早产的预防与处理.pptx

早产的预防与处理早产的预防与处理1DefinitionlPreterm birth gestational ageChina:The infants delivered between 28-37w WHO:The infants delivered between 20-37wVery extreme preterm labor:20-28W *Extreme preterm labor:28-32WMild preterm labor:32-34WlBirthweight:Low birthweight:defined as less than 2500gVery low birthweight:1500g Extremely-low birthweight:1000g *2 2几个临床关心的问题几个临床关心的问题1.1.早产高危因素早产高危因素感染感染阴道炎？预防阴道炎？预防？2.2.早产高危人群的处理早产高危人群的处理宫颈环扎宫颈环扎 *抗感染？抗感染？孕激素的临床应用孕激素的临床应用？3.3.未足月胎膜早破的处理未足月胎膜早破的处理 *胎膜封堵治疗胎膜封堵治疗3 Thank you4未足月胎膜早破对胎儿的影响未足月胎膜早破对胎儿的影响1.1.早产：破膜后约早产：破膜后约80-85%180-85%1个月内分娩，个月内分娩，70-75%70-75%于于2 2周内分娩周内分娩RDSRDS、IVHIVH、NECNEC、ROPROP率增加率增加2.2.围生儿死亡：与围生儿死亡：与PPROMPPROM发生的时间、持续时间、羊发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关水减少程度及所致的肺发育不良密切相关3.3.肺发育不良：肺发育不良：2525周的严重羊水过少超过周的严重羊水过少超过14d14d者，肺者，肺发育不良发生率高达发育不良发生率高达80%80%*4.4.新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关5.5.胎儿窘迫胎儿窘迫6.6.四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压，远期预四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压，远期预后一般良好后一般良好5PPROM的临床处理的临床处理l处理方法：处理方法：1.1.期待治疗：孕周期待治疗：孕周3422周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形,一旦出现一旦出现持续性羊水过少应在持续性羊水过少应在2 2周内终止妊娠周内终止妊娠l决定因素：决定因素：孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染6不同孕周与胎儿肺成熟不同孕周与胎儿肺成熟l2424孕周前：胎肺的解剖发育不健全孕周前：胎肺的解剖发育不健全,肺表面活性物肺表面活性物质产生极少，成活率极低，无生机儿质产生极少，成活率极低，无生机儿l25-2825-28孕周孕周,胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活性胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活性物质产生很少物质产生很少,早产儿存活率仍很低早产儿存活率仍很低l28-3128-31+6+6孕周：肺表面活性物质产生增多孕周：肺表面活性物质产生增多,早产儿存早产儿存活率明显升高，但需高水平新生儿科支持活率明显升高，但需高水平新生儿科支持l32-3332-33+6+6孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加,胎胎肺接近成熟肺接近成熟,早产儿的成活率明显提高早产儿的成活率明显提高l大于大于3434孕周：胎肺基本成熟孕周：胎肺基本成熟,存活率接近足月儿存活率接近足月儿7不同孕周不同孕周PPROM的处理策略的处理策略1.无生机儿的无生机儿的PPROM(24孕周孕周):目前我国治疗条件不足目前我国治疗条件不足,花费巨大花费巨大需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大,故多以引产为主故多以引产为主2.远离足月的远离足月的PPROM(24-31+6孕周孕周)：PPROMPPROM发生在孕周发生在孕周发生在孕周发生在孕周24-2824-28周时（有生机儿）周时（有生机儿）周时（有生机儿）周时（有生机儿）PPROMPPROM发生在孕周发生在孕周发生在孕周发生在孕周2626-31-31+6周时周时周时周时3.接近足月的接近足月的PPROM(32-36+6孕周孕周)孕孕32-33+6的的PPROM孕孕34-36+6周的周的PPROM8终止妊娠时机的选择终止妊娠时机的选择保胎时间的选择：保胎时间的选择：l中华妇幼临床医学杂志，中华妇幼临床医学杂志，20082008与非保胎组比较与非保胎组比较1.1.28-3228-32孕周：保胎孕周：保胎宫内感染宫内感染、新生儿死亡率新生儿死亡率2.2.32-3432-34周：保胎周：保胎宫内感染宫内感染、剖宫产率剖宫产率；NRDS NRDS3.3.34-3634-36周：保胎周：保胎宫内感染宫内感染、剖宫产率剖宫产率9PPROM发生在发生在24-28孕周孕周l胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过少胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过少所致肺发育不全、肢体受压残缺所致肺发育不全、肢体受压残缺l研究报道：新生儿存活率研究报道：新生儿存活率 50%，且追踪至，且追踪至12个月，个月，仅有仅有40%新生儿发育新生儿发育“正常正常”l父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可能的预后能的预后l羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察l羊水残余量监测：羊水残余量监测：羊水残余量羊水残余量与宫内感染和新生儿病率与宫内感染和新生儿病率有关有关可作为可作为PPROM临床监测胎儿宫内安危的指标临床监测胎儿宫内安危的指标10l胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟l住院观察？或住院观察？或 回家处理？存在争议回家处理？存在争议研究表明，在研究表明，在PPROM后住院后住院3天，如无临产及天，如无临产及感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠结局与住院者无显著性差异结局与住院者无显著性差异l连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况l联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素l终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早剥或宫缩不能抑制时剥或宫缩不能抑制时PPROM发生孕发生孕28-31+6周时周时11l l新生儿的存活率已达到新生儿的存活率已达到新生儿的存活率已达到新生儿的存活率已达到90-95%90-95%l l胎婴儿的主要危险胎婴儿的主要危险胎婴儿的主要危险胎婴儿的主要危险:早产和感染，两者的危险度相似早产和感染，两者的危险度相似早产和感染，两者的危险度相似早产和感染，两者的危险度相似l l羊水检查羊水检查羊水检查羊水检查?多数观点支持，注意，相当一部分病多数观点支持，注意，相当一部分病多数观点支持，注意，相当一部分病多数观点支持，注意，相当一部分病例难以成功取出羊水（报道失败率近例难以成功取出羊水（报道失败率近例难以成功取出羊水（报道失败率近例难以成功取出羊水（报道失败率近50%50%）胎肺成熟？胎肺成熟？胎肺成熟？胎肺成熟？宫内感染？宫内感染？宫内感染？宫内感染？1.1.未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素48 48 h h后分娩或后分娩或后分娩或后分娩或3434周后终止妊娠周后终止妊娠周后终止妊娠周后终止妊娠2.2.胎肺已成熟胎肺已成熟胎肺已成熟胎肺已成熟,处理同孕处理同孕处理同孕处理同孕34-3634-36+6+6周的周的周的周的PPROMPPROMPPROM发生孕发生孕32-33+6周时周时12PPROM发生在孕发生在孕34-36+6周周l胎婴儿的主要危险胎婴儿的主要危险:感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可能增加母、儿感染率能增加母、儿感染率l临床处理：临床处理：催产？此阶段引产失败率较高（与足月比）催产？此阶段引产失败率较高（与足月比）期待疗法？期待疗法？l期待疗法？或期待疗法？或 催产催产(较多较多)？存在争议？存在争议75-85%孕妇在孕妇在24hr内会临产内会临产催产有可能增加剖宫产率催产有可能增加剖宫产率母儿的感染率随潜伏期的延长而增加母儿的感染率随潜伏期的延长而增加13PPROM产时处理产时处理临产后待产过程临产后待产过程l连续胎心监护：连续胎心监护：监测胎心率变化；监测胎心率变化；l预防预防B族链球菌的感染：因为早产儿族链球菌的感染：因为早产儿B族链球菌族链球菌感染较常见，且危险感染较常见，且危险推荐：早产临产后推荐：早产临产后Penicillin G(Ampicillin)静滴静滴 Q6 hr直至分娩直至分娩l需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其是胎龄较小者）是胎龄较小者）l监测胎儿血监测胎儿血PH值，胎儿酸中毒与值，胎儿酸中毒与RDS发生密发生密切相关切相关PPROM分娩方式的选择分娩方式的选择1.孕周孕周对分娩方式的影响对分娩方式的影响2.根据是否合并根据是否合并宫内感染宫内感染选择选择PPROM合并宫内感染合并宫内感染立即终止妊娠立即终止妊娠胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎儿有抢救价值如胎儿有抢救价值,应立即施以剖宫产术应立即施以剖宫产术3.根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平抢救水平较高抢救水平较高,即使不足即使不足28周周,也可剖宫产术也可剖宫产术抢救水平较差者抢救水平较差者,即使超过即使超过28周周,也可阴道分娩也可阴道分娩4.根据产力、产道、胎儿等产科因素评估根据产力、产道、胎儿等产科因素评估PPROM孕周对分娩方式影响孕周对分娩方式影响l24孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高,以阴道以阴道分娩为宜分娩为宜l24-28孕周：新生儿并发症多且严重孕周：新生儿并发症多且严重,需要极大的医需要极大的医疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩l28-32周：存活率高达周：存活率高达80%，胎儿对阴道分娩耐受性，胎儿对阴道分娩耐受性差，放宽剖宫产指征差，放宽剖宫产指征l32-34孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显提孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高高,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性l34孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似孕酮预防早产孕酮预防早产1.1.预防有预防有自发性早产史自发性早产史的孕妇的临床研究的孕妇的临床研究 *2.2.孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究并不降低多胎孕妇的早产再发率并不降低多胎孕妇的早产再发率3.3.预防宫颈长度较短孕妇的临床研究预防宫颈长度较短孕妇的临床研究Fonseca EB（2007），），RCT，413例例孕孕22-2522-25周宫颈长度测定周宫颈长度测定15mm15mm者纳入研者纳入研究究治疗组（天然黄体酮治疗组（天然黄体酮200mg200mg，PVPV，QNQN，从从2424周至周至3434周）周）治疗组小于治疗组小于3434周的早产周的早产率明显降低率明显降低4.4.孕酮预防早产安全性孕酮预防早产安全性说明书局限于早孕安胎说明书局限于早孕安胎1717Neonatal mortality rateslDecreased from 100%at 23 weeks to 10%at 29w llittle additional improvement through 34 weeks18Cunningham FG,etal.Williams Obstetrics 21th18妊娠妊娠妊娠妊娠22-31 22-31 周的围产期生存率周的围产期生存率周的围产期生存率周的围产期生存率Approximate survival(%)Weeks of gestationRL Goldenberg,200219Survival rates by birthweightBirthweight survival rate500-750g 41%751-1000g 85%1001-1250g 89%1251-1500g 94%1501-1750g 96%1751-2000g 98%2001-2500g 98%2501-3000g 99.9%20Cunningham FG,etal.Williams Obstetrics 21th20Mortality and morbidity rates for very low birthweight infantsA:MortalityB:MorbidityBelow 750g who survive:l45%needed special education facilitiesl21%had subnormal intelligence quotient(5(compared to 4.7)or Gram stain score 9-10(compared to 60 mm/h;60 mm/h;l白细胞计数白细胞计数15109/L;15109/L;lC C反应蛋白：血反应蛋白：血正常正常30%30%；宫颈粘液；宫颈粘液 800ng/mL 800ng/mLl羊水检查（羊水检查（B B超引导下羊膜腔穿刺）超引导下羊膜腔穿刺）1.1.羊水培养羊水培养(金标准金标准)：ACOGACOG推荐首选推荐首选(时间长时间长)2.2.快速诊断：羊水革兰染色阳性快速诊断：羊水革兰染色阳性;羊水葡萄糖羊水葡萄糖100mg/L30/mmWBC30/mm3 3、IL-6 11ng/LIL-6 11ng/Ll胎儿监测技术：胎儿监测技术：1.1.B B超：羊水量过少，胎儿超：羊水量过少，胎儿BPSBPS低评分低评分2.2.胎监：胎心率胎监：胎心率160bps,NST160bps,NST无反应无反应3.3.脐动脉的脐动脉的S/DS/D比值超过正常的比值超过正常的15%15%29预防性预防性/治疗性应用抗生素治疗性应用抗生素目的：目的：1.1.降低母儿的感染率降低母儿的感染率2.2.改善新生儿结局：延长孕龄改善新生儿结局：延长孕龄,降低降低NRDSNRDS、颅内出血、颅内出血争议：争议：不能防止羊膜腔内感染不能防止羊膜腔内感染?反而产生耐药性反而产生耐药性?lMetaMeta分析：（分析：（KenyonKenyon）纳入）纳入1919个个RCT,6000RCT,6000例例1.1.抗生素能明显降低抗生素能明显降低PPROMPPROM孕妇感染及绒毛膜羊膜炎孕妇感染及绒毛膜羊膜炎2.2.降低胎膜早破后降低胎膜早破后48h48h和和7d7d内早产率内早产率3.3.降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率4.4.围产儿的病死率未见明显下降围产儿的病死率未见明显下降30抗生素种类的选择及用法抗生素种类的选择及用法l临床上应重视病原学检查临床上应重视病原学检查l主张广谱抗生素主张广谱抗生素,常用青霉素类、常用青霉素类、-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素、红霉素素、红霉素l注意：克拉维酸钾注意：克拉维酸钾新生儿坏死性小肠炎增加新生儿坏死性小肠炎增加l用药时间：不宜超过用药时间：不宜超过7 7天天l美国国立儿童健康研究所（美国国立儿童健康研究所（RCTRCT，614614例）例）1.1.7d7d方案方案延长孕周、降低感染及新生儿病率延长孕周、降低感染及新生儿病率2.2.静脉：红霉素静脉：红霉素 250mg+250mg+氨苄西林氨苄西林 2g Q6h 2 2g Q6h 2天天3.3.口服：红霉素口服：红霉素 333mg+333mg+阿莫西林阿莫西林 250mg Q8h 5d 250mg Q8h 5dl多数研究：多数研究：7d7d治疗组与治疗组与3d3d治疗组相比无明显差异治疗组相比无明显差异31宫缩抑制剂的临床应用宫缩抑制剂的临床应用 目的：延长孕周目的：延长孕周目的：延长孕周目的：延长孕周循证医学证据：循证医学证据：循证医学证据：循证医学证据：l l宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长48484848-72h-72h-72h-72hl l争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟,减少减少减少减少NRDSNRDSNRDSNRDS的发生的发生的发生的发生,降低新生儿病率和死亡率降低新生儿病率和死亡率降低新生儿病率和死亡率降低新生儿病率和死亡率适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.1.1.胎儿健康并可继续妊娠胎儿健康并可继续妊娠胎儿健康并可继续妊娠胎儿健康并可继续妊娠;2.2.2.2.孕周应孕周应孕周应孕周应 3.2cmif 3cm,detection of fFNCervical examination4040Prophylactic cervical cerclage4141Prophylactic cervical cerclage4242Ultrasonic measurement(transvaginal)4343Rupture-to-delivery intervalSquares=surviors,Circles=deaths dur to prematurity,Triangles=deaths due to pulmonary hypoplasia Very few days were gained when membranes ruptured during the third compared with the second trimester4444孕酮预防早产孕酮预防早产1、自然早产史的高危孕妇（、自然早产史的高危孕妇（RCT，72例）例）天然黄体酮栓、天然黄体酮栓、100mg、PV子宫收缩频率子宫收缩频率早早产风险产风险 预防再发早产、延长孕周预防再发早产、延长孕周2、前次早产时间对孕酮预防效果的影响、前次早产时间对孕酮预防效果的影响-前次小于前次小于32周早产周早产:治疗组早产率显著低于对照组治疗组早产率显著低于对照组-大于大于32周者：治疗组与对照组无明显差异周者：治疗组与对照组无明显差异3、Obstet Gynecol.2005,105(2):273-9Meta 分析分析-孕酮治疗组的早产率明显低于对照组孕酮治疗组的早产率明显低于对照组Prior preterm birthFirst birth second birth next birth pretermTerm -5Preterm -15Term preterm 24Preterm preterm 32lThis risk is also transmitted to their children4646证据的分级证据的分级I级：收集所有高质量级：收集所有高质量RCT后作出系统评价后作出系统评价 Meta分析结果分析结果 大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验II级级：单个大样本的单个大样本的RCT结果结果III级级：有对照但未用随机方法分组的研究有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告级：专家意见、描述性研究、病例报告论论证证强强度度逐逐渐渐降降低低证据金字塔证据金字塔