第5讲-苓桂剂理论及应用研究进展.pptx

第六讲第六讲 苓桂剂理论及应用研究苓桂剂理论及应用研究中医临床基础学科中医临床基础学科主讲：谢忠礼主讲：谢忠礼概述l l苓桂剂类方是指含有茯苓和桂枝的一类方剂，包括l l苓桂术甘汤l l五苓散l l苓桂甘枣汤l l茯苓甘草汤几个方剂。l l猪苓汤与五苓散作为对比在这里一并讨论。一、苓桂术甘汤（一、苓桂术甘汤（67条）条）l l “伤寒，若伤寒，若吐、若下后，吐、若下后，心下逆满，心下逆满，气上冲胸，气上冲胸，起即头眩，起即头眩，脉沉紧，发脉沉紧，发汗则动经，汗则动经，身为阵阵摇身为阵阵摇者，茯苓桂者，茯苓桂枝白术甘草枝白术甘草汤主之。汤主之。”（6767）1.方剂结构解析茯苓桂枝白术甘草培土制水辛甘化阳a.关于茯苓：l l神农本草经神农本草经“甘平无毒，主胸胁逆气，甘平无毒，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。不饥延年。”l l结合结合伤寒论伤寒论有关论述，在有关论述，在伤寒论伤寒论中茯苓主要用于中茯苓主要用于利小便，安神利小便，安神（茯苓四（茯苓四逆汤）的治疗。逆汤）的治疗。l l方中茯苓作用有四：方中茯苓作用有四：甘淡利小便以消水甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆；阴而治疗痰饮咳逆；养心安神；养心安神；助肺助肺治节之令；治节之令；补脾厚土，是本方的主药。补脾厚土，是本方的主药。b.关于方中桂枝：l l作用有三：作用有三：温复心阳；温复心阳；下气降冲；下气降冲；通阳消通阳消阴，也为本方主药。阴，也为本方主药。l l茯苓配桂枝，则温阳之中以制水阴，利水之中以茯苓配桂枝，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。复心阳。l l正如叶天士所说正如叶天士所说“通阳不在温，而在利小便。通阳不在温，而在利小便。”l l治疗心脏病而利小便的方法，是中西医相贯通的治疗心脏病而利小便的方法，是中西医相贯通的理论，所以心脏的某些疾病，用大剂活血化瘀方理论，所以心脏的某些疾病，用大剂活血化瘀方治疗，通其血脉，有利也有弊。临床对活血化瘀治疗，通其血脉，有利也有弊。临床对活血化瘀要灵活使用。本人一般在通阳的基础上，在行气要灵活使用。本人一般在通阳的基础上，在行气的基础上用。所以中医对心脏病的治疗有其独特的基础上用。所以中医对心脏病的治疗有其独特的方法。的方法。c.白术和甘草l l白术助茯苓健脾制水。l l甘草助桂枝以扶心阳。l l诸药相配，则温阳下气而治“水心病”，疗效惊人。2.关于关于“水心病水心病”：l l心脏病由水气上冲所致者，刘渡舟教授谓心脏病由水气上冲所致者，刘渡舟教授谓之之“水心病水心病”，总由心、脾、肾阳虚，水，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。l l本病病机为心阳虚衰，君主失位，坐镇无本病病机为心阳虚衰，君主失位，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛，心悸，胸权，水气因之上冲，则见胸痛，心悸，胸闷短气等证候。闷短气等证候。l l临床辨识本病，当注意色、舌、脉、证的临床辨识本病，当注意色、舌、脉、证的变化。变化。l l（1）望色：多见面色黎黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇周、下颌等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。l l（2）察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。l l（3）切脉：或弦、或沉、或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。l l（4 4）辨证：）辨证：有水气上冲之候：病人自觉有一股有水气上冲之候：病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。气从心下上冲胸咽。胸满：夜间为甚，遇寒加胸满：夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。心悸：多发心悸：多发于晨起，夜卧，饮食之后，或伴有左侧颈部血脉于晨起，夜卧，饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。胀痛。短气：表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，短气：表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。甚则冷汗自出。l l但但伤寒论伤寒论课本对本方的解释是脾虚水停，内课本对本方的解释是脾虚水停，内科课本中，也多用本方治疗痰饮呕吐等病。科课本中，也多用本方治疗痰饮呕吐等病。3.加减系列方：加减系列方：l l（1）苓桂三参汤：）苓桂三参汤：l l（2）苓桂杏甘汤：）苓桂杏甘汤：l l（3）苓桂茜红汤：）苓桂茜红汤：l l（4）苓桂参附汤：）苓桂参附汤：（1 1）苓桂三参汤：）苓桂三参汤：l l适应证：适用于适应证：适用于“水心病水心病”气虚较重者，气虚较重者，也有养阴活血之功。也有养阴活血之功。l l组成：茯苓、桂枝、白术、甘草、人参、组成：茯苓、桂枝、白术、甘草、人参、沙参、丹参。沙参、丹参。（2 2）苓桂杏甘汤：）苓桂杏甘汤：l l适应证：用于治疗适应证：用于治疗“水心病水心病”水气上冲，水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而兼小便迫使肺气不利，不能通调水道，而兼小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。不利，面目浮肿以及咳喘等证。l l方义：水气上冲，故去白术之壅，加杏仁方义：水气上冲，故去白术之壅，加杏仁宣开肺气，理水之上源。杏仁为宣肺去水宣开肺气，理水之上源。杏仁为宣肺去水之妙药，可结合之妙药，可结合温病条辨温病条辨学习，吴鞠学习，吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿。通擅用杏仁宣肺去湿。l l组成：即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。组成：即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。（3 3）苓桂茜红汤：）苓桂茜红汤：l l组成：该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成：该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成。治疗组成。治疗“水心病水心病”血瘀重者，临床血瘀重者，临床表现为胸部憋闷疼痛。表现为胸部憋闷疼痛。l l方义：用苓桂通阳去水，用茜草、红花方义：用苓桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，血脉自活。活血通络，水去阳通，血脉自活。（4 4）苓桂参附汤：）苓桂参附汤：l l组成：即苓桂术甘汤合参附汤。组成：即苓桂术甘汤合参附汤。l l适应证：用于治疗适应证：用于治疗“水心病水心病”而阳气虚较而阳气虚较重者，病人畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏重者，病人畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也着棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。季也着棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳，人参大补元气，药理研究，二药均有阳，人参大补元气，药理研究，二药均有较强的强心作用。临床病急者，必须用红较强的强心作用。临床病急者，必须用红参方能转危为安，病情平稳之后，可改用参方能转危为安，病情平稳之后，可改用党参巩固疗效。党参巩固疗效。临床应用注意事项临床应用注意事项l l以上数方，在临床应用时，若病人血压以上数方，在临床应用时，若病人血压较高，可加入川怀牛膝引血下行，具有较高，可加入川怀牛膝引血下行，具有较好的降压作用。较好的降压作用。4.关于发汗则动经，身为阵阵摇者关于发汗则动经，身为阵阵摇者l l传统认为是苓桂术甘汤证误治后的变证，传统认为是苓桂术甘汤证误治后的变证，是发汗后损伤肾阳，水气泛溢，损伤经脉是发汗后损伤肾阳，水气泛溢，损伤经脉之气所致，与之气所致，与82条条“身润动，阵阵欲擗地身润动，阵阵欲擗地者者”意义相通，故主张用真武汤治疗。意义相通，故主张用真武汤治疗。l l我们认为，心脾阳虚，发汗则引动水饮外我们认为，心脾阳虚，发汗则引动水饮外溢，水饮外渍经脉，也可以引起此种症状。溢，水饮外渍经脉，也可以引起此种症状。也可以是水气病的一种临床表现。也可以是水气病的一种临床表现。5.现代药理研究和病案举例现代药理研究和病案举例l l（1）利小便；）利小便；l l（2）舒张血管；）舒张血管；l l（3）增强心肌耐缺氧能力；）增强心肌耐缺氧能力；l l（4）抗心肌缺血，增强心肌功能。）抗心肌缺血，增强心肌功能。l l病案举例：房早、冠心病、心衰。病案举例：房早、冠心病、心衰。二、五苓散二、五苓散（7171、7272、7373、7474、141141、156156、244244、386386条）条）l l71“71“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”l l猪苓十八铢，去皮猪苓十八铢，去皮猪苓十八铢，去皮猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢泽泻一两六铢泽泻一两六铢泽泻一两六铢 白术十八铢白术十八铢白术十八铢白术十八铢 茯茯茯茯苓十八铢苓十八铢苓十八铢苓十八铢 桂枝半两，去皮桂枝半两，去皮桂枝半两，去皮桂枝半两，去皮l l右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。多饮暖水，汗出愈。如法将息。多饮暖水，汗出愈。如法将息。多饮暖水，汗出愈。如法将息。l l72“72“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”l l73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。者，茯苓甘草汤主之。”l l茯苓二两茯苓二两 桂枝二两，去皮桂枝二两，去皮 甘草一两，炙甘草一两，炙 生姜三两，切生姜三两，切l l 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。分温三服。l l74“中风发热六七日，不解而烦，有表里证，中风发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。散主之。”l l141口渴，服文蛤散不差者，用五苓散治疗。口渴，服文蛤散不差者，用五苓散治疗。“病在阳，应以汗解之，反以冷水病在阳，应以汗解之，反以冷水潠潠（sun）之，若灌之，其热被劫不得去，弥之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。服文蛤散。若不差者，与五苓散。”（141上）上）l l156“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，。”l l244“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”（244）l l386“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。中丸主之。”1.方剂结构解析：方剂结构解析：l l猪苓、茯苓、白术、泽泻利尿去水。l l桂枝通阳化气。2.关于蓄水证：关于蓄水证：太太阳阳表表邪邪随随经经入入里里膀膀胱胱气化不利气化不利浊中之浊浊中之浊不能排除不能排除浊中之清不能回体液大循环小便不利小便不利少腹满（胀、里急）少腹满（胀、里急）口渴口渴指太阳病随着病程的发展3.关于太阳府证：关于太阳府证：l l尝考太阳病篇，无一处提到尝考太阳病篇，无一处提到尝考太阳病篇，无一处提到尝考太阳病篇，无一处提到“府府府府”字，可见仲景字，可见仲景字，可见仲景字，可见仲景当时并无当时并无当时并无当时并无“府证府证府证府证”概念。概念。概念。概念。l l经府并提，首见于王叔和经府并提，首见于王叔和经府并提，首见于王叔和经府并提，首见于王叔和伤寒例伤寒例伤寒例伤寒例：“此三经此三经此三经此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。皆受病，未入于府者，可汗而已。皆受病，未入于府者，可汗而已。皆受病，未入于府者，可汗而已。此三经皆此三经皆此三经皆此三经皆受病，已入于府，可下而已受病，已入于府，可下而已受病，已入于府，可下而已受病，已入于府，可下而已”。这段文字引自。这段文字引自。这段文字引自。这段文字引自素问素问素问素问 热论篇热论篇热论篇热论篇，但内容已不全同，但内容已不全同，但内容已不全同，但内容已不全同，热论篇热论篇热论篇热论篇原文原文原文原文“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已汗而已汗而已汗而已”。叔和把。叔和把。叔和把。叔和把“未入于脏未入于脏未入于脏未入于脏”改为改为改为改为“未入于府未入于府未入于府未入于府”，并补充了，并补充了，并补充了，并补充了“已入于府已入于府已入于府已入于府”。l l王叔和所说的王叔和所说的王叔和所说的王叔和所说的“府府府府”，指阳明府实，故说可下而，指阳明府实，故说可下而，指阳明府实，故说可下而，指阳明府实，故说可下而已，并不是指膀胱。已，并不是指膀胱。已，并不是指膀胱。已，并不是指膀胱。l l以膀胱为太阳之府，始于金以膀胱为太阳之府，始于金成无已成无已“蓄血蓄血证证”条文的注释。条文的注释。l l他指出他指出“太阳经邪不解，随经入府，为热太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱结膀胱”（106条）。又说条）。又说“太阳，经也；太阳，经也；膀胱，府也，此太阳随经入府者也膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（124条）。条）。l l成无已所说的只限于蓄血证，没有涉及到成无已所说的只限于蓄血证，没有涉及到蓄水证。蓄水证。l l在解释五苓散的作用时，只提到在解释五苓散的作用时，只提到“和表里，和表里，散停饮散停饮”，没有提到膀胱。，没有提到膀胱。l l明明方有执方有执伤寒论条辨伤寒论条辨首次把五苓散和首次把五苓散和膀胱府联系起来，膀胱府联系起来，“谓五苓散两解表里而谓五苓散两解表里而得汗者，里属府。府者，阳也。得汗者，里属府。府者，阳也。”l l清初喻嘉言进一步引伸清初喻嘉言进一步引伸“邪入于府，饮水邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆。则吐者，名曰水逆。”又说又说“自经而言，自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。”l l由此才逐渐形成太阳经证与府证的概念。由此才逐渐形成太阳经证与府证的概念。其实蓄血、蓄水皆是太阳病病程中可能发生的其实蓄血、蓄水皆是太阳病病程中可能发生的兼证，也可以是太阳病表证过程中可能发生的兼证，也可以是太阳病表证过程中可能发生的里证。里证。l l事实上，事实上，事实上，事实上，伤寒论伤寒论伤寒论伤寒论重在辨表里，重在辨表里，重在辨表里，重在辨表里，7474条提出了条提出了条提出了条提出了“有表里证有表里证有表里证有表里证”，124124条提出了条提出了条提出了条提出了“表证仍在，瘀热在里表证仍在，瘀热在里表证仍在，瘀热在里表证仍在，瘀热在里”（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（瘀热在里故也，抵当汤主之。（瘀热在里故也，抵当汤主之。（瘀热在里故也，抵当汤主之。（124124）。）。）。）。l l太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（106106）。）。）。）。l l正由于表里证同具，就和单纯的表证不同，正由于表里证同具，就和单纯的表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后。定治法的汗下先后。l l106条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之外解已，但少腹急结者，乃可攻之”就是就是具体说明。具体说明。l l124条表证仍在，竟用抵当汤攻下，又是里条表证仍在，竟用抵当汤攻下，又是里急先救其里的例证。急先救其里的例证。l l有人提出，蓄血证既然不是膀胱府证，为有人提出，蓄血证既然不是膀胱府证，为什么条文说什么条文说“热结膀胱热结膀胱”？l l这个问题如果与这个问题如果与124条条“热在下焦热在下焦”联系起联系起来理解，不难看出膀胱与下焦都是部位概来理解，不难看出膀胱与下焦都是部位概念，不是指膀胱本身。念，不是指膀胱本身。l l另外，桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐另外，桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以千千金翼方金翼方伤寒门伤寒门把桃核承气汤列于承气汤把桃核承气汤列于承气汤法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。l l又有学者提出，蓄血证小便自利，表明膀又有学者提出，蓄血证小便自利，表明膀胱无病，主张不是膀胱府病，还能言之成胱无病，主张不是膀胱府病，还能言之成理。蓄水证理。蓄水证“小便不利小便不利”，怎么能说与膀，怎么能说与膀胱无关呢？胱无关呢？l l这个问题我们从三个方面来看：一是蓄水这个问题我们从三个方面来看：一是蓄水证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心肾阳气的温煦等，对小便都有直接以及心肾阳气的温煦等，对小便都有直接的影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。的影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。也即五苓散不专是利水，但有利水作用。也即五苓散不专是利水，但有利水作用。l l如柯韵伯分析指出如柯韵伯分析指出如柯韵伯分析指出如柯韵伯分析指出“小便由于气化，肺气不化，金小便由于气化，肺气不化，金小便由于气化，肺气不化，金小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！”l l陈来章也提出陈来章也提出陈来章也提出陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一治秘（指小便不利）之道有三，一治秘（指小便不利）之道有三，一治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。中可以去湿，下可以泄热也。中可以去湿，下可以泄热也。中可以去湿，下可以泄热也。”l l从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪里呢？里呢？里呢？里呢？4.关于膀胱的部位关于膀胱的部位 l l水在细胞内或者是细胞间。饮水多而小便水在细胞内或者是细胞间。饮水多而小便不利，水到哪里去了呢？水不在血液中，不利，水到哪里去了呢？水不在血液中，水在细胞内或者是细胞间。水在细胞内或者是细胞间。l l五苓散可以使在细胞内或者是细胞间的水五苓散可以使在细胞内或者是细胞间的水液回渗到血管之中，从而增加排尿。这就液回渗到血管之中，从而增加排尿。这就是中医化气行水的机理所在。是中医化气行水的机理所在。5.五苓散口渴特点和五苓散的主证：l l五苓散口渴特点：饮不解渴，小便不利，五苓散口渴特点：饮不解渴，小便不利，饮水后小便量不增加。饮水后小便量不增加。l l五苓散主证：小便不利。五苓散主证：小便不利。l l临床辨析：（临床辨析：（1）排尿次数的异常（多）排尿次数的异常（多）l l（2）排尿感觉的异常（不畅）排尿感觉的异常（不畅）l l（3）尿液量与质的异常（少、浑浊）尿液量与质的异常（少、浑浊）6.关于有表里证：l l有发热症状者，为有表证，有水饮内停者，有发热症状者，为有表证，有水饮内停者，为有里证。既有太阳表证，又有水停于里，为有里证。既有太阳表证，又有水停于里，就是有表里证。治疗可用五苓散，水去热就是有表里证。治疗可用五苓散，水去热孤，热随水去。孤，热随水去。7.五苓散在五苓散在伤寒论伤寒论中的应用中的应用:l l（1 1）蓄水证）蓄水证）蓄水证）蓄水证l l（2 2）水痞）水痞）水痞）水痞l l（3 3）霍乱）霍乱）霍乱）霍乱l l（4 4）下利：）下利：）下利：）下利：159159条条条条“伤寒服汤药，下利不止，心伤寒服汤药，下利不止，心伤寒服汤药，下利不止，心伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。其小便。其小便。其小便。”此处虽然没有明确提出用五苓散，但此处虽然没有明确提出用五苓散，但此处虽然没有明确提出用五苓散，但此处虽然没有明确提出用五苓散，但临床用之确实有效。临床用之确实有效。临床用之确实有效。临床用之确实有效。8.五苓散禁忌及现代临床应用l l禁忌：津伤口渴之小便不利。禁忌：津伤口渴之小便不利。禁忌：津伤口渴之小便不利。禁忌：津伤口渴之小便不利。l l现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水肿、黄疸，用之都有较好的疗效。肿、黄疸，用之都有较好的疗效。肿、黄疸，用之都有较好的疗效。肿、黄疸，用之都有较好的疗效。l l此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，只有用淡渗利水法才有效果。只有用淡渗利水法才有效果。只有用淡渗利水法才有效果。只有用淡渗利水法才有效果。l l另外可用于癫痫。另外可用于癫痫。另外可用于癫痫。另外可用于癫痫。9.附方：附方：l l（1）春泽汤：五苓散加人参。用于蓄水证）春泽汤：五苓散加人参。用于蓄水证兼有气虚者，临床表现为小腹部有坠胀感。兼有气虚者，临床表现为小腹部有坠胀感。l l（2）桂苓甘露饮：即五苓散加生石膏、寒）桂苓甘露饮：即五苓散加生石膏、寒水石、滑石。用于治疗蓄水证兼有热邪者，水石、滑石。用于治疗蓄水证兼有热邪者，临床表现为小便不利而口渴舌红。临床表现为小便不利而口渴舌红。l l（3）茵陈五苓散：茵陈十分、五苓散五分，）茵陈五苓散：茵陈十分、五苓散五分，治疗阳黄湿重于热型。治疗阳黄湿重于热型。三、苓桂甘枣汤证（三、苓桂甘枣汤证（65条）条）l l“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（桂枝甘草大枣汤主之。（65）l l茯苓半斤茯苓半斤 桂枝四两，去皮桂枝四两，去皮 甘草二两，炙甘草二两，炙 大枣十五枚，擘大枣十五枚，擘l l右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。取用之。1.方剂特点：l l与苓桂术甘汤基本相同，和苓桂术甘汤比与苓桂术甘汤基本相同，和苓桂术甘汤比较，茯苓用量大，用至半斤，是上方的两较，茯苓用量大，用至半斤，是上方的两倍（倍（4两），去白术加大枣。并用甘澜水煎两），去白术加大枣。并用甘澜水煎药，先煎主药茯苓，用法特殊。药，先煎主药茯苓，用法特殊。l l2.关于用枣不用术：关于用枣不用术：本经本经“大枣甘平无大枣甘平无毒，主心腹邪气，安中，养脾气，平胃气，毒，主心腹邪气，安中，养脾气，平胃气，通九窍，助十二经，少津液，身中不足，通九窍，助十二经，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身延年。大惊，四肢重，和百药，久服轻身延年。”可见大枣也有较好的扶正祛邪作用。去可见大枣也有较好的扶正祛邪作用。去术者，术者，“术术”能动肾气，不利于肾之冲气。能动肾气，不利于肾之冲气。可参理中丸加减法中可参理中丸加减法中“若脐上筑者，肾气若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。动也，去术加桂四两。”l l3.关于脐下悸：腹壁肌肉以及腹腔脏器的跳关于脐下悸：腹壁肌肉以及腹腔脏器的跳动，也有人认为是腹主动脉的跳动。动，也有人认为是腹主动脉的跳动。四、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）四、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）（73、356）l l73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。者，茯苓甘草汤主之。”l l356“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。必作利也。”1.方剂结构方剂结构：l l本方为苓桂术甘汤去白术加生姜而成。本经“生姜辛微温无毒，久服去臭气，通神明。”论述极其简单。陈修园“以臭气为浊阴之气，神明为阳气之灵，言其有扶阳抑阴之效也。今人只知其散邪发汗，不知其有匡正止汗之功。每于真武汤，近世白术汤，辄疑生姜而妄去之，皆读书死于句下之过也。”生姜能散胃中水气，和胃降逆（结合生姜泻心汤）。能治疗胃中停水证（胃液停留、胃中振水声）、幽门水肿梗塞、炎性病变幽门痉挛。2.主证：主证：l l73条是与五苓散作为对比，一者水停下焦，一者水停中焦，鉴别要点在于口渴与否，小便的利与不利。356条用于治疗水厥，水阻阳气，故见四肢发凉，此时不能单纯治疗厥证，去其水，则阳气自复，厥证自愈。否则，不但厥证不愈，心下悸加重，而且还会进一步发生下利之证。五、猪苓汤（五、猪苓汤（223、224、319）l l阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦公对切，反谵语；若加温针，则躁，心愦愦公对切，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊客气动膈，心中懊 ，舌上胎者，栀子豉汤，舌上胎者，栀子豉汤主之。主之。（221）l l若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。之。（222）l l223“若脉浮，发热、渴欲饮水，小便不利者，若脉浮，发热、渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤主之。”l l224“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。也。”l l319“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。烦不得眠者，猪苓汤主之。”1.方剂结构解析：l l猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利水l l阿胶养阴清热2.猪苓汤证：阳明病热证正治用清法误治汗者热邪更炽燥，心愦愦，反谵语温针热邪更炽心怵惕，烦燥不得眠下者热郁胸膈胃中空虚，客气动膈心中懊恼，舌上苔者热邪伤津渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之栀子豉汤主之脉浮发热渴欲饮水热邪仍在邪热伤津攻下耗津水饮内停津不上承不能下排小便不利阴虚有热水气不利猪苓汤主之清滋利水评价l l清清“柯琴曰：连用五柯琴曰：连用五“若若”字，见仲景设法字，见仲景设法御病之详。栀豉渴所不及者，白虎汤继之；御病之详。栀豉渴所不及者，白虎汤继之；白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。所以然者，总以胃家惜津液，既之三法。所以然者，总以胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。”l l本方治疗病证既有水气不利，又有津液本方治疗病证既有水气不利，又有津液不足，是典型的干湿不调。不足，是典型的干湿不调。l l临床上有阴虚水气不利者，单滋阴加重水临床上有阴虚水气不利者，单滋阴加重水邪，单利水又伤阴的时候，可用利水不伤邪，单利水又伤阴的时候，可用利水不伤阴，养阴不助水的方法。阴，养阴不助水的方法。现代主要用于泌尿系统炎症l l与五苓散比较脉浮，小便不利五苓散猪苓汤表邪未解，膀胱气化不利阳明里热，水饮内停寒湿湿热有阴伤阴未伤