机制及临床表现、病因、诱因、发病机制及临床表现、重要辅助检查（血气分析、胸片重要辅助检查（血气分析、胸片X线表现）及线表现）及护理护理2熟悉熟悉NRDS的定义、治疗要点。的定义、治疗要点。概述概述 又名又名NRDS多见于早产儿多见于早产儿肺缺乏表面活性物质所致肺缺乏表面活性物质所致(pulmonarysurfactant,PS)表现为生后不久出现进行性呼吸困难和表现为生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭呼吸衰竭病理以肺泡壁附有嗜伊红透明膜和肺不病理以肺泡壁附有嗜伊红透明膜和肺不张为特点张为特点病因病因肺缺乏表面活性物质肺缺乏表面活性物质(PS)II型细胞分泌。降低表面张力作用。型细胞分泌。降低表面张力作用。表面活性物质的成分：磷脂表面活性物质的成分：磷脂-蛋白质复合蛋白质复合物。磷脂占物。磷脂占90%（磷脂酰胆碱、磷脂酰（磷脂酰胆碱、磷脂酰甘油，鞘磷脂等）。蛋白有甘油，鞘磷脂等）。蛋白有SPA，SPB，SPC，SP-D。病因病因PS18-20周开始产生，周开始产生，35-36周迅速增加。周迅速增加。肾上腺皮质激素、甲状腺素可增加肾上腺皮质激素、甲状腺素可增加PS量。量。母慢性妊高征、破膜时间延长、产前皮质母慢性妊高征、破膜时间延长、产前皮质激素应用可使发病率减少激素应用可使发病率减少诱发因素诱发因素1、早产、双胎、早产、双胎2、糖尿病孕妇婴儿：、糖尿病孕妇婴儿：胰岛素拮抗肾上腺皮胰岛素拮抗肾上腺皮质激素作用。质激素作用。3、宫内窘迫、产时窒息：、宫内窘迫、产时窒息：缺氧损伤缺氧损伤II型细型细胞，缺氧肺水肿、出血抑制胞，缺氧肺水肿、出血抑制PS活活性。性。4、低体温、酸中毒：、低体温、酸中毒：抑制抑制PS合成合成诱发因素诱发因素5、剖宫产：、剖宫产：正常宫缩可刺激肾上腺皮质激正常宫缩可刺激肾上腺皮质激素分泌素分泌6、各种原因导致胎儿血流量减少：、各种原因导致胎儿血流量减少：产科出产科出血如前置胎盘、母亲低血压血如前置胎盘、母亲低血压7、肺部感染：、肺部感染：II型细胞遭破坏型细胞遭破坏PS减少减少肺泡表面肺泡表面张力增加张力增加肺不张、肺肺不张、肺顺应性降低顺应性降低肺通气不良肺通气不良低氧低氧酸中毒酸中毒肺血管收缩肺血管收缩阻力增加阻力增加动脉导管、动脉导管、卵圆孔开放卵圆孔开放肺毛细血管肺毛细血管通透性增加通透性增加液体液体纤维素渗出纤维素渗出透明膜透明膜形成形成早产早产,窒息窒息酸中毒酸中毒,剖腹产剖腹产发病机理病理变化病理变化1、肺不张、肺不张2、肺水肿、肺水肿3、肺淤血和出血、肺淤血和出血4、肺泡上皮坏死、肺泡上皮坏死5、透明膜形成、透明膜形成临床表现临床表现1、多多为为早早产产儿儿,常常在在生生后后不不久久(4-6小小时时)出出现现症症状状及体征及体征2、表现为、表现为气急气急:进行性加重进行性加重,间有呼吸暂停间有呼吸暂停紫紫绀绀呼气呼气呻吟呻吟吸气性吸气性三凹征三凹征听诊两肺呼吸音减低听诊两肺呼吸音减低3、如能存活、如能存活3日以上，可逐渐好转日以上，可逐渐好转并发症并发症主要发生于氧气治疗或机械通气过程中主要发生于氧气治疗或机械通气过程中1、气漏：、气漏：气胸、纵隔气肿、心包积气气胸、纵隔气肿、心包积气间质性肺气肿间质性肺气肿2、氧中毒：、氧中毒：BPD、晶体后纤维增生、晶体后纤维增生3、动脉导管开放：、动脉导管开放：严重病例右向左分流、严重病例右向左分流、恢复期左向右分流恢复期左向右分流4、颅内出血：、颅内出血：缺氧引起缺氧引起肺出血：肺出血：心衰肺水肿所致心衰肺水肿所致并发症并发症5、呼吸暂停、呼吸暂停6、慢性肺疾病（、慢性肺疾病（CLD）：）：未成熟肺受高氧未成熟肺受高氧+气压气压损伤引起损伤引起7、脑瘫问题、脑瘫问题实验室检查实验室检查1、血气分析：、血气分析：paCO2,paO2，pH 2、L/S比值：比值：2:13、泡沫稳定试验：、泡沫稳定试验：PS可稳定泡沫。可稳定泡沫。取胃液、羊水或支气管分泌物取胃液、羊水或支气管分泌物0.51ml+等量等量95%酒精摇荡酒精摇荡15秒后静立秒后静立15分钟，试管上部较分钟，试管上部较厚泡沫层（厚泡沫层（+），说明），说明PS多。多。胸部胸部胸部特点为胸部特点为低肺容量（小肺），低肺容量（小肺），可有：可有：肺透亮度降低肺透亮度降低颗粒状影（肺泡细小不张）颗粒状影（肺泡细小不张）呈毛玻璃样改变（肺不张扩大）呈毛玻璃样改变（肺不张扩大）支气管充气征（支气管通畅充气）支气管充气征（支气管通畅充气）白肺、心缘不清白肺、心缘不清正常胸片正常胸片NRDS（小肺、网状颗粒影、支气管充气征）（小肺、网状颗粒影、支气管充气征）NRDS（白肺（白肺+支气管充气征）支气管充气征）治疗治疗RDS的治疗原则的治疗原则1、纠正低氧纠正低氧2、表面活性物质的应用表面活性物质的应用3、对症及支持疗法对症及支持疗法治疗治疗一、表面活性物质的应用一、表面活性物质的应用1、制剂：、制剂：天然（来源于羊水或猪、牛肺灌洗天然（来源于羊水或猪、牛肺灌洗液，较好）、人工、混合三种制剂液，较好）、人工、混合三种制剂2、指征：、指征：40，34周（或周（或35周）：周）：FiO250-603、时间：、时间：最好在生后最好在生后2小时内，小时内，6-12小时可再用小时可再用1次，效果更佳。次，效果更佳。治疗治疗一、表面活性物质的应用一、表面活性物质的应用3、剂量：、剂量：第一剂第一剂200mg/kg，第二剂，第二剂100mg/kg加加NS35ml稀释稀释4、使用方法：、使用方法：A：患患儿儿暂暂时时脱脱离离呼呼吸吸机机，将将表表面面活活性性物物质质于于仰仰卧卧、右右侧侧、左左侧侧、再再仰仰卧卧4体体位位各各1/4量量分分次次注注入入气气管管插插管管，每每次次注注入入后后皮皮囊囊加加压压12分分钟。钟。B：患患儿儿不不脱脱离离呼呼吸吸机机，表表面面活活性性物物质质由由气气管插管侧孔注入。管插管侧孔注入。二、氧疗二、氧疗需监测血气分析，维持氧分压在需监测血气分析，维持氧分压在50-80mmHg，应加温、加湿，应加温、加湿（一）鼻导管、面罩、头罩吸氧（一）鼻导管、面罩、头罩吸氧治疗治疗 治疗治疗（二）持续呼吸道正压（二）持续呼吸道正压（CPAP）1、作作用用：早早期期CPAP应应用用能能减减少少机机械械通通气气的的机机会会；能能减减少少肺肺萎萎缩缩、水水肿肿及及保保护护表表面面活活性性物物质质的的功功能。能。2、适应症：、适应症：轻轻型型或或早早期期RDS，需需FiO20.4，维维持持PaO250-80mmHg，PaCO255mmHg；中中度度RDS与与PS配合使用。配合使用。治疗治疗（二）持续呼吸道正压（二）持续呼吸道正压（CPAP）3、方法、方法采用鼻塞或鼻采用鼻塞或鼻咽插管咽插管压力压力2-10cmH2O，一般，一般2-6cmH2O气源流量气源流量5-12升升/分分用时必须留置胃管减压用时必须留置胃管减压治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气（CMV）1、适应症：、适应症：CPAP无效：无效：FiO2大于大于60%，压力，压力8cmH2O，PaO26070mmHg反复反复呼吸暂停呼吸暂停治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气2、方法：同步间隙指令通气（、方法：同步间隙指令通气（SIMV）或辅助）或辅助/控制通气（控制通气（A/C）潮气量目前多主张设置为潮气量目前多主张设置为5ml/kg降低肺损伤。降低肺损伤。倾向于开始用较短的吸气时间（倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4秒）。秒）。PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O，RR20-40次次/分。分。治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气上上呼呼吸吸机机后后半半小小时时测测血血气气根根据据血血气气结结果果调调呼呼吸吸机参数机参数治疗治疗（四）高频震荡通气（四）高频震荡通气（HFOV）应用应用CMV氧合无改善可用氧合无改善可用治疗治疗三三、NO治疗：治疗：较强扩血管作用，用于肺动脉高压。较强扩血管作用，用于肺动脉高压。治疗治疗四、其他治疗四、其他治疗1 1、纠正酸中毒、纠正酸中毒2 2、支持疗法、支持疗法3 3、抗生素、抗生素并发症治疗并发症治疗一、一、PDA问题问题（一）（一）PDA的表现：的表现：RDSRDS恢复期出现不明原因的持续的呼吸暂停；恢复期出现不明原因的持续的呼吸暂停；心尖博动明显；心率增快（心尖博动明显；心率增快（160/min160/min），心脏），心脏收缩期或连续性杂音；心功能不全的表现收缩期或连续性杂音；心功能不全的表现 PCOPCO2 2增高；增高；氧依赖增加；氧依赖增加；肝脏肿大。肝脏肿大。X X线胸片示心影增大，线胸片示心影增大，肺血增多；肺血增多；并发症治疗并发症治疗（二）（二）PDA治疗指征：治疗指征：应用呼吸机的应用呼吸机的10001000克的早产儿有明显克的早产儿有明显PDA PDA 症状时，不管是否存在明显左向右分流的症状时，不管是否存在明显左向右分流的 体征，都应该治疗体征，都应该治疗 10001000克的早产儿，仅在有血液动力学有意克的早产儿，仅在有血液动力学有意义的义的PDAPDA并发呼吸或心血管系统体征时应用并发呼吸或心血管系统体征时应用 消炎痛治疗。消炎痛治疗。并发症治疗并发症治疗（三）（三）PDAPDA治疗：治疗：1 1、用消炎痛或美林，无效并严重者手术。、用消炎痛或美林，无效并严重者手术。2 2、消炎痛用法：消炎痛用法：共用共用3 3次，每剂间隔次，每剂间隔1212小时。小时。首剂首剂0.2mg/kg;0.2mg/kg;第二、三剂第二、三剂0.1mg/kg(0.1mg/kg(2 2天）天）,0.2mg/kg,0.2mg/kg（2-72-7天天),0.25mg/kg(),0.25mg/kg(7 7天天)。并发症治疗并发症治疗（三）（三）PDAPDA治疗：治疗：3 3、消炎痛副作用、消炎痛副作用血小板功能影响：胃肠道、肺出血等血小板功能影响：胃肠道、肺出血等脑、肾、肠系膜动脉血流影脑、肾、肠系膜动脉血流影:肾功能影响、肾功能影响、NECNEC影响胆红素代谢影响胆红素代谢并发症治疗并发症治疗二、呼吸暂停防治二、呼吸暂停防治俯卧位：俯卧位：1515头倾斜头倾斜保持高保持高PaOPaO2 2(60-70 mmHg)(60-70 mmHg)用用OG OG 代替代替 NGNG喂养喂养延迟奶瓶喂养延迟奶瓶喂养将保温箱温度设置在将保温箱温度设置在NTENTE的下限的下限震荡水床震荡水床药物药物并发症治疗并发症治疗三、三、CLD1 1、定义：对于、定义：对于32=32=32周出生在生后周出生在生后2828天仍需用天仍需用氧者称为支气管发育不良（氧者称为支气管发育不良（BPDBPD）或慢性肺疾）或慢性肺疾病（病（CLDCLD）2 2、激素治疗、激素治疗护理护理一、护理评估一、护理评估1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况、身体状况 3 3、心理社会状况、心理社会状况 护理护理一、护理评估一、护理评估（一）健康史（一）健康史1 1、胎龄、出生史、有无窒息抢救史、胎龄、出生史、有无窒息抢救史2 2、出生后几小时出现症状、出生后几小时出现症状3 3、母亲分娩前用药史，母亲有无糖尿病病史。、母亲分娩前用药史，母亲有无糖尿病病史。护理护理一、护理评估一、护理评估（二）身体状况（二）身体状况1 1、生生命命体体征征，观观察察呼呼吸吸状状况况，是是否否存存在在气气促促、鼻扇和青紫。鼻扇和青紫。2 2、了解血气、电解质和酸碱平衡情况、了解血气、电解质和酸碱平衡情况3 3、根据胸片了解、根据胸片了解RDSRDS的进展程度。的进展程度。护理护理一、护理评估一、护理评估（二）心理社会状况（二）心理社会状况1 1、评估家长对本病的了解程度和对患儿的关注、评估家长对本病的了解程度和对患儿的关注程度，程度，2 2、评估家庭经济状况。、评估家庭经济状况。护理护理二、护理问题二、护理问题 1 1、不能进行有效呼吸、不能进行有效呼吸 与肺泡表面物质缺乏有与肺泡表面物质缺乏有 关关2 2、体温不稳定、体温不稳定 与早产及保温不当有关与早产及保温不当有关3 3、营养失调、营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 与摄入量不足有与摄入量不足有 关关4 4、有感染的危险、有感染的危险 与早产免疫功能差、损伤性与早产免疫功能差、损伤性 操作及人工气道有关操作及人工气道有关5 5、合作性问题、合作性问题 水电解质酸碱失衡、肺气漏、水电解质酸碱失衡、肺气漏、氧中毒。氧中毒。护理护理三、护理措施三、护理措施1 1、正正确确氧氧疗疗，防防止止低低氧氧和和氧氧中中毒毒：氧氧气气加加温温、湿化，湿化，FiO2、PaOPaO2 2监测，保持监测，保持SPO28595%。2 2、CPAPCPAP及及呼呼吸吸机机应应用用时时保保持持患患儿儿安安静静以以防防气气漏漏发发生生，及及时时清清理理呼呼吸吸道道痰痰液液以以免免影影响响使使用用效效果果，并留置胃管。并留置胃管。护理护理三、护理措施三、护理措施3 3、尽早使用肺表面活性物质：、尽早使用肺表面活性物质：用用前前充充分分吸吸痰痰，用用时时力力求求药药物物均均匀匀分分布布，用用药药后后及及时时调调整整呼呼吸吸机机参参数数防防止止肺肺损损伤伤或或过过度度通通气气。用后用后6 6小时内禁吸痰。小时内禁吸痰。护理护理三、护理措施三、护理措施3 3、保保持持气气道道通通畅畅：在在肩肩背背部部垫垫一一薄薄的的毛毛巾巾卷卷，有有人工气道者定期气管内吸引但避免过勤吸痰。人工气道者定期气管内吸引但避免过勤吸痰。4 4、维维持持正正常常的的体体温温：将将患患儿儿置置于于辐辐射射床床或或保保温温箱箱中，选择中性环境温度。中，选择中性环境温度。护理护理三、护理措施三、护理措施5 5、保保护护性性隔隔离离：接接触触患患儿儿前前洗洗手手，做做好好口口腔腔、皮肤、脐部护理。布类等物品消毒。皮肤、脐部护理。布类等物品消毒。6 6、注意输液总量及控制输液速度，防止肺水肿。、注意输液总量及控制输液速度，防止肺水肿。7 7、保保证证营营养养：保保持持血血糖糖稳稳定定，病病情情稳稳定定后后尽尽早早予少量的肠内营养。予少量的肠内营养。护理护理三、护理措施三、护理措施7 7、并发症的护理、并发症的护理 PDAPDA：限制液量与速度，消炎痛剂量正确，观限制液量与速度，消炎痛剂量正确，观 察药物的毒副作用；察药物的毒副作用；肺动脉高压：肺动脉高压：可采用可采用NONO吸入疗法；吸入疗法；气胸：气胸：非张力性气胸，无临床表现者可观非张力性气胸，无临床表现者可观 察，必要时抽气；张力性气胸应持续察，必要时抽气；张力性气胸应持续 胸腔闭锁引流胸腔闭锁引流护理护理三、护理措施三、护理措施8 8、健康教育、健康教育 A A 让家长了解治疗过程与进展，取得最佳配合。让家长了解治疗过程与进展，取得最佳配合。B B 着重定期着重定期随访随访，曾用氧治疗者在出生后，曾用氧治疗者在出生后4 4周周 或矫正胎龄或矫正胎龄3232周到眼科进行周到眼科进行眼底检查眼底检查。检查。检查 体格、智能及行为体格、智能及行为发育并予以指导。发育并予以指导。预防预防一、产前预防一、产前预防1、预防早产、窒息，预防母亲糖尿病、预防早产、窒息，预防母亲糖尿病2、母亲产前皮质激素（、母亲产前皮质激素（ACH）应用：）应用：34周周24h后起效显著，产前后起效显著，产前17天应用天应用地塞米松地塞米松12mg(I.m)q12h共共2-4次次预防预防一、产后预防一、产后预防1、适应症：、适应症：胎龄胎龄28周；体重周；体重1kg。2、时间：、时间：在婴儿呼吸开始前或呼吸机正压呼吸在婴儿呼吸开始前或呼吸机正压呼吸开始前应用。使用越早效果越好。开始前应用。使用越早效果越好。3、剂量：、剂量：100150mg/kg,一次。一次。4、作用：、作用：可预防可预防RDS发生或减轻发生后症状。发生或减轻发生后症状。预防预防三、联合预防：三、联合预防：1、适应症：、适应症：产前预防较晚，母用药后未足产前预防较晚，母用药后未足24小时分娩；宫内窘迫严重。小时分娩；宫内窘迫严重。2、方法：、方法：产前孕妇用产前孕妇用ACH+产后新生儿用产后新生儿用PS谢 谢！