最液体疗法即看即会.pptx

小儿水电解质平衡小儿水电解质平衡及液体疗法及液体疗法 南京军区福州总医院儿科南京军区福州总医院儿科v水电解质平衡的重要性水电解质平衡的重要性维持生命的重要条件维持生命的重要条件v水电解质平衡的内容水电解质平衡的内容体液中水、电解质、酸碱度和渗透体液中水、电解质、酸碱度和渗透压的动态平衡压的动态平衡v水电解质平衡的有关器官系统水电解质平衡的有关器官系统肾脏、神经、内分泌、肺肾脏、神经、内分泌、肺小儿水电解质平衡特点小儿水电解质平衡特点体液的总量与分布体液的总量与分布1 1儿童水的代谢特点儿童水的代谢特点3体液的电解质组成体液的电解质组成2（一）不同年龄小儿体液总量及分布（一）不同年龄小儿体液总量及分布（占体重（占体重%）年龄年龄细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液总量总量血浆血浆间质液间质液新生儿新生儿78637351岁岁7052540214岁岁6552040成人成人5560210154045（二）体液的电解质组成（二）体液的电解质组成v细胞外液细胞外液 NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-v细胞内液细胞内液 K K+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、蛋白质蛋白质新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。（三）儿童水的代谢特点（三）儿童水的代谢特点v水的需要量大水的需要量大v水的交换率快水的交换率快v水的调节功能不成熟水的调节功能不成熟 （三）儿童水的代谢特点（三）儿童水的代谢特点v水的需要量大：年龄越小，每日水的需要量大：年龄越小，每日需水量愈多需水量愈多 小儿生长发育快，细胞组织增长需积小儿生长发育快，细胞组织增长需积蓄水分蓄水分 新陈代谢旺盛，摄入热量、蛋白质和经新陈代谢旺盛，摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高肾排出的溶质量均较高 体表面积大、呼吸频率快，不显性失水体表面积大、呼吸频率快，不显性失水多（约为成人多（约为成人2 2倍）、活动量大倍）、活动量大 各年龄组小儿需水量各年龄组小儿需水量年龄年龄需水量（需水量（ml/kgd）1岁岁12016013岁岁10014049岁岁701101014岁岁5090v交换率快：年龄愈小，出入量相交换率快：年龄愈小，出入量相对愈多对愈多 婴儿：每日水交换率为细胞外液量的婴儿：每日水交换率为细胞外液量的1/2 1/2 成人：每日水交换率为细胞外液量的成人：每日水交换率为细胞外液量的1/7 1/7 婴儿体内水交换率比成人快婴儿体内水交换率比成人快3 34 4倍，婴儿倍，婴儿对缺水的耐受力差对缺水的耐受力差（三）儿童水的代谢特点（三）儿童水的代谢特点v调节功能不成熟调节功能不成熟 年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能 愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。婴儿最大浓缩能力：婴儿最大浓缩能力：700mmo/L700mmo/L，成人最大浓缩能力：，成人最大浓缩能力：1400 mmol/L1400 mmol/L；稀释功能与成人相仿。稀释功能与成人相仿。（三）儿童水的代谢特点（三）儿童水的代谢特点水电解质平衡失调水电解质平衡失调水代谢紊乱水代谢紊乱1 1酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱3钾代谢异常钾代谢异常2（一）（一）水代谢紊乱水代谢紊乱v脱水：脱水：指体液总量尤其细胞外指体液总量尤其细胞外液量的减少液量的减少。脱水程度：根据脱水的量可脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。评将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据估方法是根据前囟前囟、眼窝、皮眼窝、皮肤弹性、循环和尿量肤弹性、循环和尿量等变化。等变化。脱水的判断（程度）脱水的判断（程度）指标指标程度程度轻度轻度中度中度重度重度体重减少体重减少5%10%10%皮肤皮肤稍干稍干/弹性可弹性可明显干明显干/弹性稍差弹性稍差花纹花纹/弹性极差弹性极差眼泪眼泪有泪有泪少泪少泪无泪无泪前囟前囟/眼窝眼窝稍凹稍凹明显凹明显凹深凹深凹血血 压压正常正常正常正常低血压低血压末梢循环末梢循环正常正常稍凉稍凉厥冷厥冷尿量尿量正常正常明显减少明显减少无无精神精神烦躁烦躁萎靡萎靡/烦躁烦躁萎靡萎靡/淡漠淡漠/昏迷昏迷 脱水性质：指体液渗透压的改变。脱水性质：指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为根据血钠的含量将脱水又分为低渗低渗性性脱水、脱水、高渗性高渗性脱水、脱水、等渗性等渗性脱水脱水三种，其中以等渗最多见。三种，其中以等渗最多见。组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失比水少电解质损失比水少细胞脱水（出现嗜睡，细胞脱水（出现嗜睡，高热，口渴，烦躁不高热，口渴，烦躁不安，肌张力增高）安，肌张力增高）血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L 组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失与水成比例电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血浆渗透压正常血清钠血清钠130130150mmol/L150mmol/L 脱水征相对重脱水征相对重 脱水征相对轻脱水征相对轻 脱水的判断（性质）脱水的判断（性质）正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失比水多电解质损失比水多细胞水肿，如（脑水细胞水肿，如（脑水肿，出现神经系统症肿，出现神经系统症状）状）血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L v低钾血症：低钾血症：血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/Lv高钾血症：高钾血症：血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L（二）（二）钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症【病因病因】入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。【临床表现临床表现】神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高、肾脏损害。神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高、肾脏损害。【心电图心电图】T波低宽、出现波低宽、出现U波、波、QT间期延长，间期延长，T波倒置、波倒置、ST段下降等。段下降等。【治疗治疗】轻度低钾血症可每日口服钾轻度低钾血症可每日口服钾3mmol/kg3mmol/kg，重度低钾血症每日，重度低钾血症每日 静脉补钾静脉补钾4 46mmol/kg6mmol/kg。积极治疗原发病。积极治疗原发病。补钾原则四不宜。补钾原则四不宜。补钾：四不宜补钾：四不宜1、不宜过早、不宜过早见尿补钾或静脉输液前见尿补钾或静脉输液前6h6h内排过尿方可补钾。内排过尿方可补钾。2、剂量不宜过大、剂量不宜过大 3-4mmol/kg/d3-4mmol/kg/d，缺钾症状明显者可增至，缺钾症状明显者可增至4-6mmol/kg/d4-6mmol/kg/d3、浓度不宜过高、浓度不宜过高静脉补氯化钾浓度，不应超过静脉补氯化钾浓度，不应超过0.30.3。4、速度不宜过快、速度不宜过快静滴时间不应短于静滴时间不应短于8h8h，口服无困难者可予以分次口服。，口服无困难者可予以分次口服。高钾血症高钾血症【病因病因】排钾减少、排钾减少、钾从细胞内释出过多钾从细胞内释出过多、摄入过多。、摄入过多。【临床表现临床表现】心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。【心电图心电图】T波波高高耸耸、P波波消消失失或或QRS波波群群增增宽宽、心心室室颤颤动动及及心脏停搏等。心脏停搏等。【治疗治疗】1 1、立即终止所有的含钾药物、食物等。、立即终止所有的含钾药物、食物等。2 2、紧紧急急治治疗疗：血血清清钾钾 6.5mmol/L 6.5mmol/L 或或有有心心电电图图异异常常者者应应迅迅速速采取以下措施：采取以下措施：葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。静脉应用静脉应用碳酸氢钠碳酸氢钠或或葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内。，促使钾进入细胞内。沙丁胺醇沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。排钾利尿剂排钾利尿剂（三）（三）酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 由于由于H H增加或增加或HCOHCO3 3-丢失所致。丢失所致。【原因原因】体内碱性物质经消化道或肾脏丢失体内碱性物质经消化道或肾脏丢失 酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍【临床表现临床表现】呼呼吸吸深深快快、呼呼出出的的气气含含酮酮味味、心心率率增增快快、口口唇樱红、意识障碍唇樱红、意识障碍 新生儿及婴幼儿临床表现不典型新生儿及婴幼儿临床表现不典型 2 2、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 由于体内固定酸丢失或由于体内固定酸丢失或HCOHCO3 3-蓄积所致。蓄积所致。【原因原因】体内酸性物质大量丧失体内酸性物质大量丧失 应用碳酸氢钠过多或利尿剂应用碳酸氢钠过多或利尿剂 用利尿剂或各种原因引起的低钾血症用利尿剂或各种原因引起的低钾血症 【临床表现临床表现】呼吸减慢、手足抽搐、躁动呼吸减慢、手足抽搐、躁动 3 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 呼吸功能发生障碍。呼吸功能发生障碍。【原因原因】呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞 神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足 药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制【临床表现临床表现】乏乏力力、气气促促、紫紫绀绀、头头痛痛、胸胸闷闷、血血压压下下降降、昏昏迷、心跳停止等迷、心跳停止等 4 4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒 由于肺的换气过度。由于肺的换气过度。【原因原因】高热、昏迷、脑炎、脑外伤等高热、昏迷、脑炎、脑外伤等 使用人工呼吸机使用人工呼吸机 【临床表现临床表现】与代谢性碱中毒类似与代谢性碱中毒类似 小儿液体疗法小儿液体疗法 途径：口服补液途径：口服补液 静脉输液静脉输液目的：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱，恢复和维持血容量、纠正体内已经存在的水、电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分，恢复正常的生理功能渗透压、酸碱度和电解质成分，恢复正常的生理功能。常用液体：常用液体：非电解质溶液非电解质溶液 电解质溶液电解质溶液 概述概述常用液体非非电解解质溶液溶液5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液电解解质溶液溶液0.9%氯化化钠(NS)3%氯化化钠溶液溶液5%碳酸碳酸氢钠（SB)10%氯化化钾混合液体混合液体ORS（标准、低渗）准、低渗）补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。混合溶液混合溶液等渗配等渗配简易配简易配用途用途2:10.9%NS65ml1.4%SB35ml10%GS100ml10%NaCl6ml5%SB10ml严重脱水扩容严重脱水扩容3:2:110%GS50ml0.9%NS33ml1.4%SB17ml10%GS100ml10%NaCl3ml5%SB5ml等渗性脱水等渗性脱水4:3:210%GS33ml0.9%NS45ml1.4%SB22ml10%GS100ml10%NaCl4ml5%SB6ml低渗性脱水低渗性脱水1:210%GS66ml0.9%NS33ml10%GS100ml10%NaCl3ml高渗性脱水高渗性脱水1:310%GS75ml0.9%NS25ml10%GS100ml10%NaCl2.5ml生理需要生理需要1:410%GS80ml0.9%NS20ml10%GS100ml10%NaCl2ml生理需要生理需要混合溶液混合溶液 糖糖+盐盐+碱（枸橼酸钠）碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾）钾（氯化钾）20g+3.5g+2.5g+1.5g20g+3.5g+2.5g+1.5g 【适应症适应症】轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。补充生理需要量。【禁忌症禁忌症】明显腹胀、休克、心肾功能不全明显腹胀、休克、心肾功能不全 or or 其他严重并发症。其他严重并发症。新生儿新生儿 口服补液中，呕吐频繁口服补液中，呕吐频繁 or or 腹泻、脱水加重者。腹泻、脱水加重者。【方法方法】轻：累积量轻：累积量505080ml/Kg 880ml/Kg 812h12h服完（可暂停哺乳服完（可暂停哺乳4 46h6h）维持：总量维持：总量-累积量累积量+等量水等量水 121216h16h服完。服完。中：累积量中：累积量8080100ml/Kg 100ml/Kg，用法同上，用法同上标准标准ORSORS补液盐补液盐2/32/3张张 腹泻的粪便排出量腹泻的粪便排出量 腹泻次数腹泻次数 腹泻持续时间腹泻持续时间 标准标准ORSORS虽然对急性腹泻脱水的虽然对急性腹泻脱水的纠正有很高的疗效，但不能减少：纠正有很高的疗效，但不能减少：标准标准ORS改良改良ORSWHO低渗低渗ORSNS（g）3.53.52.6SB（g）2.5枸橼酸钠枸橼酸钠（g）2.92.9KCL（g）1.51.51.5GS(g)202013.5水（水（ml）100010001000ORSORS配方配方ORS渗透压比较（渗透压比较（mmol/L）标准标准ORS WHO低渗低渗ORS 总渗透压总渗透压 311 245 张力张力 2/3 1/2葡萄糖葡萄糖 111 75 钠钠 90 75 柠檬酸盐柠檬酸盐 10 10 氯氯 80 65 新新配配方方在在防防治治腹腹泻泻脱脱水水方方面面至至少少与与标标准准ORSORS同样有效同样有效 能减少大便排出量：能减少大便排出量：20-36%20-36%或或有有其其他他重重要要的的临临床床效效果果：缩缩短短腹腹泻泻病病程程、减少呕吐次数减少呕吐次数低渗低渗ORSORS与标准与标准ORSORS疗效比较疗效比较【原则原则】“三定三定”、“三先三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳，重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁。补钙，无效补镁。【方法方法】第一个第一个24h补液方案补液方案1）定量）定量脱水程度脱水程度累积损失累积损失（ml/kg/dml/kg/d）继续损失继续损失（ml/kg/dml/kg/d）生理需要生理需要（ml/kg/dml/kg/d）总量总量（ml/kg/dml/kg/d）轻轻505010103030606080809090120120中中50501001001010303060608080120120150150重重1001001201201010303060608080150150180180液体疗法液体疗法【方法方法】1）定量注意）定量注意 包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。第包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。第1天天补液总量先按补液总量先按1/22/3量给予，余量视病情决定。量给予，余量视病情决定。营养不良小儿营养不良小儿(在估计脱水程度时易偏高在估计脱水程度时易偏高)、肺炎、心、肾、肺炎、心、肾功能损害者、学龄期小儿功能损害者、学龄期小儿(其体液组成已接近成人其体液组成已接近成人)，补液总，补液总量应酌减量应酌减1/41/3。2 2）定性）定性脱水性质脱水性质累积程度累积程度继续损失继续损失生理需要生理需要等渗性等渗性1/21/2张张1/21/21/31/3张张1/41/41/51/5张张低渗性低渗性2/32/3张张1/21/21/31/3张张1/41/41/51/5张张高渗性高渗性1/31/3张张1/21/21/31/3张张1/41/41/51/5张张液体疗法液体疗法【方法方法】3）定速）定速 扩容：扩容：303060min 60min 累积损失量：累积损失量：8 812h12h滴完滴完(8ml/Kg/h)(8ml/Kg/h)继续损失量：酌情补继续损失量：酌情补 生理需要量：一般不静脉生理需要量：一般不静脉 +应应121216h16h滴完滴完(5ml/Kg/h)(5ml/Kg/h)液体疗法液体疗法举例：举例：*，女，女，1岁岁5个月，体重：个月，体重：10Kg。因。因“腹泻、呕吐腹泻、呕吐5天天”入院，大便每天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕余次，为蛋花汤样，量多，呕34次次/天，无尿。查体：精神萎靡，皮肤弹性极差，天，无尿。查体：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝凹陷，哭无泪，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。辅助检查：血气分析：四肢厥冷。辅助检查：血气分析：PH值：值：7.2，实际碳，实际碳酸氢根酸氢根-7.0，K+2.6。入院诊断：入院诊断：1、腹泻病、腹泻病2、重度脱水、重度脱水3、酸中毒、酸中毒4、低钾血症、低钾血症 1 1、三定、三定 1 1）定量：）定量：累积损失量：累积损失量：100ml/Kg10 Kg=1000ml100ml/Kg10 Kg=1000ml（其中扩容（其中扩容 2010 Kg=200ml2010 Kg=200ml）继续损失量：继续损失量：20ml/Kg 10 Kg=200ml20ml/Kg 10 Kg=200ml 生理需要量：生理需要量：60ml/Kg 10 Kg=600ml60ml/Kg 10 Kg=600ml 2 2）定性：）定性：累积损失量：累积损失量：1/21/2张，（其中扩容：等渗）张，（其中扩容：等渗）继续损失量：继续损失量：1/31/3张张 生理需要量：生理需要量：1/51/5张张 3 3）定速：）定速：扩容：扩容：200ml 2:1200ml 2:1溶液溶液 or 1.4%SB igtt 30or 1.4%SB igtt 3060min60min 累积损失量：累积损失量：1000-200=800ml 3:2:11000-200=800ml 3:2:1液液 8 812h12h滴完滴完 继续损失量：继续损失量：200ml 1:2200ml 1:2液液 生理需要量：生理需要量：600ml 1:4600ml 1:4液液 +:+:据情补充，据情补充，121216h16h滴完，一般不补（不静脉补）滴完，一般不补（不静脉补）第一天补液第一天补液：2 2、补充电解质、补充电解质 1 1）补）补K K+：10%KCL 310%KCL 34ml/Kg 10kg 4ml/Kg 10kg =30=3040ml/Kg40ml/Kg 浓度浓度0.3%igtt or po0.3%igtt or po 疗程：疗程：4 46 6天。天。2 2）若输液过程中出现抽搐则补）若输液过程中出现抽搐则补CaCa2+2+补补CaCa2+2+后后仍抽搐则补镁。仍抽搐则补镁。3 3、纠酸：、纠酸：经扩容及经扩容及3:2:13:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。液补充后，酸中毒基本可纠正。第二天补液：第二天补液：1 1、主要补充生理维持液和继续损失量、主要补充生理维持液和继续损失量1 1）生理维持量：）生理维持量：606080ml/kg 1/580ml/kg 1/5张张2 2）继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，）继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/21/31/3张液体张液体 3 3）12122424小时内滴完小时内滴完2 2、继续补钾和纠酸、继续补钾和纠酸 补液原则补液原则先快后慢、先盐后糖、先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见酸补碱、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。见尿补钾、见惊补钙。新生儿液体疗法新生儿液体疗法1 1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2 2、第一日补液量不得超过、第一日补液量不得超过200ml/kg200ml/kg3 3、电解质浓度适当降低、电解质浓度适当降低4 4、生后、生后1010天不需补钾天不需补钾5 5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠婴幼儿肺炎的液体疗法婴幼儿肺炎的液体疗法1 1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2 2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h5ml/kg/h3 3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体不应用碱性液体小儿急性脑水肿的液体疗法小儿急性脑水肿的液体疗法 一：脱水剂及利尿剂的使用一：脱水剂及利尿剂的使用 1 1、20%20%甘露醇甘露醇 2 2、速尿、速尿 3 3、高张碳酸氢钠、高张碳酸氢钠 二：脱水治疗后的液体疗法二：脱水治疗后的液体疗法 1 1、第一天：、第一天：30-60ml/kg/d30-60ml/kg/d 2 2、尿多合并休克：快脱快补、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d100-200ml/kg/d 3 3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量、合并脱水：边脱边补，入量大于出量 4 4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补重度营养不良伴腹泻的液体疗法重度营养不良伴腹泻的液体疗法1 1、脱水估计容易过高，总量应减少、脱水估计容易过高，总量应减少2 2、容易出现低渗状态，液体张力偏高、容易出现低渗状态，液体张力偏高3 3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢4 4、容易发生低血糖，供给足够的热量、容易发生低血糖，供给足够的热量5 5、低钾血症常见，注意补钾、低钾血症常见，注意补钾谢谢谢！谢！