早发型重度子痫前期.pptx

早发型重度子痫前期相关问题早发型重度子痫前期相关问题宜宾市第二人民医院宜宾市第二人民医院刘晓薇刘晓薇疾病分类和诊断标准疾病分类和诊断标准 妊娠期高血压疾患妊娠期高血压疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：包括：n妊娠期高血压（妊娠期高血压（Gestational hypertension）n子痫前期（子痫前期（Preeclampsia）n子痫（子痫（Eclampsia）n慢性高血压并子痫前期（慢性高血压并子痫前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）n慢性高血压并妊娠（慢性高血压并妊娠（chronic hypertension）目前我国在各类妇产科教科书、教程和专业目前我国在各类妇产科教科书、教程和专业期刊杂志上采用此分类方法期刊杂志上采用此分类方法疾病分类和诊断标准疾病分类和诊断标准n妊娠期高血压妊娠期高血压：血压血压140/90 mmHg，妊娠期首次，妊娠期首次出现并于产后出现并于产后12周恢复正常；尿蛋白（周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊腹部不适或血小板减少，产后方可确诊n子痫前期子痫前期：轻度轻度 血压血压140/90 mmHg，20孕周以后出现，孕周以后出现，尿蛋白尿蛋白300mg/24h或（或（+），可伴有上腹不适、头），可伴有上腹不适、头痛等症状。痛等症状。重度重度 血压血压160/110 mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h或或(+)；血肌酐；血肌酐1.2mg/dl；血小板；血小板100109/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDH升高）；升高）；血清血清ALT/AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适障碍；持续性上腹不适。疾病分类和诊断标准疾病分类和诊断标准n子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠：高血压孕妇妊娠20周前周前无尿蛋白，若出现尿蛋白无尿蛋白，若出现尿蛋白300 mg/24h；高血压；高血压孕妇妊娠孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板或血小板100109/Ln慢性高血压慢性高血压：血压血压140/90 mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周前或孕周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后周以后关于早发型重度先兆子痫关于早发型重度先兆子痫n妊娠期高血压妊娠期高血压/子痫前期子痫前期/子痫为妊娠期特发疾病，子痫为妊娠期特发疾病，尤其重度子痫前期尤其重度子痫前期 严重威胁着孕产妇和围产儿的严重威胁着孕产妇和围产儿的健康，伴有很高的孕妇严重并发症发生率以及惨烈健康，伴有很高的孕妇严重并发症发生率以及惨烈的围产结局。的围产结局。n有学者将起病在有学者将起病在32孕周前的重度先兆子痫计为早孕周前的重度先兆子痫计为早发之列，更多的学者将起病于发之列，更多的学者将起病于 34孕周前的重度先孕周前的重度先兆子痫称为早发型，在此后发病者称为晚发。兆子痫称为早发型，在此后发病者称为晚发。n早发重度子痫前期的初产妇当再次妊娠时早发重度子痫前期的初产妇当再次妊娠时40%有有复发的危险复发的危险对终末靶器官的损害对终末靶器官的损害n n脑：脑部小动脉痉挛脑：脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血颅内高压、脑溢血n n心血管：冠状动脉痉挛心血管：冠状动脉痉挛 缺血、心衰缺血、心衰右心衰右心衰左心衰左心衰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难对终末靶器官的损害对终末靶器官的损害 肾脏：肾小管血管内皮细胞肾脏：肾小管血管内皮细胞 肿胀肿胀 受损受损 少尿、无尿少尿、无尿 蛋白尿蛋白尿 肾衰肾衰对终末靶器官的损害对终末靶器官的损害肝脏：肝被膜下出血、黄疸肝脏：肝被膜下出血、黄疸肝脏：肝被膜下出血、黄疸肝脏：肝被膜下出血、黄疸胎盘：小动脉痉挛胎盘：小动脉痉挛胎盘：小动脉痉挛胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓 蜕膜坏死蜕膜坏死蜕膜坏死蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥 影响母儿预后的严重并发症影响母儿预后的严重并发症 孕妇主要严重并发症孕妇主要严重并发症 n子痫子痫n凝血功能障碍凝血功能障碍n肾损害肾损害n高血压脑病，颅内出血高血压脑病，颅内出血n肝损害或伴发肝损害或伴发HELLP或部分或部分HELLP(partial HELLP)综合征综合征n胎盘早剥和胎死宫内胎盘早剥和胎死宫内影响母儿预后的严重并发症影响母儿预后的严重并发症对围生儿结局的影响对围生儿结局的影响n小孕周早产儿小孕周早产儿n胎儿生长受限胎儿生长受限 SGAn肺透明膜病变肺透明膜病变n缺陷儿增加缺陷儿增加妊娠结局妊娠结局n充分评估母儿状况，选择适宜治疗方案，充分评估母儿状况，选择适宜治疗方案，寻找母儿双方利益的平衡点寻找母儿双方利益的平衡点n延长孕周延长孕周利：利：是降低围生儿死亡和并发症的重要举措是降低围生儿死亡和并发症的重要举措弊弊：可能导致孕妇严重并发症甚至死亡：可能导致孕妇严重并发症甚至死亡关于期待治疗的临床处理要点关于期待治疗的临床处理要点 n病例选择病例选择 n及时宫内转诊及时宫内转诊 n医患沟通医患沟通n病程监测和评估病程监测和评估n治疗处理治疗处理n母儿最佳终止时机母儿最佳终止时机病例选择病例选择 可以采取保守治疗可以采取保守治疗n病情稳定，血压可控制病情稳定，血压可控制n无严重并发症或并发症已控制无严重并发症或并发症已控制n胎儿情况稳定，生长良好胎儿情况稳定，生长良好 根据监测条件和水平，认真全面分析和根据监测条件和水平，认真全面分析和个案处理原则个案处理原则病例选择病例选择 不适宜保守治疗不适宜保守治疗n孕周孕周160mmHg 或或 170mmHgn 舒张压舒张压110mmHg治疗中注意要点治疗中注意要点n抗高血压药物选择抗高血压药物选择 -口服降压药不能控制到目标血压时改用静口服降压药不能控制到目标血压时改用静脉给药，稳定后再改口服脉给药，稳定后再改口服 -不影响胎盘血流，不减少肾脏血流不影响胎盘血流，不减少肾脏血流 -对胎儿无毒性和影响对胎儿无毒性和影响n抗高血压药物应用注意点抗高血压药物应用注意点 -及时进行药物、剂量等调整及时进行药物、剂量等调整 -稳步和有效降压，目标血压稳步和有效降压，目标血压14015085105mmHg国内常用抗高血压药物国内常用抗高血压药物酚妥拉明、拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、拉贝洛尔、硝苯地平、硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠常用抗高血压药物常用抗高血压药物 酚妥拉明酚妥拉明n作用机制：作用机制：受体阻滞剂受体阻滞剂n适应症：适应症：重度高血压重度高血压n禁忌症：禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏敏n注意事项：注意事项：低血压低血压 0.9%NS 250ml+酚妥拉明酚妥拉明 20mg ivgtt 8d/min开始泵入开始泵入 5 GS40ml+酚妥拉明酚妥拉明50mg泵入，泵入，2.4ml/h=40ug/min 起始起始,n每每5分钟测血压，每次调分钟测血压，每次调0.6ml/hr，直至目标血压，直至目标血压n最大剂量最大剂量200mg/24h常用抗高血压药物常用抗高血压药物 拉贝洛尔拉贝洛尔n 适应症：妊娠高血压、冠心病高血压、高血压危象适应症：妊娠高血压、冠心病高血压、高血压危象n 禁忌症：支气管哮喘；心源性休克；传导阻滞；禁忌症：支气管哮喘；心源性休克；传导阻滞；重重度或急性心衰。度或急性心衰。n 用法用量：静脉推注：用法用量：静脉推注：2550 mg+10%GS20 ml，于，于510分钟内缓慢推注，分钟内缓慢推注，15分钟可重复一次，直分钟可重复一次，直至理想血压，总剂量不超过至理想血压，总剂量不超过200mg。静脉滴注：静脉滴注：100 mg+5%GS 250ml，14mg/分，直至较好效果。有效剂量分，直至较好效果。有效剂量50200mg。常用抗高血压药物常用抗高血压药物 亚宁定（乌拉地尔）亚宁定（乌拉地尔）n作用机制：作用机制：受体阻滞剂受体阻滞剂n适应症：适应症：重度高血压重度高血压n禁忌症：禁忌症：血容量不足；低血压休克血容量不足；低血压休克n注意事项：体位性低血压注意事项：体位性低血压n用量用法：用量用法：0.9%NS 250ml压宁定压宁定 50100mg 20 滴滴/min泵入相当于泵入相当于20ug/min，起始，起始 或或 0.9%NS 30ml压宁定压宁定 100mg 泵入泵入 最大剂量最大剂量400ug/min。常用抗高血压药物常用抗高血压药物 硝酸甘油硝酸甘油n作用机制：扩张小静脉及冠脉。作用机制：扩张小静脉及冠脉。n适应症：适应症：心肌缺血，轻中度高血压。心肌缺血，轻中度高血压。n禁忌症：禁忌症：低血压，青光眼。低血压，青光眼。n注意事项：血压，头痛。注意事项：血压，头痛。n用量用法：用量用法：5%GS 500ml(可用可用0.9%NS替代替代)硝硝甘甘10mg，20滴滴/min相当于相当于20 ug/min起始，直至目起始，直至目标血压标血压 最大剂量最大剂量400ug/min。常用抗高血压药物常用抗高血压药物 硝普纳硝普纳 n作用机制：扩张全身小动脉及小静脉，减轻前作用机制：扩张全身小动脉及小静脉，减轻前后负荷。后负荷。n适应症：适应症：急性左心衰首选；高血压危象。急性左心衰首选；高血压危象。n禁忌症：禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。肾功能不全。n注意事项：避光；注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；小时更换；血压；尿量；电解质；电解质；n终止妊娠前勿超过终止妊娠前勿超过24小时小时n重度妊高征伴肝功能损害明显者应慎用。重度妊高征伴肝功能损害明显者应慎用。n中毒表现：精神症状，胃肠道症状，低血压。中毒表现：精神症状，胃肠道症状，低血压。治疗中注意要点治疗中注意要点 促胎肺成熟促胎肺成熟n 指征：指征：34周前终止妊娠者周前终止妊娠者n方法：地塞米松方法：地塞米松 6mg im Bid 2天天（单胎）（单胎）6mg im Bid 3天（双胎）天（双胎）治疗中注意要点治疗中注意要点 FGR的治疗的治疗n疏通微循环疏通微循环n丹参丹参1420ml+标准肝素标准肝素5070mg静静脉滴注脉滴注n低分子肝素低分子肝素0.20.4ml皮下注射，皮下注射，qd,710d为一疗程。为一疗程。有出血倾向者禁用。有出血倾向者禁用。早发型重度子痫前期的处理早发型重度子痫前期的处理 终止妊娠终止妊娠n早发型患者在期待治疗期间，如发现难早发型患者在期待治疗期间，如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则考虑终止妊娠。倾向时则考虑终止妊娠。n早发型早发型S-PE的保守治疗原则是在孕妇不的保守治疗原则是在孕妇不出现危险的状况下维持妊娠，以争取获出现危险的状况下维持妊娠，以争取获得胎儿更好的成熟度。得胎儿更好的成熟度。早发型重度子痫前期的处理早发型重度子痫前期的处理n如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。将失去意义。n终止妊娠是治愈的最根本方法终止妊娠是治愈的最根本方法n依据妊娠周数、母体重度子痫前期严重依据妊娠周数、母体重度子痫前期严重并发症发生情况、家庭状况和医疗条件并发症发生情况、家庭状况和医疗条件综合决定终止时机和方法综合决定终止时机和方法治疗中注意要点：治疗中注意要点：及时终止妊娠及时终止妊娠 终止妊娠指征终止妊娠指征 n孕周孕周34周、周、n血压控制不满意、血压控制不满意、n肌酐升高、肌酐升高、n持续重度头痛、持续重度头痛、n上腹痛、上腹痛、n肝功异常、肝功异常、n血小板减少、血小板减少、nHELLP、n子痫、子痫、n肺水肿、肺水肿、n胎心监护异常、胎心监护异常、n SGA经系列经系列B超不长。超不长。小结小结n由于由于PE-E及及S-PE复杂的相关因素以及不均衡性的复杂的相关因素以及不均衡性的终末器官损害，如何终末器官损害，如何监测各终末器官受累程度和预监测各终末器官受累程度和预防各终末器官并发症的发生防各终末器官并发症的发生是为保守处理之关键。是为保守处理之关键。n每一个医生都应熟知可能出现的每一个医生都应熟知可能出现的先兆临床症状和体先兆临床症状和体征征，更应知晓如何，更应知晓如何灵活进行临床和实验室的检测灵活进行临床和实验室的检测及及其意义，方能在各种终末器官损害导致母儿不良结其意义，方能在各种终末器官损害导致母儿不良结局前终止妊娠阻断病程，改善预后局前终止妊娠阻断病程，改善预后