老年医学的误区.pptx

老年医学的误区老年医学的误区北京老年医院陈峥欧盟老年病医生培训欧盟老年病医生培训a)a)基本照料和适宜服务基本照料和适宜服务基本照料和适宜服务基本照料和适宜服务b)b)老年评估和治疗老年评估和治疗老年评估和治疗老年评估和治疗 c)c)老年康复老年康复老年康复老年康复 d)d)出院计划出院计划出院计划出院计划 e)e)长期照料评估长期照料评估长期照料评估长期照料评估 f)f)科研科研科研科研 g)g)医学教育医学教育医学教育医学教育 h)h)老年服务的发展老年服务的发展老年服务的发展老年服务的发展 i)i)行政管理职责行政管理职责行政管理职责行政管理职责 j)j)国家健康服务国家健康服务国家健康服务国家健康服务 k)k)临床质控临床质控临床质控临床质控l)l)专业发展专业发展专业发展专业发展（GeriatricMedicineSectionoftheGeriatricMedicineSectionoftheU.E.M.S.2004-10-06)U.E.M.S.2004-10-06)英国老年病学会英国老年病学会英国老年病学会英国老年病学会n n老年学基础知识老年学基础知识老年学基础知识老年学基础知识n n常见老年病综合症：跌倒、常见老年病综合症：跌倒、常见老年病综合症：跌倒、常见老年病综合症：跌倒、瞻望、失禁、运动障碍瞻望、失禁、运动障碍瞻望、失禁、运动障碍瞻望、失禁、运动障碍n n老人常见疾病表现老人常见疾病表现老人常见疾病表现老人常见疾病表现n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n老人康复计划老人康复计划老人康复计划老人康复计划n n出院计划和持续照料出院计划和持续照料出院计划和持续照料出院计划和持续照料n n医学教育医学教育医学教育医学教育n n科研与质控科研与质控科研与质控科研与质控n n伦理与法律问题伦理与法律问题伦理与法律问题伦理与法律问题n n老年病管理老年病管理老年病管理老年病管理n n健康促进健康促进健康促进健康促进（JointCommitteeonHigherJointCommitteeonHigherMedicalTrainingMedicalTraining，LondonLondon）2007年7月美国医学会(AAMC)和JohnA.HartfordFoundation确认老年病医生掌握老年医学知识最低标准:n n认知和行为疾病认知和行为疾病n n药物管理药物管理n n自我管理自我管理n n跌倒跌倒n n平衡平衡n n步态疾病步态疾病n n疾病非典型表现疾病非典型表现n n舒缓治疗舒缓治疗n n住院病人照料住院病人照料n n健康促进与管理计划健康促进与管理计划INTERNATIONAL TRAINING PROGRAMME IN MEDICAL GERONTOLOGYUnited Nations Population Fund(UNFPA)United Nations Population Fund(UNFPA)4th 15th May 20094th 15th May 2009Imperial Hotel,Sliema,MaltaImperial Hotel,Sliema,Maltan n健康与长寿健康与长寿健康与长寿健康与长寿n n老年生理老年生理老年生理老年生理n n疾病表现与评估疾病表现与评估疾病表现与评估疾病表现与评估n n老年社会学老年社会学老年社会学老年社会学n n老年口腔问题老年口腔问题老年口腔问题老年口腔问题n n谵妄谵妄谵妄谵妄n n营养不良营养不良营养不良营养不良n n疼痛与临终管理疼痛与临终管理疼痛与临终管理疼痛与临终管理n n老人卫生管理老人卫生管理老人卫生管理老人卫生管理n n老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病n n睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍n n老年医疗误区老年医疗误区老年医疗误区老年医疗误区n n痴呆、卒中与治疗痴呆、卒中与治疗痴呆、卒中与治疗痴呆、卒中与治疗n n老年人口学老年人口学老年人口学老年人口学n n老年流行病学老年流行病学老年流行病学老年流行病学n n老年伦理老年伦理老年伦理老年伦理n n褥疮管理褥疮管理褥疮管理褥疮管理n n跌倒与骨折跌倒与骨折跌倒与骨折跌倒与骨折n n震颤与巴金森病震颤与巴金森病震颤与巴金森病震颤与巴金森病n n老年护理老年护理老年护理老年护理n n老年用药老年用药老年用药老年用药n n老年健康服务与政策老年健康服务与政策老年健康服务与政策老年健康服务与政策n n健康服务的计划与财务健康服务的计划与财务健康服务的计划与财务健康服务的计划与财务老年病培训内容老年病培训内容(联合国老年研究所联合国老年研究所)INIAs 2010 Training Programmesn1526 FebruaryInternationalProgrammeinSocial Gerontology.n0819 MarchInternationalProgrammeinEconomic and Financial Aspects of Ageing.n1930 AprilInternationalProgrammeinMedical Gerontology(Geriatrics).n1122 OctoberInternationalProgrammeinPolicy Formulation,Planning,Implementationand Monitoring of the Madrid International Plan of Action on Ageing.n29 November10 DecemberInternationalProgrammeinDemographic Aspects of Population Ageing and itsImplications for Socio-Economic Development,Policies and Plans.nOctober 2010-June 2011International Post-Graduate Diploma/Masters in Gerontology and Geriatrics(European Centre for Gerontology,University of Malta).误区一以为老人的实际年龄与生理年龄一样Assumingallolderpeoplearealike,mistakingchronologicalageforphysiologicalagen n实际年龄、生理年龄与心理年龄n n不同年龄段男女性别差异n n能否以年龄决定老年医疗服务模式老年妇女的实际状况是n n85岁以上老人中仅有36%是男性n n85%的尿失禁病人是女性n n75%住护理院老人是妇女n n80%妇女患有骨质疏松者n n80%独居老人是妇女n n90%已婚妇女存活时间超过配偶误区二不了解老年病表现不典型Notbeingawarethatmanycommondiseasescanpresentatypically老年病特点n n病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病n n临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现,隐伏性发作隐伏性发作隐伏性发作隐伏性发作,易漏诊易漏诊易漏诊易漏诊n n伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症禁和褥疮等综合症禁和褥疮等综合症禁和褥疮等综合症n n多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险n n丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观n n不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注误区三关注治愈疾病而不是管理慢病Focusingoncuringdiseaseratherthanmanagingchronicdiseaseswhichcantbecured老年医学的目的n照料与治疗n促进功能改善，提高生存质量n三级预防n临终关怀老年病管理老年病管理健康促进健康促进健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病预防疾病预防 疾病过程疾病过程疾病过程疾病过程 治愈或转慢性过程治愈或转慢性过程治愈或转慢性过程治愈或转慢性过程 功能康复功能康复功能康复功能康复 舒缓治疗舒缓治疗舒缓治疗舒缓治疗 临终关怀临终关怀临终关怀临终关怀 死亡照料死亡照料死亡照料死亡照料 HomeDead 个案管理个案管理Case management疾病管理疾病管理Disease/care management自我管理自我管理Self-care support/managementLevel 1 （65%）单一慢病患者单一慢病患者Level 2（30%）重病患者重病患者Level 3（5%）多重疾病患者多重疾病患者基础预防基础预防老年病管理老年病管理误区四用一元化解释老年病因Assumingthatthereisalwaysjustoneetiologyresponsibleforillnessinanolderpatient老年病的特点n n慢病急性发作n n多病共存n n非典型发作老年医学原则n n以病人为本n n多学科模式n n病人主动参与误区五没有认真评估听力和视力Notcarefullyevaluatinghearingandvision听觉损害听觉损害n n发病率发病率:t t65-74years=24%65-74years=24%t t 75years=40%75years=40%n n国家卫生干预研究国家卫生干预研究:t t30%ofcommunity-dwellingolderadults30%ofcommunity-dwellingolderadultst t30%of30%of 85yearsaredeafinatleastoneear85yearsaredeafinatleastoneearNadol,NEJM,1993Nadol,NEJM,1993Moss Vital Health Stat,1986.Moss Vital Health Stat,1986.视觉损害视觉损害n n严重视力障碍严重视力障碍(差于差于20/200)20/200)uu71-74years71-74years1%1%uu90years90years17%17%uupatientspatients17%17%n n视力障碍发病率视力障碍发病率uu71-74years71-74years 7%7%uu90years90years39%39%uuNursinghomepatientsNursinghomepatients19%19%Salive ME Ophthalmology,1999.Salive ME Ophthalmology,1999.误区六不了解老人住院会出现许多潜在问题Notbeingawareofthemanypotentialproblemsthatoftendevelopwhenanolderpersonishospitalized老人常见疾病发病率老人常见疾病发病率n n抑郁抑郁15%15%n n步态不稳步态不稳8-19%8-19%n n听力问题听力问题25-30%25-30%n n视力问题视力问题26%26%n n性功能障碍性功能障碍25-50%25-50%n n营养不良营养不良20%20%n n尿失禁尿失禁30%30%n n认知障碍认知障碍12%12%n n虐待老人虐待老人3-10%3-10%误区七以为卧床休息是老年患者恢复的良好方式AssumingthatbedrestisabeneficialinterventionintheillolderpersonFernandez H.Mount Sinai School of MedicineFernandez H.Mount Sinai School of Medicine长期卧床并发症长期卧床并发症n n褥疮n n骨吸收n n体位性低血压n n肺炎n n血栓性静脉炎和血栓栓塞n n尿失禁n n便秘n n肌肉挛缩Dr.Blooms 老年病人住院的十条诫律1)1)尽早让病人下床活动2)2)简化药物方案3)3)尽早去除静脉和其它导管4)4)避免束缚5)5)评估和监测智能和认知状况Bloom P.Mount Sinai School of Medicine6)谵妄是急症表现，镇静药慎用7)催眠药不要过量8)关注抑郁症9)注意营养，补充营养素10)在住院时决定出院标准，与病人和家属共同决定治疗方案和提前遗嘱。Bloom P.Mount Sinai School of MedicineDr.Blooms 老年病人住院的十条诫律误区八对医源性疾病没有认识Beingunawareofthehighprevalenceofiatrogenesis:problemscausedbyhealthprofessionals老人占有的医疗服务老人占有的医疗服务n40%ofacutehospitalbedsn60%offederalhealthdollarn90%ofnursinghomebedsn25%ofprescriptiondrugs医源性疾病医源性疾病n n药物相互作用及副反应n n住院治疗并发症t t谵妄t t跌倒t t功能损害n n过度诊断和治疗误区九以为选用药物和使用计量对老人和成人是相同的Assumingthatthechoiceanddosingofmedicationsisthesameinolderpersonsasinyoungeradults老人药效改变老人药效改变Pharmacodynamic Alterationsn n受体数量和功能的改变n n靶器官反应程度改变n n自我调节机制改变-体位控制-直立循环反应-体温调节-内脏平滑肌功能药物不良反应与用药数量的关系药物不良反应与用药数量的关系常见药物副作用n n疲倦疲倦,嗜睡嗜睡,反应下降反应下降 n n便秘便秘,腹泻或失禁腹泻或失禁 n n食欲下降食欲下降 n n混乱混乱n n跌倒跌倒 n n抑郁或失去兴趣抑郁或失去兴趣 n n虚弱虚弱 n n震颤震颤 n n幻觉幻觉 n n焦虑或兴奋焦虑或兴奋 n n晕厥晕厥 n n性欲下降性欲下降 n n皮疹皮疹 误区十没有认识和适当的治疗抑郁症Notrecognizingandnotproperlytreatingdepression痴呆、抑郁和谵妄DementiaDepressionDeliriumDepression:Burdenn n6565岁以上老人发病率为岁以上老人发病率为1%:1%:女性中女性中1.4%,1.4%,男性男性中中0.4%0.4%发病发病(Weissmanetal1988).(Weissmanetal1988).n n2%2%老人有精神抑郁老人有精神抑郁n n4%4%老人有适应障碍老人有适应障碍(Blazeretal,1987)(Blazeretal,1987)n n15%15%老人有抑郁症状但没达到诊断标准老人有抑郁症状但没达到诊断标准(Koenigand(KoenigandBlazer,1992).Blazer,1992).n n住院老人住院老人:最高到最高到 40%40%n n护理院护理院:12-16%:12-16%之间之间(Weissmanetal,1991).(Weissmanetal,1991).Depression:Costsn n住院抑郁症患者费用高于其他患者住院抑郁症患者费用高于其他患者47%to 51%47%to 51%n n门诊抑郁症患者费用高于其他患者门诊抑郁症患者费用高于其他患者43%to 52%43%to 52%Wayne J.Katon;Elizabeth Lin;Joan Russo;Jurgen Unutzer.Wayne J.Katon;Elizabeth Lin;Joan Russo;Jurgen Unutzer.Arch Gen Psychiatry 2003 60:897-903Arch Gen Psychiatry 2003 60:897-903 n n使原有疾病恶化使原有疾病恶化n n使免疫力降低使免疫力降低n n增加自杀频率增加自杀频率n n增加看医生时间增加看医生时间Alexopolous,G.Lancet 2005;365:261-70.Alexopolous,G.Lancet 2005;365:261-70.误区十一过度诊断或未能诊断痴呆Over-diagnosingorunder-diagnosingdementia轻度认知障碍与痴呆诊断标准轻度认知障碍与痴呆诊断标准Mild cognitive impairment(MCI)v.Dementia CriteriaMCIMCIn n主诉记忆问题主诉记忆问题n n记忆力减退记忆力减退n n无精神错乱无精神错乱n n一般认知功能正常一般认知功能正常n n正常正常ADLsADLsDementiaDementian n短期记忆和长期记忆异常短期记忆和长期记忆异常n n加上下面一条加上下面一条:uu语言功能下降语言功能下降uu抽象思维下降抽象思维下降uu感知下降感知下降uu判断力下降判断力下降uu人格改变人格改变n n无谵妄无谵妄n nADLsADLs下降下降误区十二忽略营养的重要性Ignoringtheimportanceofnutrition误区十三低估尿失禁的发病率和不良影响Underestimatingtheprevalenceandnegativeimpactofurinaryincontinence误区十四未能作出疼痛诊断和不适当治疗Under-diagnosingandinadequatelytreatingpain影响疼痛管理的因素影响疼痛管理的因素(1)没有进行疼痛评估(2)老人药物治疗存在潜在风险(3)不了解非药物治疗疼痛方法的效果和老人的态度误区十五以为老人没有性需求AssumingthatolderpeoplearenotsexuallyactiveSexual knowledge,attitudes and activity of older people in Taipei,Taiwan n n调查调查调查调查412 412 男性和男性和男性和男性和 204204女性女性女性女性,年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6565岁岁岁岁 n n35.7%35.7%有性生活有性生活有性生活有性生活 n n频率为频率为频率为频率为21.421.4次次次次 (SD 16.9)/(SD 16.9)/每年每年每年每年(range:1120).(range:1120).n n性生活与教育水平性生活与教育水平性生活与教育水平性生活与教育水平,低压力和日常活动程度有关低压力和日常活动程度有关低压力和日常活动程度有关低压力和日常活动程度有关 JournalofClinicalNursingVolume17Issue4,Pages443-450,PublishedOnline:14Jan2008误区十六对气候变化没有足够关注Notpayingenoughattentiontothedevastatingeffectsofextremesinhotorcoldweather误区十七以为睡眠障碍是衰老的正常现象AssumingthatsleepproblemsareanormalpartofagingAncoli-Israel S,Roth T.SLEEP.1999;22(Suppl 2):S347-S353.Ancoli-Israel.SLEEP.2000;23:S23-S30.Ancoli-Israel S,Cooke JR.J Am Geriatr Soc.2005;53:S264-271.老人睡眠障碍的影响老人睡眠障碍的影响n n注意力下降n n反应力下降n n记忆下降n n动作准确力下降n n抑郁与焦虑n n可能误认为是痴呆n n嗜睡Alzheimers DiseaseAlzheimers DiseaseParkinsons diseaseParkinsons diseasePsychiatric disordersPsychiatric disordersStrokeStrokeArthritisArthritisProstate diseaseProstate diseaseHeart diseaseHeart diseaseRefluxRefluxPeptic ulcerPeptic ulcerRespiratory Respiratory diseases diseases HypertensionHypertensionSleep apneaSleep apneaRestless LegsRestless LegsREM Behavior DisorderREM Behavior DisorderRenal DiseaseRenal DiseaseDiabetesDiabetesImmuneImmuneDiseasesDiseases Conditions Associated With Sleep Disturbances in the Elderly Conditions Associated With Sleep Disturbances in the ElderlyNocturiaNocturia原发睡眠疾病发病率原发睡眠疾病发病率 疾 病 成人 老人 睡眠呼吸暂停 1%-8%24%-40%周期性肢体运动 5%30%-45%不宁腿综合征 2%-15%12%-30%Young T,Ancoli-Israel S,et al.SLEEP.2001.Mant E,et al.Age and Ageing.1992.Ancoli-Israel S,et al.SLEEP.1993.Phillips BA,et al.SLEEP.1994.Hoch CC,et.al.SLEEP.1994.OKeefe ST,et al.Age and Ageing.1994.Phillips B,et al.Arch Int Med.2000.Allen R,et al.Arch Int Med.2005.误区十八没有采取预防措施Nothavingenoughtimetodoimportantpreventivemeasures美國預防服務工作小組（美國預防服務工作小組（USPSTF）:65+老人干预老人干预摄用物质摄用物质戒烟开车,游泳和驾船时戒酒,戒药运动和饮食运动和饮食控制脂肪和胆固醇;保持热量平衡;保证谷物,蔬菜和水果足量的钙(特别是妇女定期运动美國預防服務工作小組（美國預防服務工作小組（USPSTF）:65+老人干预老人干预(contd)预防损伤预防损伤膝盖肩膀护带摩托自行车头盔防跌倒烟感器设置热水器低于50C家庭成员进行心肺复苏训练口腔卫生口腔卫生定期看口腔医生含氟牙膏性行为性行为预防性传染疾病关注疾病而关注疾病而忽视身体和认知功能忽视身体和认知功能Paying too much attention to diseases and not enough attention to physical and cognitive functioning误区十九老年综合评估 老年病评估是关于老人智能、情感、功老年病评估是关于老人智能、情感、功老年病评估是关于老人智能、情感、功老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全能、社会、经济、环境，以及心理方面的全能、社会、经济、环境，以及心理方面的全能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源,改善生活品质，减少住院需求，促使其独立改善生活品质，减少住院需求，促使其独立改善生活品质，减少住院需求，促使其独立改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。生活。生活。生活。老年病房常用评估量表，包括日常生活老年病房常用评估量表，包括日常生活老年病房常用评估量表，包括日常生活老年病房常用评估量表，包括日常生活活动量表、简易智能状态测验、老年人精神活动量表、简易智能状态测验、老年人精神活动量表、简易智能状态测验、老年人精神活动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评估表等。估表等。估表等。估表等。老年人全面评估的目的老年人全面评估的目的 生物治疗生物治疗 功能康复功能康复uu改进诊断的正确性改进诊断的正确性 uu指导康复方法选择指导康复方法选择uu推荐适宜照料的环境和设施推荐适宜照料的环境和设施 uu推测预后推测预后uu随时监测临床变化随时监测临床变化 Table.Screening Tools for Geriatric Assessment Table.Screening Tools for Geriatric Assessment Date Date Date Date Scale Scale Scale Scale 1955 1955 1955 1955 Barthel Index Barthel Index Barthel Index Barthel Index 1963 1963 1963 1963 Activities of Daily Living Activities of Daily Living Activities of Daily Living Activities of Daily Living 1969 1969 1969 1969 Instrumental Activities of Daily Living Instrumental Activities of Daily Living Instrumental Activities of Daily Living Instrumental Activities of Daily Living 1975 1975 1975 1975 Mini-Mental Status Examination Mini-Mental Status Examination Mini-Mental Status Examination Mini-Mental Status Examination 1983 1983 1983 1983 Geriatric Depression Scale Geriatric Depression Scale Geriatric Depression Scale Geriatric Depression Scale 1984 1984 1984 1984 Functional Independence Measurement(FIM)Functional Independence Measurement(FIM)Functional Independence Measurement(FIM)Functional Independence Measurement(FIM)1986 1986 1986 1986 Get Up and Go Get Up and Go Get Up and Go Get Up and Go 1986 1986 1986 1986 Performance Orientated Assessment of Mobility Performance Orientated Assessment of Mobility Performance Orientated Assessment of Mobility Performance Orientated Assessment of Mobility 1994 1994 1994 1994 Mini Nutritional Assessment Mini Nutritional Assessment Mini Nutritional Assessment Mini Nutritional Assessment 2000 2000 2000 2000 Androgen Deficiency in Aging Males(ADAM)Androgen Deficiency in Aging Males(ADAM)Androgen Deficiency in Aging Males(ADAM)Androgen Deficiency in Aging Males(ADAM)最大独立最大独立最小依赖最小依赖Maximization of independenceMinimization of dependence误区二十没有足够重视运动或身体活动的重要性Notadequatelyemphasizingtheimportanceofexerciseorphysicalactivity活动方式：活动方式：有氧运动加速心跳和呼吸，有益于心血管功能。有氧运动加速心跳和呼吸，有益于心血管功能。强度和柔韧性运动可保持强壮的骨骼和肌肉强度和柔韧性运动可保持强壮的骨骼和肌肉。规律活动的益处：规律活动的益处：增强体能增强体能保持健壮的骨骼，肌肉和关节保持健壮的骨骼，肌肉和关节增加肌肉的耐力和强度增加肌肉的耐力和强度控制体重控制体重减少心血管病，结肠癌和糖尿病的危险因素减少心血管病，结肠癌和糖尿病的危险因素控制血压控制血压促进心理健康和自信心促进心理健康和自信心减少压抑和忧郁减少压抑和忧郁误区二十一我能治好老人的病Tryingtodelivercarebyoneself.多学科团队模式多学科团队模式多学科团队模式多学科团队模式照料者（亲属或护工）的负担照料者（亲属或护工）的负担n n老年痴呆照料者每周提供69到100小时工作n n痴呆病人照料者比其他照料者:-多46%看医生-70%以上用多种药物-更容易住院n n50%以上易患抑郁症没察觉家庭的、肉体的、情感的、经济的和社会方面对老人的虐待BeingunawareofabuseofolderindividualsbyfamilyandBeingunawareofabuseofolderindividualsbyfamilyandothers:physical,emotional,economic,andsocialothers:physical,emotional,economic,andsocial误区二十二虐待形式和表现n身体上n心理和情绪上n财务上n性n歧视n权利上n自我忽视n沮丧和孤僻n不离开家人或照料者n不亲自作出决定n从不花钱n厌恶看医生n出现太多的家庭意外n对照料者隐瞒事情虐待者可以是任何人n n配偶配偶n n合作伙伴合作伙伴n n亲属亲属n n朋友朋友n n邻居邻居n n志愿者志愿者n n护工护工n n社工社工n n银行职员银行职员