第四篇儿科学——腹泻病.pptx

目录目录第十一章第十一章第八节第八节腹泻病（腹泻病（DiarrheaDiarrhea）目录目录某年某年11月，月，1岁婴儿，主述：腹泻，发热岁婴儿，主述：腹泻，发热2天，神天，神萎、少尿萎、少尿8小时小时查体：查体：BP:80/50mmHg,嗜睡，前囟凹陷，口嗜睡，前囟凹陷，口唇干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，四肢冰冷。面唇干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，四肢冰冷。面色青灰，口周微绀，呼吸深大，咽充血，心肺色青灰，口周微绀，呼吸深大，咽充血，心肺（），腹软，腹胀，肠鸣音减弱。（），腹软，腹胀，肠鸣音减弱。该患儿的诊断及诊断依据？应如何处理？该患儿的诊断及诊断依据？应如何处理？目录目录目的要求Part1掌握小儿腹泻的病理生理与临床表现关系Part2掌握小儿腹泻的诊断与治疗Part3熟悉小儿腹泻的病因Part4熟悉小儿腹泻的鉴别诊断Part5了解小儿腹泻的预防目录目录总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗目录目录20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.目录目录一、一、总论总论是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁1岁者约占50%。四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻各季节。概念年龄季节目录目录0102按病程03按病情按病因非感染性感染性二、分类：二、分类：病毒、细菌、真菌、寄生虫等饮食性、气候性、其他因素。目录目录二、分类：二、分类：0102按病因03按病情按病程急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月目录目录二、分类：二、分类：0102按病因03按病程按病情0102轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。目录目录Part_1Part_2Part_3三、易感因素三、易感因素胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。1、消化系统发育不健全婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。目录目录目录目录三、易感因素三、易感因素2、免疫系统发育不成熟肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统目录目录SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障目录目录三、易感因素三、易感因素3、正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。目录目录三、易感因素三、易感因素4.婴儿生长发育较快所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5.人工喂养比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。目录目录生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95部分母乳部分母乳n=126配方奶配方奶n=257p胃肠道感染胃肠道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染呼吸道感染25.6%24.2%37.0%0.05（Howie et al 1990Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染目录目录母乳喂养Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌类杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025According to Harmsen et al.,2000易肠道菌群失调易肠道菌群失调目录目录四、病因四、病因感染因素感染因素01非感染因素非感染因素02病毒感染病毒感染细菌感染细菌感染饮食因素饮食因素气候因素气候因素真菌感染真菌感染寄生虫感染寄生虫感染肠道外感染肠道外感染使用抗生素引起的腹泻使用抗生素引起的腹泻目录目录From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家发达国家细菌细菌不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布目录目录五、发病机制五、发病机制“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。目录目录病毒性肠炎发病机制病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 目录目录产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin,LT 耐热肠毒素 stable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 目录目录侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制目录目录食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机制 目录目录六、临床表现六、临床表现不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程。临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原。目录目录1、急性腹泻、急性腹泻轻型：以胃肠道症状为主轻型：以胃肠道症状为主 无脱水及全身中毒症状无脱水及全身中毒症状腹泻的共同临床表现0102重型：多由肠道内感染引起。除有较重型：多由肠道内感染引起。除有较重的胃肠道症状外，还有明显脱水、重的胃肠道症状外，还有明显脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。电解质紊乱和全身感染中毒症状。（包括代谢性酸中毒、低钾血症、低（包括代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低镁血症等）钙血症、低镁血症等）目录目录婴幼儿脱水时的特征性症状、体征目录目录目录目录腹泻伴代酸的发生原因有:吐泻时丢失大量碱性肠液；吐泻时丢失大量碱性肠液；进食少及肠吸收不良进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体；产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积；大量乳酸堆积；脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。酸性代谢产物堆积。原原因因目录目录 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与脱水纠正前不出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：脱水脱水血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒钾从细胞内移钾从细胞内移向细胞外向细胞外尿少尿少钾排出相对少钾排出相对少低钾血症低钾血症目录目录病原体：病原体：人类轮状病毒（人类轮状病毒（HRV)发病季节：发病季节：秋冬寒冷季节多见。秋冬寒冷季节多见。发病年龄：发病年龄：多见于多见于6个月个月2岁婴幼岁婴幼症状：症状：起病急；起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(1)、轮状病毒肠炎目录目录大便性状：大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。白细胞。脱水：脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。心肌受累等。预后：预后：自限性疾病，病程自限性疾病，病程38天。天。病毒抗原检测：病毒抗原检测：感染后感染后13天即有病毒从大便排出，天即有病毒从大便排出，最长可达最长可达6天，可检测出病毒抗原。天，可检测出病毒抗原。1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(1)、轮状病毒肠炎目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(2)、诺如病毒肠炎全年散发全年散发，暴发高峰多见寒冷季节。，暴发高峰多见寒冷季节。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原。潜伏期潜伏期 12-36小时，急性起病。小时，急性起病。症状症状 消化道症状、全身症状，还可有呼吸道症状。消化道症状、全身症状，还可有呼吸道症状。实验室检查实验室检查 大便镜检及周围血象无特殊。大便镜检及周围血象无特殊。本病为自限性疾病，症状持续本病为自限性疾病，症状持续12-72小时。小时。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(3)、产毒性细菌引起的肠炎发病季节：发病季节：多发生在夏季；多发生在夏季；症状：症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；毒症状；大便：大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：预后：自限性疾病，自然病程自限性疾病，自然病程 37 天。天。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(4)、侵袭性细菌引起的肠炎可引起细菌性痢疾类似的症状。可引起细菌性痢疾类似的症状。通常通常急性起病急性起病，伴有，伴有高热高热。腹泻频繁腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现可出现严重的中毒症状严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感如高热、意识改变，甚至感染性休克。染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的致病菌。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(4)、侵袭性细菌引起的肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎发病季节：发病季节：全年发病，全年发病，49月发病率最高月发病率最高.发病年龄：发病年龄：多见于多见于2岁以下婴幼儿，易在儿科病房流岁以下婴幼儿，易在儿科病房流行行潜伏期潜伏期：824小时症状：症状：发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及“喷射喷射”样腹泻样腹泻，全身中毒症状。全身中毒症状。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(4)、侵袭性细菌引起的肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎大便性状：大便性状：黄色或墨绿色稀便、水样便、粘液便黄色或墨绿色稀便、水样便、粘液便或脓血便，大便镜检见大量白细胞及不同数量的或脓血便，大便镜检见大量白细胞及不同数量的红细胞。红细胞。脱水：脱水：多为等渗性脱水，酸中毒和电解质紊乱。多为等渗性脱水，酸中毒和电解质紊乱。并发症：并发症：严重可引起休克、败血症、脑脊髓膜炎。严重可引起休克、败血症、脑脊髓膜炎。预后：预后：一般病程一般病程24周。周。病原检测：病原检测：带菌率高，部分病后排菌带菌率高，部分病后排菌2个月以上。个月以上。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(5)、出血性大肠埃希菌肠炎(6)、抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌性肠炎假膜性小肠结肠炎真菌性肠炎目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(6)、抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠炎发病：发病：很少原发，多继发于应用大量广谱抗很少原发，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。生素后或继发于慢性疾病基础上。症状：症状：起病急起病急发热、呕吐及频繁腹泻发热、呕吐及频繁腹泻。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(6)、抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠炎大便性状：大便性状：大便病初为黄绿色，大便病初为黄绿色，34天后转为腥天后转为腥臭，海水样便，黏液多。大便镜检有大量脓细胞臭，海水样便，黏液多。大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌及革兰阳性菌脱水：脱水：不同程度脱水、电解质紊乱。不同程度脱水、电解质紊乱。并发症：并发症：严重可引起休克。严重可引起休克。病原检测：病原检测：大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。性。目录目录1、几种常见类型肠炎的临床特点、几种常见类型肠炎的临床特点(6)、抗生素相关性腹泻白色念珠菌肠炎发病：发病：多发生于体弱及营养不良小儿，多发生于体弱及营养不良小儿，2岁以下多见，长岁以下多见，长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者。期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者。症状：症状：大便次数增多，病程迁延，大便次数增多，病程迁延，口腔内常伴有鹅口疮口腔内常伴有鹅口疮。大便性状：大便性状：黄色稀便或发绿，泡沫较多，带黏液，有时可黄色稀便或发绿，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检可见真菌孢子和菌丝。见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检可见真菌孢子和菌丝。病原检测：病原检测：大便真菌培养有助于诊断。大便真菌培养有助于诊断。目录目录不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便目录目录2、迁延性和慢性腹泻、迁延性和慢性腹泻病因复杂，感染、病因复杂，感染、食物过敏、酶缺食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、陷、免疫缺陷、药物因素、先天药物因素、先天性畸形等均可引性畸形等均可引起。以急性腹泻起。以急性腹泻未彻底治疗或治未彻底治疗或治疗不当、迁延不疗不当、迁延不愈最为常见。愈最为常见。营养不良的婴幼营养不良的婴幼儿病死率高。儿病死率高。营养不良营养不良腹泻腹泻目录目录七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断可根据发病季节、临床表现和大便性状作出临床诊断。必须判定有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。目录目录七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：1、生理性腹泻2、急性坏死性小肠炎3、急性细菌性痢疾目录目录七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断临床上可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：0102大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻。大便有较多的白细胞：常由各种侵袭性细菌感染所致，需与细菌性痢疾、坏死性肠炎等鉴别。目录目录八、治疗八、治疗1234原则原则调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症目录目录急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗(1)饮食疗法继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。目录目录急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡重度脱水时静脉补液20ml/kg2:1等张含钠液或生理盐水情况改善等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水2/3张含钠液1/22/3张含钠液1/3张含钠液补充继续损失和生理需要量用1/31/2张含钠液第一阶段：改善循环（扩容）0.51小时第二阶段：继续纠正累计损失812小时第三阶段：继续补液阶段1216小时目录目录急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗(3)补钙、补镁治疗补液中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙每次1-2ml/kg，最大10ml。补钙补钙补镁补镁补钙后手足搐搦不见好转反而加重要考虑补镁，可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.1-0.2ml/kg，深部肌内注射，2-3次/日，症状消失后停用。目录目录急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗(4)合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。目录目录01迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗调整饮食调整饮食020304050607双糖不耐受患儿，治疗中应减少饮食中双糖负荷双糖不耐受患儿，治疗中应减少饮食中双糖负荷过敏性腹泻，应避免过敏食物过敏性腹泻，应避免过敏食物要素饮食：肠黏膜受损伤患儿最理想的食物要素饮食：肠黏膜受损伤患儿最理想的食物静脉营养静脉营养药物治疗药物治疗中医辨证论治，可配合中药、推拿、捏脊等中医辨证论治，可配合中药、推拿、捏脊等目录目录九、预防九、预防合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食。对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，或由于便次多而怀疑其消化功能，而不按时添加辅食。养成良好的卫生习惯。目录目录九、预防九、预防气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风。感染性腹泻患儿，应积极治疗患儿，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。疫苗使用，如轮状病毒疫苗口服。避免长期滥用广谱抗生素。目录目录十、小结十、小结腹泻病的发病机理。腹泻病的临床表现、诊断及治疗。目录目录思考题思考题某年某年11月，月，1岁婴儿，主述：腹泻，发热岁婴儿，主述：腹泻，发热2天，神萎、少尿天，神萎、少尿8小时小时查体：查体：BP:80/50mmHg,嗜睡，前囟凹嗜睡，前囟凹陷，口唇干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，陷，口唇干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，四肢冰冷。面色青灰，口周微绀，呼吸深四肢冰冷。面色青灰，口周微绀，呼吸深大，咽充血，心肺（），腹软，腹胀，大，咽充血，心肺（），腹软，腹胀，肠鸣音减弱。肠鸣音减弱。该患儿的诊断及诊断依据？应如何处理？该患儿的诊断及诊断依据？应如何处理？questions同学们，讲课即将结束，对小儿腹泻病你们有初步的了解了么？Let us do a little test,to understand how much for diarrhea we have known目录目录THANKYOU