本科重症监护.pptx

LOGO1 第四章 重症监护湖北医药学院护理综合教研室 方敏2 学习目标学习目标学习目标学习目标了解ICU设置、收容和危重症的医学伦理学。了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理；熟悉ICU管理、治疗和监护内容、熟悉各种监护技术的主要内容；掌握重症监护技术；掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重点：重症监护技术；难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。3 重症监护重症监护-IntensiveIntensiveCareCareUnitUnit，ICUICU集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论，利用先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。ICU的三要素（三集中）是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。4ICUICUICUICU概述概述概述概述ICU产生于1949-1952年间。1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会，ICU开始快速发展。加强医疗单位(intensive care unit,ICU)的救治水平和设备先进性程度，是现代化医院的重要标志，也是医院等级评定的重要标准之一，更是ICU专科护士的培训基地。LOGO5第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理6一、一、ICUICU设置设置 ICU的模式：综合ICU、专科ICU、部分综合ICU；病房设置：环形、扇形和长方形；7一、ICU布局设施1、床位床位占医院床位总数的1%2%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，则应增加床位；每床占地面积1520m。8成大急救正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者910ICUICUICUICU床位设置床位设置床位设置床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICU；ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达2.6-4.1%；一般一个ICU 8-12张床，大型医院可设20-40张床；每张床占地不小于15m2，以20m2为宜；床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，并设有设备吊塔；调节室内温度20-22，相对湿度50-60。11配有单间，每床占地1520m12牵牵引引床床13二、病房必备设备1、床单元14ICUICUICUICU仪器设备仪器设备仪器设备仪器设备监测设备:中心监护仪、床边监护仪、脑电图机、血气分析仪、血液生化分析仪、X线机、B超机、心电图机等。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、支气管镜、急救车等。其他 每个床头安置有氧气、负压吸引、压缩空气、多个电源插孔等。15成大急救ICUICU单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置1617德国一家德国一家ICU的病床配置的病床配置18ICUICU人员设置：人员设置：医生与床位的比例为医生与床位的比例为 (1.5(1.52):12):1；护士与床位的比例要求护士与床位的比例要求 (3(34):14):1，随着医，随着医学的发展和全世界对学的发展和全世界对ICUICU的认识加深，的认识加深，ICUICU护士成为护士成为ICUICU中最重要的角色！中最重要的角色！19有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 ICUICU护士素质标准护士素质标准护士素质标准护士素质标准20ICUICU护士素质标准护士素质标准护士素质标准护士素质标准ICU护士应是本学科中护士应是本学科中技术技术最全面、应最全面、应变（综合）变（综合）能力能力最强，在临床实践及护理最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。科研方面起重要作用的专职监护人员。专业证专业证书书在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6-126-12个月的专业培训个月的专业培训21二、二、ICUICU管理管理22ICUICU组织领导组织领导院长领导下的科主任负责制实行独立与开放原则护士长负责ICU病房的管理工作ICU护士是ICU的主力军23ICUICUICUICU基本功能基本功能基本功能基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力24规章制度规章制度高水平的管理水平体现在严格的工作制度上。ICU病房管理制度、查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、知情同意制度等。25患者管理：患者管理：入院、转入管理入院、转入管理转出管理转出管理转运管理转运管理患者家属管理患者家属管理26ICUICU感染控制：感染控制：感染控制：感染控制：1.设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，空气净化装置。严重感染性疾下的病人，空气净化装置。严重感染性疾病必要时要隔离病必要时要隔离,切断扩散途径；切断扩散途径；2.2.工作人员的管理：限制人员出入，严格更工作人员的管理：限制人员出入，严格更衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯；衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯；3.3.环境管理；环境管理；4.4.物品和设备消毒管理；物品和设备消毒管理；5.5.保持创面、穿刺和插管部位无菌；保持创面、穿刺和插管部位无菌；6.6.消毒效果监测。消毒效果监测。27 第二节第二节 危重症病房护理工作危重症病房护理工作一、一、ICUICU收容与治疗收容与治疗病人来源病人来源:主要来自院内住院患者主要来自院内住院患者,少数来少数来自急诊科自急诊科.收治程序：收治程序：病源科室提出申请，病源科室提出申请，ICUICU医师会医师会诊后，病情符合转入条件的，患者及家属诊后，病情符合转入条件的，患者及家属同意后方可转入。同意后方可转入。28 ICU ICU ICU ICU 病人来源和收治程序病人来源和收治程序病人来源和收治程序病人来源和收治程序急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科29ICUICUICUICU收治对象收治对象收治对象收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测30ICUICU治疗原则治疗原则:ICUICU医生对治疗负主要责任医生对治疗负主要责任,听取专科医生听取专科医生意见意见,把原发病处理交给专业医生把原发病处理交给专业医生.ICU.ICU医医生主要任务生主要任务:解决威胁患者生命的主要问题解决威胁患者生命的主要问题,全身器官功能的监测与支持全身器官功能的监测与支持.31二、监护内容二、监护内容:1.循环功能的监护2.呼吸功能的监护3.肾功能的监护4.脑功能的监护32第三节第三节 重症监测技术重症监测技术33一、血流动力学监测一、血流动力学监测 是是反反映映心心脏脏、血血管管、血血液液、组组织织的的氧氧供供与与氧氧消消耗耗等等方方面面的的功功能能指指标标，为为临临床床患患者者的的观观察察与与治治疗疗提提供供数数字字依依据据，是重症监测技术的重要手段。是重症监测技术的重要手段。分类分类:分为分为无创伤无创伤和和有创伤有创伤二大类。二大类。适应症：各种危重患者适应症：各种危重患者包括包括:HRHR、BPBP、动脉血压、动脉血压、CVPCVP、肺动、肺动脉压和脉压和COCO的监测的监测.34（一）（一）（一）（一）HRHR1 1、正常值、正常值:成人安静时成人安静时HRHR在在60-100bpm.60-100bpm.2 2、临床意义、临床意义 判断心输出量判断心输出量=每搏输出量每搏输出量(SV)X(HR)(SV)X(HR)HR160 bpm-HR160 bpm-心室舒张期缩短心室舒张期缩短-心室充盈不足心室充盈不足-SVSV减少减少-CO-CO减少减少.HR.HR50 bpm-50 bpm-心搏次数减少心搏次数减少-CO-CO减少减少.求算休克指数求算休克指数=HR/SBP(=HR/SBP(正常正常0.50.5，当，当=1=1时提示时提示失血量占血容量的失血量占血容量的20203030，11时提示失血时提示失血量占血容量的量占血容量的3030-50-50)估估计计心心肌肌耗耗氧氧（MV0MV02 2）：HRXSBPHRXSBP的的乘乘积积反反应应了了MV0MV02 2情情况况，正正常常值值1200012000。若若1200012000，心心肌肌负负荷荷增加，增加，MV0MV02 2增加。增加。35（二）动脉血压（二）动脉血压（二）动脉血压（二）动脉血压Arterial bloodpressure,Bp,Arterial bloodpressure,Bp,1.1.影影响响血血压压的的因因素素包包括括五五方方面面：COCO、循循环环血血容容量量、周周围围血血管管阻阻力力、血血管管壁壁的的弹弹性性和和血血液粘滞度。液粘滞度。血血压压能能反反应应循循环环功功能能，但但不不是是唯唯一一指指标标。因因为为组组织织灌灌注注压压取取决决于于血血压压和和周周围围血血管管阻阻力力两两个个因因素素，若若血血管管收收缩缩，阻阻力力增增高高，血血压虽高而组织血流却减少。压虽高而组织血流却减少。故故判判断断循循环环功功能能不不能能单单纯纯追追求求较较高高的的血血压压，应结合多项指标综合分析。应结合多项指标综合分析。36动脉血压动脉血压2 2 测量方法测量方法 v无无创性创性血压监测血压监测 :自动化无创伤动脉压监测自动化无创伤动脉压监测v动脉穿刺插管直接测压法：动脉穿刺插管直接测压法：有创测压方法有创测压方法 (1)(1)动态测定动态测定SBP.DBPSBP.DBP和和MAP,MAP,以利判断心功能以利判断心功能 (2)(2)便于测定血气和电解质便于测定血气和电解质 优点：对于血管痉挛、休克、优点：对于血管痉挛、休克、CBPCBP病人可靠病人可靠 缺点：血肿、血栓缺点：血肿、血栓v动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉37SBP：克服各脏器的临界关闭压DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响循环监测循环监测循环监测循环监测动脉血压的监测意义动脉血压的监测意义38有创血压监测有创血压监测桡动脉桡动脉 AllenAllens test s test 正常正常5-71515秒秒系供血不足。系供血不足。77秒秒为为Allen Allen test(+),test(+),不宜选用不宜选用桡动脉穿刺桡动脉穿刺循环监测循环监测循环监测循环监测39动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等4041有创血压监测有创血压监测压压力力换换能能器器循环监测循环监测循环监测循环监测42有创血压监测有创血压监测循环监测循环监测循环监测循环监测43动脉血压动脉血压预防动脉栓塞形成的措施：预防动脉栓塞形成的措施：注意无菌操作。注意无菌操作。减少动脉损伤。减少动脉损伤。连续或经常用肝素稀释液冲洗。连续或经常用肝素稀释液冲洗。套管针不宜太粗。套管针不宜太粗。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。导管留置时间不宜超过导管留置时间不宜超过4 4天。天。44（三）（三）（三）（三）中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVPCVPCVP）的测定）的测定）的测定）的测定循环监测循环监测循环监测循环监测中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为静脉胸腔段压力。正常值为5cmH5cmH2 2O O12cmH12cmH2 2O O（0.49-1.0kpa0.49-1.0kpa）CVPCVP由四部分组成由四部分组成：右心室充盈压、静脉右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压因因此此CVPCVP的的大大小小与与血血容容量量、静静脉脉张张力力和和右右心功能有关。心功能有关。451.1.常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉CVPCVP监测监测监测监测锁骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位4647颈穿颈穿锁穿锁穿484950CVPCVP监监测测51左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管循环监测循环监测循环监测循环监测CVP监测监测52严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。腹部的大手术。需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。的病人。需接受大量快速输血补液的病人。需接受大量快速输血补液的病人。CVPCVP监测监测监测监测2.适应症适应症533.3.3.3.正常值正常值临床意义临床意义 CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或血容量提示右心功能不良或血容量超负荷；超负荷；CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。高的参考价值。54 中心静脉压与血压同时监测其动态变化，中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：更有意义：4.4.引起引起CVPCVP变化的常见原因变化的常见原因55CVP 动脉动脉压压原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻度不足度不足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠正强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺容量血管过度收缩，肺循环阻力循环阻力控制补液，用血管扩张药控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管扩张容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血，容量血管过度收缩，血容量不管过度收缩，血容量不足足强心，补液试验，血容量强心，补液试验，血容量不足时适当补液不足时适当补液 56 补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmHcmH2 2O O，提示提示心功能不全心功能不全57零点调节：零点调节：将测压管刻度上的将测压管刻度上的“0 0”调到与右调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、液面随呼吸上、下波动下波动5.CVP5.CVP测压测压58图图8：cvp的测定装置的测定装置测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的管内上升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，同时不能从上端值，同时不能从上端管口流出。管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察时观察CVPCVP曲线变化和曲线变化和CVPCVP的值。的值。596.CVP6.CVP测压注意事项测压注意事项 （1）正确判断导管没有误入动脉或软组织。（2）调节零点将换能器或玻璃管零点置入第4肋间腋中线水平。（3）确保静脉内导管和测压管道系统通畅无疑血和空气,管道无扭曲等。（4）加强管理,严格无菌操作。607.7.中心静脉压中心静脉压并发症与防治并发症与防治(1)(1)感感染染：CVPCVP置置管管后后感感染染率率约约为为2 2-10-10。穿穿刺刺时时严严格格无无菌菌操操作作，加加强强护护理理，每每日日肝肝素素冲管。冲管。(2)(2)出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。应作局部压迫。(3)(3)其他其他 ：气栓、血栓气栓、血栓、气胸、血胸、心包填、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。塞和神经损伤。因此，预防措施的关键在因此，预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。61（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测(漂浮导管应用漂浮导管应用)l将漂浮导管（Swan-Ganz）经静脉（如右颈内、股静脉）上腔或下腔静脉右房右室肺动脉主干左或右肺动脉分支肺小动脉，即肺动脉插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通过该导管可测 CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又称PCWP）62漂浮导管应用漂浮导管应用63漂浮导管应用漂浮导管应用6465肺动脉压监测肺动脉压监测适用症：ARDS、循环功能不稳定病人、急性心肌梗死、区分心源性肺水肿。监测方法（略）临床意义：评估左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEP、通过压力波形分析，可确定漂浮导管位置。并发症防治：心率失常、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结、肺出血和肺动脉破裂、感染。66（五）（五）COCO的监测的监测临床意义临床意义 COCO是反映心泵功能的重要指标，可判是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治疗疗(输血、补液、心血管用药、通过输血、补液、心血管用药、通过COCO计算计算血流动力学参数血流动力学参数)。方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌阻抗血流图阻抗血流图,超声心动图等超声心动图等.6768二、心电图监测二、心电图监测69 心电图监测应用范围心电图监测应用范围：各种危重患者：各种危重患者监测意义：监测意义：及时诊断和发现心律失常、找及时诊断和发现心律失常、找出心肌缺血的原因、诊断电解质紊乱、估出心肌缺血的原因、诊断电解质紊乱、估计起搏器功能；计起搏器功能；监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、动态动态ECGECG仪、遥控仪、遥控ECGECG监测仪。监测仪。电极放置：见书中电极放置：见书中P67P67图图4-14-170三、呼吸功能三、呼吸功能监测监测71（一）呼吸监测概念 呼吸监测的主要目的是对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断，了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察和调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价。72呼吸功能的监测意义呼吸功能的监测意义呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题。能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测。73监测指标呼吸运动的观察呼吸运动的观察呼吸音呼吸音血气血气呼吸功能测定呼吸功能测定74 呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏能的好坏.1.1.呼呼吸吸频频率率(RR):(RR):是是呼呼吸吸功功能能监监测测的的最最基基本本监监测测项项目目,反反映映患患者者通通气气功功能能及及呼呼吸吸中中枢枢的的兴兴奋奋性性.指每分钟呼吸的次数。指每分钟呼吸的次数。正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率10-1810-18次次/分分.2.2.呼呼吸吸幅幅度度：男男性性及及儿儿童童以以腹腹式式呼呼吸吸为为主主，女性以胸式呼吸为主女性以胸式呼吸为主呼吸频率呼吸频率(二二)呼吸运动的观察呼吸运动的观察75呼吸幅度呼吸幅度依靠视觉观察依靠视觉观察胸廓动度胸廓动度，主要为了解主要为了解病人的通气量；病人的通气量；人工气道建立得是否妥当；人工气道建立得是否妥当；自主呼吸与呼吸机协调的情况；自主呼吸与呼吸机协调的情况；76 呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音了解肺部病变程度了解肺部病变程度判断气道通畅与否判断气道通畅与否协助肺部病变的鉴别诊断协助肺部病变的鉴别诊断判断人工气道位置判断人工气道位置77哮喘性呼吸哮喘性呼吸紧促式呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸叹息式呼吸蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸鼾式呼吸鼾式呼吸点头样呼吸点头样呼吸潮式呼吸潮式呼吸异常呼吸类型异常呼吸类型78(三三)呼吸功能测定呼吸功能测定1肺容量的监测肺容量的监测 （1 1）潮气量（）潮气量（VTVT）8-12ml/kg,8-12ml/kg,临床上临床上VTVT增加多见于中枢增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气；神经性疾病，酸血症所致的过度通气；VT VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。化、肺梗塞、肺淤血。791 1肺容量的监测肺容量的监测（2 2）肺活量（）肺活量（VCVC）正常肺活量为正常肺活量为30-70ml/kg30-70ml/kg，临床上，临床上VC15ml/kgVC15ml/kg VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一。为撤掉呼吸机指征之一。临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使张受限制的疾病均可使VCVC降低。降低。801 1肺容量的监测肺容量的监测（3 3）肺泡通气量（）肺泡通气量（VAVA）通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量通气量或有效通气量。肺泡通气量=（潮（潮气量气量死腔量死腔量)x)x每分钟呼吸参数每分钟呼吸参数 。即。即VA=(VT-VD)VA=(VT-VD)RR RR（4 4）功能残气量）功能残气量(FRC)(FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量，是平静呼气后肺内所残留的气量，FRCFRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值是否通气过度，正常成人其比值2020一一3030812.2.肺通气功能测定肺通气功能测定测定单位时间内进出肺的气体量，能反映测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化肺通气功能的动态变化.（1 1）每分钟通气量）每分钟通气量:在静止状态下每分钟呼在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量出或吸入的气量.是肺通气功能最常用的是肺通气功能最常用的测定项目之一。测定项目之一。VE=VTVE=VTRRRR 正常值正常值6-8L/min6-8L/min（2 2）每分钟肺泡通气量）每分钟肺泡通气量:在静息状态下每分在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量有效通气量.正常值正常值4.2L/min4.2L/min82潮气量和潮气量和潮气量和潮气量和肺泡通气量关系肺泡通气量关系肺泡通气量关系肺泡通气量关系肺泡通气量肺泡通气量 潮气量潮气量 呼吸呼吸次次数数 每分钟通气量每分钟通气量 ml/min ml 次次/min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000 6 6000说明潮气量越大说明潮气量越大,肺泡通气量越大肺泡通气量越大,气体交换气体交换效能也越高效能也越高.故从气体交换角度来看故从气体交换角度来看,浅而快的浅而快的呼吸是不利的呼吸是不利的,深而慢的呼吸通气效能高深而慢的呼吸通气效能高.832.2.肺通气功能测定肺通气功能测定 （3 3）最最大大通通气气量量（MVVMVV）：单单位位时时间间内内病病人人尽尽力力所所能能吸吸入入或或呼呼出出最最大大气气量量正正常常成成年男性每分钟年男性每分钟104L,104L,女性为：女性为：82.5L82.5L （4 4）用力肺活量）用力肺活量(FVC)(FVC)（5 5）生理无效腔）生理无效腔(VD)(VD)：即解剖无效腔：即解剖无效腔+肺肺泡无效腔泡无效腔84 (三三)S SP PO O2 2l利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。l随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响时，可影响SpOSpO2 2的正确性。的正确性。l临床上临床上SpOSpO2 2与与Sa0Sa02 2有显著的相关性，相关系有显著的相关性，相关系数为数为0.900.900.98.0.98.正常值正常值:96:9610010085临床意义临床意义通过通过SpO2SpO2监测，间接了解病人监测，间接了解病人PO2PO2高低，以便高低，以便了解组织的氧供情况，了解组织的氧供情况，可及时发现低氧血症，可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。Sp024040mmHgmmHg。2.2.颅内测压的适应症：颅内测压的适应症：进行性颅内压增高的病人进行性颅内压增高的病人 颅脑手术后颅脑手术后;使用使用PEEPPEEP的病人的病人3.3.影响颅内压的因素：影响颅内压的因素：PaCOPaCO2 2；PaOPaO2 2，其它方面：其它方面：BPBP、CVPCVP、T T91六、肾功能监测六、肾功能监测检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或2424小时尿量，结合尿比重、小时尿量，结合尿比重、pHpH值及蛋白定值及蛋白定量来判断当日肾功能量来判断当日肾功能92尿量尿量 尿量是监测肾功能变化最直接的指尿量是监测肾功能变化最直接的指标，能较好地反映肾脏的血流灌注情况，标，能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。在监测因而可间接反映心排血量的变化。在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。尿量的同时应该注意颜色的变化。尿比重及渗透压尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容量不足的早期征象表肾功能正常时，血容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高现为尿比重和渗透压的升高肾功能监测93血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：）：可判断肾小球滤过功能。可判断肾小球滤过功能。正常值正常值2.9-6.4mmol/L2.9-6.4mmol/L。临床意义临床意义（1 1）BUNBUN高于正常，有效肾高于正常，有效肾单位的单位的60%-70%60%-70%已受损害，故不能作为肾功已受损害，故不能作为肾功能早期监测指标（能早期监测指标（2 2）BUNBUN增高的程度与病增高的程度与病情严重程度成正比（情严重程度成正比（3 3）肾前）肾前/后因素引起后因素引起尿量显著减少时（尿量显著减少时（4 4）体内蛋白质过度分解）体内蛋白质过度分解时时.血肌酐：正常值血肌酐：正常值83-177 83-177 mmol/Lmmol/L。内生肌酐清除率内生肌酐清除率：正常值正常值80-100 80-100 mmol/Lmmol/L肾功能监测94肾浓缩-稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。正常值：昼夜尿量之比为3-4：1；夜间12小时尿量应少于750ml；最高尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应0.009；尿/血渗透压比：反映肾小管浓缩稀释功能，正常比值2.50.8；酚红排泄率：反映肾小管的排泄功能，正常成人15分钟排泄率20-50%，60分钟排泄率50-70%，120分钟排泄率55-85%.肾功能监测95七、肝功能监测七、肝功能监测七、肝功能监测七、肝功能监测一般状态：意识、黄疸实验室检查 血清胆红素：1.71-17.1umol/L 血清转氨酶:0-40IU/L PT:12-14s 血清胆碱酯酶:3000-8000U/L96八、血气分析的主要参数八、血气分析的主要参数八、血气分析的主要参数八、血气分析的主要参数 1动脉血酸碱值（动脉血酸碱值（PHPH）代表体液或细胞外液的氢离子浓度。代表体液或细胞外液的氢离子浓度。正常值范围：正常值范围：7 735-7.4535-7.45(平均平均7 740)40)。PH7PH74545，表示碱中毒，表示碱中毒(碱血症碱血症)；PH7PH73535，表示酸中毒，表示酸中毒(酸血症酸血症)。972.动脉血动脉血COCO2 2分压分压(PaC0(PaC02 2)指指以以物物理理状状态态溶溶解解在在血血浆浆中中的的COCO2 2分分子子所所产产生的张力。生的张力。正常值范围：正常值范围：353545mmHg,45mmHg,平均平均40mmHg40mmHgPaC0PaC02 2反反映映肺肺泡泡通通气气量量，是是一一个个呼呼吸吸性性的的酸酸碱碱指指标标当当过过度度通通气气时时，C0C02 2排排除除增增多多，PaC0PaC02 2下下降降，提提示示呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒；通通气气不不足足时时，C0C02 2潴潴留，留，PaC0PaC02 2升高，提示呼吸性酸中毒升高，提示呼吸性酸中毒 血气分析的主要参数983.3.动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa0(Pa02 2)正常值范围：正常值范围：8080100mmHg100mmHg意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度;诊断呼诊断呼吸衰竭吸衰竭;诊断酸碱失衡的间接指标诊断酸碱失衡的间接指标.90 9060mmHg 60mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 60 6040mmHg 40mmHg 中度缺氧中度缺氧 40 4020mmHg 20mmHg 重度缺氧重度缺氧血气分析的主要参数994 4动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(Sa0(Sa02 2)是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结合程度的百分比，即血红蛋白含氧的百分数合程度的百分比，即血红蛋白含氧的百分数由由Pa0Pa02 2氧离曲线氧和血红蛋白量决定氧离曲线氧和血红蛋白量决定正常值范围：正常值范围：Sa0Sa02 2为为9696100100血气分析的主要参数100.动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(Sa02)(Sa02)意义：意义：Sa0Sa02 2953BE3表示代谢性碱表示代谢性碱中毒；中毒；BE-3BESB,ABSB,说明高碳酸血症；说明高碳酸血症；ABSB ABSB说明低碳酸血症。说明低碳酸血症。血气分析的主要参数1037 7缓冲碱缓冲碱(BB)(BB)：指指血血液液中中具具有有缓缓冲冲作作用用的的阴阴离离子子总总和和血血浆浆缓缓冲冲碱碱主主要要是是HC0HC03 3-，其其次次是是血血浆浆蛋蛋白白，全全血血缓缓冲冲碱碱还还包包括括血血红红蛋蛋白白及磷酸盐及磷酸盐 正常范围：正常范围：454555mmol55mmolL L。意义意义；BBBB为代谢性碱中毒为代谢性碱中毒,或呼酸代偿或呼酸代偿 BBBB为代谢性酸中毒为代谢性酸中毒,或呼碱代偿或呼碱代偿血气分析的主要参数104酸碱失衡分析的酸碱失衡分析的三要素：三要素：pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-。根据根据pHpH值确定有无酸血症或碱血症。值确定有无酸血症或碱血症。根据根据HCOHCO3 3-与与PaCOPaCO2 2变量关系，确定有无复合变量关系，确定有无复合性酸碱失衡。性酸碱失衡。代偿的时间。代偿的时间。代偿的限度。代偿的限度。酸碱失衡判断方法105病例讨论病例讨论106实际病例的血气诊断实际病例的血气诊断 例例1 1：肺部感染，：肺部感染，pH7.290pH7.290，PaCOPaCO2 260.3mmHg 60.3mmHg BE-0.5 mmolBE-0.5 mmolL L，AB 28.2 mmolAB 28.2 mmolL L，SOSO2 289.5%89.5%，POPO2 263.8mmHg 63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒,轻度缺氧轻度缺氧.107例例2：胸外科术后，：胸外科术后，pH7.627、PaCO217.9 mmHg、BE1mmolL，AB 18 mmolL 表示急性呼吸性碱中毒表示急性呼吸性碱中毒.108例例3 3 慢性呼吸衰竭机械通气后慢性呼吸衰竭机械通气后 pH7.649 PaCOpH7.649 PaCO2 226mmHg 26mmHg、BE 10mmolBE 10mmolL AB 27.7 mmolL AB 27.7 mmolL L SOSO2 2100%PO100%PO2 2276.8mmHg 276.8mmHg 表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒.109结束语 临床上用于监测的手段非常多，各临床上用于监测的手段非常多，各种监测设备也在日新月异的发展。各种种监测设备也在日新月异的发展。各种各样的监测构成了各样的监测构成了ICUICU特色。其中尤为特色。其中尤为重要的是生命体征监测，合理应用、正重要的是生命体征监测，合理应用、正确分析、及时反馈对提高抢救成功率，确分析、及时反馈对提高抢救成功率，预见突发事件的发生极为重要。预见突发事件的发生极为重要。LOGO110