综合性肾脏保护措施.pptx

综合性肾脏保护措施 肾脏疾病进展到终末期肾病(ESRD)阶段给患者和社会造成了沉重的负担，主要ESRD的治疗费用高昂，所以如何防治肾脏疾病慢性进展受到全社会的关注。ESRD发病率：糖尿病(增加最高)占50%高血压 27%肾小球肾炎 13%急性肾脏病及其它 10%国外报导肾小球肾炎 49%糖尿病 25%高血压肾脏 9%急性肾脏病及其它 10%多囊肾 3%马兜铃酸肾病 14%(国外称中草药肾病)上海报导一、干预治疗减慢肾脏病进展推荐级别的治疗方法推荐级别的治疗方法1 1级级(最高级最高级)：基于一项或多项前瞻、随机、：基于一项或多项前瞻、随机、对照的大型临床实验的初步对照的大型临床实验的初步 分析。分析。2 2级级(中中 级级)：基于对提供：基于对提供1 1级推荐的一项或级推荐的一项或 多项实验再次分析，高质量多项实验再次分析，高质量 病例对照研究或病人数相对病例对照研究或病人数相对 较少的随机对照实验。较少的随机对照实验。3 3级级(最低级最低级)：基于观察资料或肾病模型研：基于观察资料或肾病模型研 究。究。1、控制血压 高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其一种结局。肾实质病变合并高血压，会引起肾动脉硬化，蛋白尿时，高血压产生恶性循环，促进疾病进展，所以不论是高血压引起肾脏疾病，还是肾脏疾病引起高血压，显然，高血压是加重肾脏疾病的重要决定因素，是最终引起肾功能衰竭的危险因素。肾脏病饮食限制(MDRD)研究结果。MDRD试验结论 尿蛋白1g/24h 平均动脉压(MAP)应 控制在92(125/75mmug)以下 尿蛋白1g/24h，目标血压控制在125/75mmug，对延缓肾脏病进展优于常规目标血压(135/85mmug)，所以降低目标血压，明显延缓进展性肾病蛋白尿的增加。（3）先天性多囊肾(ADPKD)病人的GFR下降并不因血压目标值低而延缓，但在GFR丧失50%前开始治疗会减慢疾病进展。2、评定血压控制的方法 于早晨服降压药后，用血压计测量坐位血压。3、血压分类 成人(18岁)血压分类JNC-标准JNC-标准1.与JNC-VI比较，增加高血压前期的分类，将2和3高血压合并2.慢性肾脏疾病，糖尿病的目标血压应 130/80mmug4、降压治疗（一）非药物治疗（1）限制盐的摄取（2）减肥（3）饮酒者每日不超过2口（4）避免鼻腔或眼滴入血管收缩药（5）避免用合成类固醇，大剂量雌激素4、降压治疗（二）药物治疗（二）药物治疗A A、现代第一线降压药、现代第一线降压药ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、利尿剂、利尿剂、受体阻断剂、受体阻断剂、a a受体阻断剂受体阻断剂（欧洲指南不放在第一线）（欧洲指南不放在第一线）B B、联用方法、联用方法ACEIACEICCBCCBACEIACEI利尿剂利尿剂ARBARB利尿剂利尿剂 受体阻断剂利尿剂受体阻断剂利尿剂4、降压治疗C C、美国（、美国（JNC7JNC7）2003.52003.5n n噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压，可单独使用或联合用噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压，可单独使用或联合用药；存在高危因素，应选用药；存在高危因素，应选用ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、受体阻断剂。受体阻断剂。n n2 2种或种或2 2种以上降压药联用以达到目标血压种以上降压药联用以达到目标血压140/90mmug140/90mmug，糖尿病或，糖尿病或慢性肾病慢性肾病130/80mmug 目标水平目标水平2020、10mmug10mmug以上（即以上（即160/100mmug)160/100mmug)，应联合用药。，应联合用药。具体治疗方案：具体治疗方案：A A、初始降压治疗、初始降压治疗低剂量低剂量ACEIACEI饮食中限盐饮食中限盐中剂量中剂量ACEIACEI（起始剂量（起始剂量2 24 4倍）限盐倍）限盐中剂量中剂量ACEIACEI限盐利尿剂限盐利尿剂ADPKDADPKD应避免使用利尿剂，因会促进囊泡生长，加剧肾功能恶化。应避免使用利尿剂，因会促进囊泡生长，加剧肾功能恶化。4、降压治疗B B、三联治疗（在上述治疗未达到目标值）、三联治疗（在上述治疗未达到目标值）n nACEIACEI利尿剂利尿剂CCBCCB同样血压水平同样血压水平ACEACECCBCCB降蛋白尿比单用一种好，优点增加降血压作降蛋白尿比单用一种好，优点增加降血压作用，增加肾脏保护作用。用，增加肾脏保护作用。NDNDCCBCCB（合心爽、异搏定）扩出球小动脉扩入球小合心爽、异搏定）扩出球小动脉扩入球小A ACCBCCBD DCCBCCB：a a、降低系统高血压、降低系统高血压降低肾小球内高压，对肾脏降低肾小球内高压，对肾脏 有益。有益。b b、扩张入球小、扩张入球小AA扩张出球小动脉扩张出球小动脉增加肾小球增加肾小球 内压，对肾脏有害。内压，对肾脏有害。D DCCBCCB将血压控制达目标位，肾小球内高压改善，发挥肾脏保护效应。将血压控制达目标位，肾小球内高压改善，发挥肾脏保护效应。n nACEIACEI利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂联用有利于冠心病患者剂联用有利于冠心病患者n nACEIACEI利尿剂利尿剂 1 1阻滞阻滞剂，除降压有利于治疗前列腺肥大剂，除降压有利于治疗前列腺肥大n nACEIACEI利尿剂可乐宁，推荐用于接受胰岛素治疗者（可乐宁不影利尿剂可乐宁，推荐用于接受胰岛素治疗者（可乐宁不影响糖代谢）响糖代谢）4、降压治疗C C、四联治疗四联治疗n nACEIACEI利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂剂D DCCDCCDD DCCBCCB比比NDNDCCBCCB降压更有效降压更有效n nACEIACEI利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂长压定剂长压定长压定可促进毛发生长，可使女性难接受，可加重蛋白尿，所以，长压定可促进毛发生长，可使女性难接受，可加重蛋白尿，所以，仅用于获得目标血压。仅用于获得目标血压。n nACEIACEI利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂剂 1 1阻滞阻滞剂剂加入加入D DCCBCCB可增加这一组合的疗效可增加这一组合的疗效n nACEIACEI利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂可乐宁剂可乐宁 阻滞阻滞剂、可乐宁合用可引起心动过缓，但通常能耐受，加入剂、可乐宁合用可引起心动过缓，但通常能耐受，加入D DCCBCCB有增加组合的有效性。有增加组合的有效性。4、降压治疗D D、首选、首选ACEIACEI（或（或ARBARB）利尿剂）利尿剂未达标未达标CCBCCB血压血压 目标值目标值15/10mmHg15/10mmHg15/10mmHg15/10mmHg scr1.8mg/dl scr 1.8mg/dl1.8mg/dl ACEI(ARB)+HCT ACEI(ARB)+HCTACEI(ARB)+ACEI(ARB)+速尿速尿 血压不达标血压不达标增用长效增用长效CCBCCB（加至中等剂量）（加至中等剂量）用利尿药用利尿药目的利钠目的利钠不要脱水，因不要脱水，因scrscr会异常升高会异常升高5于预治疗区别（一）ACEI治疗（1级）（1）ACEI有肾保护作用，并不依赖于它的降压作用，主要与减少蛋白尿的作用有关。（2）ACEI治疗目的，MDRD研究，除多囊肾 患者外，病人蛋白尿控制目标是1g/24h，此时GFR下降最慢。（3）肾功能损害时ACEI治疗对肾功能障 碍的病人（Scr2.5mg/dl)，ACEI仍有 保护作用，因此ACEI在肾功能不全时 不是禁忌症，但用药量谨慎。（4）ACEI治疗出现高钾血症，经处理后 仍持续，最好停用，改ARB。（5）ACEI+低蛋白饮食，可增强降蛋白尿 作用及延缓GFR下降。（6）ACEI+ARB治疗蛋白尿有效。（二）糖尿病患者及血糖控制（1级）1.1型糖尿病人糖化血红蛋白目标值是正常高限值的2个百分点以内2.2型糖尿病病人糖化血红蛋白的目标值是正常的血糖化血红蛋白值（三）饮食治疗1.1.蛋白摄入（1级）A 限制蛋白质摄入可延缓肾病进展约每年0.5ml/min，MDRD研究表明低蛋白饮食的好处是对GFR在12.555ml/min的病人B 低蛋白饮食可延缓蛋白尿的增加C 低蛋白饮食可减慢糖尿病肾病的GFR下降，延缓1型糖尿病大量蛋白尿的出现并延缓其进展（2）盐（Nacl）摄入（2级）A Nacl目标值为80120umol/d，有研究：高钠饮食可削弱ACEI或CCB的降蛋白的作用，高盐摄入和利尿剂联用可导致明显低钾血症，促进肾病进展B 当病人不依从低盐摄入可用利尿药（3）液体摄入（2级）A MDRD研究：大量液体摄入（高平均24h尿量和低平均渗透压资料随防）与肾病快速进展明显相关，CFR下降与肾病进展一致。B 有资料显示：24h尿量2.85L的病人,CRF下降为每年1.01.5ml/min,高于24h尿量4mg/dl,可开始EPO治疗（6）纠正低钾血症（全身有益1级，肾脏有益3级）长期严重低钾血症病人，小管间质疾病可引起进展性肾衰竭，长期低钾血症可能促进囊泡生长（7）控制高磷血症（全身有益1级，肾脏有益3级）维持血磷在正常水平，可延缓肾病进展（8）小剂量塞宁治疗（全身有益1级，肾脏有益3级）A、促凝物质增加可促进肾病进展，塞宁可削弱这一作用，但ADPKD病人可引起囊泡出血，或增加出血性中风的危险性。B、塞宁不会削弱ACEI治疗对心血管的益处。C、潘生丁+塞宁联合治疗在中风预防可能比单用塞宁有有效。二、肾保护治疗的指征1.1.任何慢性肾病，而且有病情进展危险的病任何慢性肾病，而且有病情进展危险的病人，都有综合治疗措施。人，都有综合治疗措施。2.2.推荐早期开始治疗，尤其是肾保护治疗，推荐早期开始治疗，尤其是肾保护治疗，因为在蛋白尿或因为在蛋白尿或GFR下降出现前进行肾保下降出现前进行肾保护治疗可能有效。护治疗可能有效。3.3.ACEI、ARB、他汀类降脂药或低蛋白饮、他汀类降脂药或低蛋白饮食不适于孕妇。食不适于孕妇。二、肾保护治疗的措施4.4.原发性膜性肾病或狼疮性肾炎必须采用综原发性膜性肾病或狼疮性肾炎必须采用综合治疗，在免疫抑制剂基础上，要采取减合治疗，在免疫抑制剂基础上，要采取减少蛋白尿的其它辅助治疗措施少蛋白尿的其它辅助治疗措施5.5.先天性孤立肾或儿童期获得孤立肾必须进先天性孤立肾或儿童期获得孤立肾必须进行肾保护治疗，因其蛋白尿进展和肾功能行肾保护治疗，因其蛋白尿进展和肾功能下降的危险性高。下降的危险性高。三、不推荐肾保护治疗措施对很少或无肾脏病进展危险因素的肾脏病患者，不推荐肾保护策略。1.1.激素敏感微小病变（MCD）2.2.孤立肾功能正常和成人获得性孤立肾（如肾移植捐献者）3.3.成人遗传性肾炎，仅有镜下血尿的临床表现且血压正常者。三、不推荐肾保护治疗措施4.4.引起急性肾衰预计肾功能完全或接近完全恢复的肾脏病，如急性肾小球肾炎，慢性感染性肾小球肾炎（如心内膜炎），梗阻性肾病，中毒或缺血引起的急性肾小管坏死，如SCR未恢复正常或异常蛋白尿持续，推荐进行综合治疗。以上不推荐的措施内，最好作定期检测。WHO-ISH高血压治疗指南选择抗高血压药物的原则选择抗高血压药物的原则药物药物分类分类强适应症强适应症可能可能适应症适应症禁忌症禁忌症可能禁忌症可能禁忌症利尿剂利尿剂心力衰竭，老年患者，收心力衰竭，老年患者，收缩期高血压缩期高血压糖尿病糖尿病痛风痛风血脂异常，性功能血脂异常，性功能旺盛男性旺盛男性 阻滞剂阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常速心律失常心力衰竭，心力衰竭，妊娠，糖尿妊娠，糖尿病病哮喘和慢性阻塞肺哮喘和慢性阻塞肺部疾患、心脏传导部疾患、心脏传导阻滞阻滞血脂异常，运动员血脂异常，运动员和体力充沛的患者，和体力充沛的患者，周围血管病等周围血管病等ACEIACEI心力衰竭，左心室功能异心力衰竭，左心室功能异常，心肌梗死后，糖尿病常，心肌梗死后，糖尿病肾病。肾病。妊娠，高钾血症妊娠，高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄CCBCCB心绞痛，老年患者，收缩心绞痛，老年患者，收缩期高血压期高血压周围血管疾周围血管疾病病心脏传导阻滞心脏传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量异常糖耐量异常血脂异常血脂异常直立性低血压直立性低血压ARBARBACEIACEI引起咳嗽引起咳嗽心力衰竭心力衰竭妊娠，双侧肾动脉妊娠，双侧肾动脉狭窄，高钾血症狭窄，高钾血症