认识幽门螺杆菌.pptx

认识幽门螺杆菌认识幽门螺杆菌 河北省人民医院河北省人民医院 苏少慧苏少慧内容n幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述n幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n幽门螺杆耐药问题幽门螺杆耐药问题n幽门螺杆检测方法幽门螺杆检测方法幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述n19821982年年Warren JRWarren JR和和Barry MarshallBarry Marshall经过经过3737次培养实验，终次培养实验，终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌(Helico(Helico pylori),pylori),自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性胃炎，服用抗生素治愈。胃炎，服用抗生素治愈。n20052005年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述n诺贝尔奖委员会在授奖词中说诺贝尔奖委员会在授奖词中说 由于巴里由于巴里马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾沃伦沃伦19821982年的发年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病期就可治愈的疾病J.Robin WarrenBarry Marshall2005 诺贝尔生理或医学奖获得者诺贝尔生理或医学奖获得者幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nH.pyloriH.pylori为革兰阴性杆菌为革兰阴性杆菌，微需氧微需氧，电镜下，电镜下，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸出出2 26 6条带鞘的鞭毛。长条带鞘的鞭毛。长2.52.54.0m4.0m，宽，宽0.50.51.0m1.0mn鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用起抛锚作用n寄居在人体胃部表面寄居在人体胃部表面幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述Helicobacter Pylori幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nH poiloriH poilori对人类对人类“情有独钟情有独钟”，人是其，人是其惟一自然宿主惟一自然宿主n全世界约全世界约50%50%的人胃部的人胃部“藏藏”有有H H poiloripoilorinH poiloriH poilori感染是感染性疾病，没有感染是感染性疾病，没有“携携带带”状态，人类什么时候开始携带并感状态，人类什么时候开始携带并感染该菌尚不清楚染该菌尚不清楚幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nH.pyloriH.pylori是慢性胃炎、消化性溃疡、胃是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化道疾病的重要致病因素癌等消化道疾病的重要致病因素n全世界自然人群全世界自然人群H.pyloriH.pylori感染率高达感染率高达50%50%n中国自然人群中国自然人群H.pyloriH.pylori感染率约感染率约54.7%54.7%n血清学阳性范围血清学阳性范围40-90%40-90%（平均（平均59%59%）n现症感染率现症感染率42%-64%42%-64%（平均（平均55%55%）幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nH.pyloriH.pylori感染的危险因素感染的危险因素n经济状况差，文化程度低经济状况差，文化程度低n居住拥挤，卫生条件差居住拥挤，卫生条件差n暴露暴露H.pyloriH.pylori感染者感染者 胃肠镜医师、护士胃肠镜医师、护士 共同居住的家人共同居住的家人幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述n城市发生率比农村低城市发生率比农村低n3535岁以上人发病率高，青壮年的幽岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为门螺杆菌感染率为30%30%，5050岁人群岁人群感染率为感染率为50%80%50%80%n小孩复发率高小孩复发率高H.pylori传播传播n幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不洁餐具、粪便等途径传染洁餐具、粪便等途径传染n口口-口、粪口、粪-口、污染水源都是传染途径口、污染水源都是传染途径H.pylori传播传播nH.pyloriH.pylori有有“家庭聚集现象家庭聚集现象”n父母或祖父母对婴幼儿的口父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致口喂食导致H.pyloriH.pylori垂直传播垂直传播n母子、同胞之间，家庭内人与人之间是母子、同胞之间，家庭内人与人之间是最重要的传播途径最重要的传播途径H.pylori传播传播n细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感均很敏感n多种常用消毒剂很容易将其杀灭多种常用消毒剂很容易将其杀灭n预防幽门螺杆菌感染，关键是把好预防幽门螺杆菌感染，关键是把好“入入口关口关”，做到饭前便后洗手，注意生冷，做到饭前便后洗手，注意生冷食品卫生，公共用餐时使用公筷、公匙食品卫生，公共用餐时使用公筷、公匙 幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病为何胃粘膜完好无损为何胃粘膜完好无损?n 1.1.粘液粘液HCOHCO3 3-屏障屏障2.2.上皮层屏障上皮层屏障3.3.胃粘膜血流胃粘膜血流4.4.免疫细胞免疫细胞-炎症反应炎症反应5.5.修复重建因子修复重建因子 胃粘膜防御修复五个层次胃粘膜防御修复五个层次 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病n胃壁有一系列完善的自我保护机制胃壁有一系列完善的自我保护机制,能能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭抵御经口而入的千百种微生物的侵袭n医学界一直认为没有任何细菌能够长时医学界一直认为没有任何细菌能够长时间在胃部强酸的环境下生存间在胃部强酸的环境下生存幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶然屏障的唯一元凶n幽门螺杆菌幽门螺杆菌是人类至是人类至2121世纪初唯一世纪初唯一一种已知的胃部一种已知的胃部细菌细菌幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nHpHp进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙n抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用n螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动，螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动，鞭毛的摆动为鞭毛的摆动为HpHp的运动提供了动力依靠动力的运动提供了动力依靠动力穿透黏液层穿透黏液层幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nHpHp产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在碳，氨在HpHp周围形成周围形成“氨云氨云”，中和胃酸保，中和胃酸保护形成有利于护形成有利于HpHp定居和繁殖的局部微环境定居和繁殖的局部微环境nHpHp产生的超氧化物歧化酶产生的超氧化物歧化酶(SOD)(SOD)和过氧化氢和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多种黏附因子，使其能紧密黏附于胃上皮表面种黏附因子，使其能紧密黏附于胃上皮表面幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的症状症状n幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、腹胀等一系列的症状腹胀等一系列的症状n可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，会直接可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，会直接产生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是口臭最产生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是口臭最直接直接的病菌之一的病菌之一H.pylori的致病因子使使H.pylori能够在胃粘膜定植能够在胃粘膜定植诱发粘膜损伤诱发粘膜损伤与炎症和免疫损伤有关与炎症和免疫损伤有关定植定植因子因子毒力毒力因子因子致病致病因子因子其他其他H.pylori进进入机体入机体定植于胃定植于胃上皮细胞上皮细胞刺激机体刺激机体释放各种释放各种细胞因子细胞因子胃粘膜炎胃粘膜炎症、坏死和症、坏死和免疫反应免疫反应胃泌素和胃泌素和生长抑素生长抑素调节失衡调节失衡胃酸分泌胃酸分泌异常异常慢性胃炎慢性胃炎发生发生H.Pylori可能的致病机理损害胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障免疫反应免疫反应 毒素毒素(Vac A,CagA,iceA)细胞免疫反应（细胞免疫反应（Th1应答为主）应答为主）尿素酶尿素酶 体液免疫反应（体液免疫反应（IgG,IgA等）等）粘液酶与抑制粘蛋白分泌粘液酶与抑制粘蛋白分泌 自身免疫反应（抗原模拟）自身免疫反应（抗原模拟）脂多糖脂多糖 逃避炎症和免疫反应逃避炎症和免疫反应 脂酶与磷脂酶脂酶与磷脂酶A胃粘膜萎缩与增生胃粘膜萎缩与增生 溶血素溶血素 腺体萎缩与肠化生腺体萎缩与肠化生炎症反应炎症反应 上皮细胞凋亡上皮细胞凋亡 胃上皮细胞应答胃上皮细胞应答影响胃酸分泌影响胃酸分泌 中性粒细胞的激活中性粒细胞的激活胃酸分泌增多（非萎缩性胃窦炎所致，胃酸分泌增多（非萎缩性胃窦炎所致，单核和巨噬细胞的激活单核和巨噬细胞的激活可导致十二指肠溃疡）可导致十二指肠溃疡）肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒胃酸分泌减少（萎缩性全胃炎所致，胃酸分泌减少（萎缩性全胃炎所致，炎症损伤炎症损伤可导致胃癌）可导致胃癌）Helicobacter pylorin HP-HP+duodenal ulcergastric ulcergastric cancergastric lymphoma幽门螺杆菌引起的疾病幽门螺杆菌引起的疾病胃黏膜相关淋巴瘤胃黏膜相关淋巴瘤n，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 CagA PAI CagA PAI CagA PAI CagA PAI p53p53p53p53突变突变突变突变 Ras-MAKPRas-MAKPRas-MAKPRas-MAKP通路通路通路通路 NOD1-NF-KbNOD1-NF-KbNOD1-NF-KbNOD1-NF-Kb通路通路通路通路 （Nucleotide biding oligomerization domain 1Nucleotide biding oligomerization domain 1Nucleotide biding oligomerization domain 1Nucleotide biding oligomerization domain 1）BabA2 BabA2 BabA2 BabA2 (Lewis-B binding adhesin 2)(Lewis-B binding adhesin 2)(Lewis-B binding adhesin 2)(Lewis-B binding adhesin 2)细菌吸附和定植细菌吸附和定植细菌吸附和定植细菌吸附和定植vacAs1/m1vacAs1/m1vacAs1/m1vacAs1/m1 G1/S G1/S G1/S G1/S 细胞周期细胞周期细胞周期细胞周期 TCRTCRTCRTCR、IL-2IL-2IL-2IL-2受体信号受体信号受体信号受体信号 (James G.Fox and Timothy C.Wang The Journal of Clinical Investigation 2007；117：6069)幽门螺杆菌的致病因素与胃癌相关性胃内不同酸度与H.pylori感染所致不同疾病(Sebastian,Pierre M.New Eng J Med 2002;347:1175)(Sebastian,Pierre M.New Eng J Med 2002;347:1175)幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n平时无症状，胃镜结果正常的幽平时无症状，胃镜结果正常的幽门螺杆菌感染者门螺杆菌感染者 不必治疗不必治疗什么是理想的H.pylori根除率？n理想的理想的H.pyloriH.pylori根除率应根除率应95%95%（按感染性疾病的治疗要求）（按感染性疾病的治疗要求）nH.pyloriH.pylori根除率（根除率（ITTITT）80%80%（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1）评估评估HPHP根除率的根除率的GrahamGraham评分系统评分系统n该系统分该系统分A A、B B、C C、D D、E5E5个级别：按意向治个级别：按意向治疗疗nA A级级(excellent)95(excellent)95 nB B级级(good)90(good)90 9494 nC C级级(acceptable)85(acceptable)85 8989 nD D级级(poor)81(poor)81 8484 nE E级级(unacceptable)80(unacceptable)801.中草药或植物提取物或中药复中草药或植物提取物或中药复方验方方验方2.益生菌益生菌3.抗氧化剂抗氧化剂4.粘膜保护剂粘膜保护剂5.免疫防治免疫防治幽门螺杆菌幽门螺杆菌 的治疗的治疗1.三联疗法三联疗法2.四联疗法四联疗法3.序贯疗法序贯疗法4.复合治疗复合治疗非抗生素疗法非抗生素疗法抗生素疗法抗生素疗法幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗nPPIPPI为基础的三联治疗为基础的三联治疗 PPIPPI两种抗生素两种抗生素14天天n铋剂为基础的三联治疗铋剂为基础的三联治疗 铋剂两种抗生素铋剂两种抗生素14天天幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n根除根除H.pyloriH.pylori常用抗生素常用抗生素 阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星、替硝唑、四喃唑酮、左氧氟沙星、替硝唑、四环素环素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑最常选用）阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑最常选用）幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)加两种抗生素的三联疗加两种抗生素的三联疗法是全球推荐的法是全球推荐的HpHp根除治疗一线方案根除治疗一线方案n按照按照GrahamGraham等的评分标准通常很少达到等的评分标准通常很少达到C C级级以上，多数为以上，多数为D D级，而且级，而且HpHp根除失败率逐年根除失败率逐年增高增高幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n四联疗法四联疗法nPPIPPI三联加上铋剂组成的四联疗法可三联加上铋剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后补救治疗以作为一线治疗失败后补救治疗n也可以作为一线治疗方案也可以作为一线治疗方案 幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n序贯疗法序贯疗法 ，又叫，又叫10d10d疗法疗法 前前5 d5 d为为PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林 后后5 d5 d为为PP1+PP1+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑和甲硝唑和/或替硝唑或替硝唑 均为均为2 2次次d d幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n个体化治疗个体化治疗nHpHp表型耐药者可再次使用相同抗生素，适表型耐药者可再次使用相同抗生素，适当延长抗生素治疗时间，当延长抗生素治疗时间，1010或或14 d14 dn四联疗法可作为首次治疗，四联疗法的四联疗法可作为首次治疗，四联疗法的HpHp根除率明显高于根除率明显高于PPIPPI三联方法三联方法n对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可斟情选用对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，必须注四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，必须注意药物的不良反应意药物的不良反应幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n连续治疗失败患者宜间隔连续治疗失败患者宜间隔2 23 3个月个月之后再行之后再行HpHp根除治疗根除治疗n反复治疗后会使反复治疗后会使HpHp发生球形变而对发生球形变而对抗生素失去敏感性抗生素失去敏感性n为增强患者的依从性，医生应对患为增强患者的依从性，医生应对患者详细交代用药方法者详细交代用药方法幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n治疗新思路治疗新思路 胃黏膜保护剂及中医中药胃黏膜保护剂及中医中药n除抗生素之外，是否还其他的药物也可以除抗生素之外，是否还其他的药物也可以治疗治疗HpHp感染呢感染呢?n铋剂是一种黏膜保护剂，有杀灭铋剂是一种黏膜保护剂，有杀灭HpHp的作用，的作用，能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性n有些胃黏膜保护剂可以抑制有些胃黏膜保护剂可以抑制HpHp尿素酶活性尿素酶活性或影响或影响HpHp的黏附机制提高的黏附机制提高HpHp根除率根除率幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n关于中医中药对关于中医中药对HpHp感染的治疗新近感染的治疗新近有过许多报道有过许多报道n有动物实验证实中药可以减轻或预有动物实验证实中药可以减轻或预防防HpHp毒素所致小鼠胃黏膜损伤毒素所致小鼠胃黏膜损伤幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗n研究证实某些微生态制剂如乳杆菌研究证实某些微生态制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭也有抑制或杀灭Hp的作用的作用n这些新思路都有待更多符合循证医这些新思路都有待更多符合循证医学要求的全国多中心随机对照临床学要求的全国多中心随机对照临床研究来证实研究来证实耐药问题耐药问题n随着时间变迁，随着时间变迁，H.pyloriH.pylori对常用抗生素对常用抗生素耐药率逐年上升，耐药率逐年上升，H.pyloriH.pylori根除率越来根除率越来越低，对甲硝唑的耐药是导致越低，对甲硝唑的耐药是导致H.pyloriH.pylori根除失败的重要原因根除失败的重要原因 耐药问题耐药问题n中华医学会中华医学会H.pyloriH.pylori学组于学组于2005-20062005-2006年完成一项全国年完成一项全国2020多个中心多个中心H.pyloriH.pylori耐药的流行病学和耐药原因分析，耐药的流行病学和耐药原因分析，n研究显示：我国抗生素耐药率为：甲硝唑研究显示：我国抗生素耐药率为：甲硝唑50-100%50-100%，平，平均均73.3%73.3%，克拉霉素，克拉霉素0-40%0-40%，平均平均23.98%23.98%，耐药率存在，耐药率存在明显的地区差异明显的地区差异耐药问题耐药问题n推荐用于根除推荐用于根除HpHp治疗的治疗的6 6种抗菌药物耐药率种抗菌药物耐药率n甲硝唑甲硝唑 75.6%75.6%n克拉霉素克拉霉素 27.6%27.6%n左氧氟沙星左氧氟沙星 30%30%38%38%n阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低（低（1%1%5%）影响影响H.pyloriH.pylori根除原因根除原因H.pylori菌株自身的因素宿主因素环境因素其他因素n H.pylori耐药机理H.Pylori因素n耐药是耐药是H.pyloriH.pylori一种自身保护性机制一种自身保护性机制nH.pyloriH.pylori染色体发生突变导致耐药菌株产生，染色体发生突变导致耐药菌株产生，自发突变自发突变和通过耐药信息的传递产生新的耐药株和通过耐药信息的传递产生新的耐药株n自发突变发生率为自发突变发生率为1/101/10不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异尿素酶尿素酶 毒素相关基因蛋白毒素相关基因蛋白cagA)cagA)移行能力移行能力 cagcag致病岛致病岛黏附因素黏附因素 IS605IS605脂多糖脂多糖(LPS)(LPS)期相性易变基因期相性易变基因iceAiceA基因基因 Hsp60Hsp60（热休克蛋白（热休克蛋白6060）空泡毒素空泡毒素(vacA)(vacA)反应调节子反应调节子幽门螺杆菌相关基因的多态性幽门螺杆菌相关基因的多态性宿主因素宿主因素n宿主基因型：细胞色素宿主基因型：细胞色素P450P450（CYPCYP）2C192C19基因多态性基因多态性n胃内胃内pH pH：阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pHpHn临床疾病临床疾病 DU DU 患者患者H.pyloriH.pylori根除失败率根除失败率 NDU 非饮酒者非饮酒者n吸烟：吸烟者根除失败率吸烟：吸烟者根除失败率 非吸烟者非吸烟者n不同菌株混合感染存在交叉耐药性不同菌株混合感染存在交叉耐药性n患者依从性患者依从性n性别及年龄性别及年龄环境因素环境因素n生活环境和生活习惯生活环境和生活习惯n家庭的聚集性家庭的聚集性n经济状况经济状况n卫生条件卫生条件n文化程度低文化程度低n居住拥挤居住拥挤n水源不洁水源不洁如何避免耐药n严格掌握严格掌握H.pyloriH.pylori根除的适应症根除的适应症n治疗规范化，按照正规方案治疗治疗规范化，按照正规方案治疗n强调强调联合用药联合用药,因单药治疗易增加其因单药治疗易增加其耐耐药性药性n提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药n“四联疗法四联疗法”作为一线治疗失败的作为一线治疗失败的 “补救治疗补救治疗”如何避免耐药n治疗之前先作药敏试验治疗之前先作药敏试验n甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率40%40%n克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率15-20%15-20%n改用对改用对H.pyloriH.pylori有效的新抗生素及新治疗方案，有效的新抗生素及新治疗方案，如呋喃唑如呋喃唑酮及喹诺酮类药物酮及喹诺酮类药物 n铋制剂在铋制剂在H.pyloriH.pylori耐药株中的作用耐药株中的作用 n中医中药中医中药在在H.pyloriH.pylori感染治疗中的作用感染治疗中的作用 n个体化治疗个体化治疗n其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物 如何避免耐药防治失败策略总结防治失败策略总结n避免避免H.pyloriH.pylori耐药菌株产生耐药菌株产生 1.1.严格适应症严格适应症 2.2.治疗规范化治疗规范化 3.3.联合用药联合用药 4.4.药敏药敏防治失败策略总结防治失败策略总结n寻找探索根治寻找探索根治H.pyloriH.pylori的新药新方法的新药新方法 1.PPI1.PPI三联三联+铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案 2.2.中医中药中医中药 3.3.序贯疗法序贯疗法 4.4.复合疗法：复合疗法：PPI+PPI+三种抗生素（不含铋剂）；三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联高剂量二联 5.5.个性化治疗个性化治疗 幽门螺杆菌检测方法幽门螺杆菌检测方法尿素呼吸试验尿素呼吸试验nC C1313或或C C1414尿素呼吸试验的区别尿素呼吸试验的区别nC C1313 稳定性核素，无放射性，费用贵稳定性核素，无放射性，费用贵nC C1414费用较低，释放射线，有放射性，费用较低，释放射线，有放射性，不宜用于儿童不宜用于儿童诊断标准推荐诊断标准推荐n非侵入性方法非侵入性方法nC C1313或或C C1414尿素呼吸试验尿素呼吸试验n目前全球公认的目前全球公认的“金标准金标准”尿素呼吸试验检测原理尿素呼吸试验检测原理n正常人胃内没有尿素酶，不能分解尿素正常人胃内没有尿素酶，不能分解尿素n如果感染如果感染HPHP，HPHP能分泌尿素酶，把带示能分泌尿素酶，把带示踪标记（踪标记（C C1313或或C C1414 ）的尿素分解为氨气）的尿素分解为氨气（NH3NH3）和二氧化碳（）和二氧化碳（C C1313或或C C1414 O2 O2）n收集肺内排出的二氧化碳，就能判断有收集肺内排出的二氧化碳，就能判断有无无HPHP感染感染儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究n各年龄段儿童都可以发生各年龄段儿童都可以发生HpHp感染感染n大样本的调查证实，儿童大样本的调查证实，儿童HpHp感染与年龄呈正感染与年龄呈正相关法国相关法国1010岁以下儿童的感染率为岁以下儿童的感染率为3.5%3.5%，阿，阿尔及利亚为尔及利亚为45%45%，象牙海岸为，象牙海岸为55%55%。nSoollivohSoollivoh报道：年龄报道：年龄2020月龄的婴儿月龄的婴儿HpHp抗抗体阳性率为体阳性率为15%15%，2121月龄月龄3939月龄为月龄为27%27%，4040月龄月龄6060月龄为月龄为46%46%；患慢性腹泻和营养不；患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为良的儿童阳性率为53%53%，明显高于年龄相匹，明显高于年龄相匹配的健康对照组（配的健康对照组（2626%）儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究n我国儿童我国儿童HpHp感染率较高，胃癌高发区儿童感染率更高，感感染率较高，胃癌高发区儿童感染率更高，感染年龄提前染年龄提前n陕北某县（胃癌标化死亡率陕北某县（胃癌标化死亡率54/1054/10万）一小学万）一小学228228名名6 6岁岁-12-12岁健康学生进行了胃镜及胃粘膜尿素酶试验，结果岁健康学生进行了胃镜及胃粘膜尿素酶试验，结果111111例例（48.7%48.7%）呈阳性，其中）呈阳性，其中6 6岁岁7 7例（例（29.2%29.2%），），7 7岁岁1414例例（43.8%43.8%），），8 8岁岁1414例（例（58.3%58.3%），），9 9岁岁1515例（例（60.0%60.0%），），1010岁岁7575例（例（57.7%57.7%），），1111岁岁1818例（例（42.9%42.9%），），1212岁岁2828例例（50.9%50.9%），该县成人感染率为），该县成人感染率为65.2%65.2%n广东某县（胃癌病死率为广东某县（胃癌病死率为5/105/10万）小学万）小学181181例例7 7岁岁1212岁的岁的儿童胃镜活检调查结果表明：尿素酶试验阳性者儿童胃镜活检调查结果表明：尿素酶试验阳性者7 7岁岁88岁岁25.6%,925.6%,9岁岁1010岁岁34.2%,1134.2%,11岁岁1212岁岁37.5%37.5%儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究nHpHp感染与儿童消化性溃疡感染与儿童消化性溃疡n儿童消化性溃疡的病因不甚明了，发病率低儿童消化性溃疡的病因不甚明了，发病率低于成人。除遗传等因素外，于成人。除遗传等因素外，HpHp同样是儿童溃同样是儿童溃疡病的促发因素和复发因素疡病的促发因素和复发因素n一项对一项对1313例患儿十二指肠球部溃疡的前瞻性例患儿十二指肠球部溃疡的前瞻性研究显示，在球溃疡发作前，所有患儿均有研究显示，在球溃疡发作前，所有患儿均有HpHp相关性胃炎病史相关性胃炎病史儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究n儿童儿童H piloriH pilori感染的诊断感染的诊断尿素呼吸试验属非侵入性检查，尿素呼吸试验属非侵入性检查，C C1313尿素呼吸试尿素呼吸试验无放射性，结果准确，是诊断小儿验无放射性，结果准确，是诊断小儿H piloriH pilori感染和鉴定治疗效果的良好方法。其缺点是费感染和鉴定治疗效果的良好方法。其缺点是费用大，难以广泛应用用大，难以广泛应用nC C1414代替代替C C1313标记尿素可以大大降低费用，但因标记尿素可以大大降低费用，但因C C1414有放射性，应用于儿童尚有顾虑有放射性，应用于儿童尚有顾虑儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究n用用ELISAELISA法检测血清法检测血清HpIgGHpIgG抗体，特异性达抗体，特异性达99%99%，敏感性达，敏感性达96%96%，适于在儿童推广，适于在儿童推广nELISAELISA法检测儿童法检测儿童HpHp感染时，必须使儿童血感染时，必须使儿童血清标准化，不宜使用成人血清标准对儿童检清标准化，不宜使用成人血清标准对儿童检测结果进行评价。因为成人血清内抗体水平测结果进行评价。因为成人血清内抗体水平较高很多较高很多HpHp感染患儿有可能被漏诊感染患儿有可能被漏诊n不能确定现症感染不能确定现症感染n中国过去中国过去3030年主要死亡原因的变化趋势年主要死亡原因的变化趋势 n19781978年改革开放政策带来了中国社会和经年改革开放政策带来了中国社会和经济的飞速发展，随之而来的生活条件、营济的飞速发展，随之而来的生活条件、营养及卫生保健的改善，导致死亡模式发生养及卫生保健的改善，导致死亡模式发生改变改变n19571957年，呼吸系统疾病、急性感染性疾病和年，呼吸系统疾病、急性感染性疾病和结核病是主要死亡原因；心脏疾病、脑血管结核病是主要死亡原因；心脏疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤分别为第五位、第六位和第疾病和恶性肿瘤分别为第五位、第六位和第七位主要死亡原因七位主要死亡原因n19751975年，脑血管疾病、心脏疾病和恶性肿瘤年，脑血管疾病、心脏疾病和恶性肿瘤成为前三位死亡原因；呼吸系统疾病、消化成为前三位死亡原因；呼吸系统疾病、消化系统疾病和肺结核紧随其后系统疾病和肺结核紧随其后n中国城市地区中国城市地区1010大主要死亡原因为大主要死亡原因为 恶性肿瘤（恶性肿瘤（28.2%28.2%）心脏疾病（心脏疾病（22.3%22.3%）脑血管疾病（脑血管疾病（21.6%21.6%）呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（11.8%11.8%）损伤和中毒（损伤和中毒（6.6%6.6%）内分泌和代谢疾病（内分泌和代谢疾病（3.1%3.1%）消化系统疾病（消化系统疾病（2.9%2.9%）泌尿生殖系统疾病（泌尿生殖系统疾病（1.2%1.2%）感染性疾病（感染性疾病（1.2%1.2%）神经系统疾病（神经系统疾病（1.0%1.0%）恶性肿瘤中恶性肿瘤中 肺癌（肺癌（28.2%28.2%）肝癌（肝癌（22.3%22.3%）胃癌（胃癌（21.6%21.6%）结直肠癌（结直肠癌（11.8%11.8%）食管癌（食管癌（6.6%6.6%）乳腺癌（乳腺癌（3.1%3.1%）白血病（白血病（2.9%2.9%）膀胱癌（膀胱癌（1.2%1.2%）宫颈癌（宫颈癌（1.1%1.1%）鼻咽癌（鼻咽癌（1.0%1.0%）n结果提示中国在过去近结果提示中国在过去近3030年中超过年中超过85%85%的的死亡归因于以下五种原因：死亡归因于以下五种原因：恶性肿瘤恶性肿瘤 脑血管疾病脑血管疾病 心脏疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病呼吸系统疾病 损伤和中毒损伤和中毒n胃癌胃癌在全世界范围内是发病率最高的癌症之一在全世界范围内是发病率最高的癌症之一n世界卫生组织癌控项目统计数据，世界卫生组织癌控项目统计数据，全球每年死于癌症的患者高达全球每年死于癌症的患者高达700700万万 死于胃癌的患者占了死于胃癌的患者占了7070万万 胃癌发病率男性占第二位，女性占第四位胃癌发病率男性占第二位，女性占第四位东亚国家（日本、朝鲜、韩国、中国）是胃癌高东亚国家（日本、朝鲜、韩国、中国）是胃癌高发地区发地区胃癌是我国的第二大常见肿瘤胃癌是我国的第二大常见肿瘤好发年龄好发年龄5050岁以上岁以上每年新增每年新增4646万人，死亡人数为每年万人，死亡人数为每年4545万万根据世界卫生组织资料，根据世界卫生组织资料，20102010年中国胃癌年中国胃癌病人占全球的病人占全球的47%47%。儿童幽门螺杆菌感染的研究儿童幽门螺杆菌感染的研究nHpHp感染是胃癌的始发因素感染是胃癌的始发因素 n幽门螺杆菌感染使患胃癌的危险增加了幽门螺杆菌感染使患胃癌的危险增加了2.72.7 1212倍，没有幽门螺杆菌感染，至少有倍，没有幽门螺杆菌感染，至少有35%35%89%89%的胃癌不会发生的胃癌不会发生 n自儿童期控制自儿童期控制HpHp的感染，不仅可预防治的感染，不仅可预防治疗良性上消化道疾病，也可降低胃癌的疗良性上消化道疾病，也可降低胃癌的发生率发生率n幽门螺杆菌具有很强的活性与繁幽门螺杆菌具有很强的活性与繁殖能力，是一种严重影响公众健殖能力，是一种严重影响公众健康的细菌康的细菌n简单的检查、简单的治疗能够根简单的检查、简单的治疗能够根除幽门螺杆菌除幽门螺杆菌