比索洛尔病例分享.pptx

病例分享病例分享成都中医药大学附属医院赵良斌病人基本信息病人基本信息l患者，男，61岁，退休，因“肾功能异常肾功能异常10年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月月加重加重2天天”于2015年5月8号收住入肾病科，现病史:l患者十年前因痛风发作于四川省人民医院住院治疗期间发现血肌酐升高（具体数值不详），未予重视，未予治疗。1年前患者于查肾功异常（具体不详），门诊诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予中药治疗。随后，患者坚持中药治疗。2015-03-09于我院查肾功示：bun:21.57mmol/L，cr587.3umol/L，ua:544umol/L，Tco2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突发全身乏力，夜间阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。遂至四川省人民医院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。门诊诊断为“高血压病”“主动脉硬化、左心室肥厚”，给予通心络、万爽力治疗，效果不佳。随后患者上述症状反复发作，未予重视，未予治疗。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。2天前，患者夜间又突发阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。未予服药治疗。今日患者于成都恒博医院查生化示：ur:22.08umol/L,ua:522umol/L，cys-c:2.59mg/L，GFR:26.8，CRP:127mg/L，BNP:16198pg/ml；查血常规示：RBC:3.16*1012/L，HGB:90g/L，HCT:27.2%。现患者为求进一步中西医综合治疗，门诊以“肾衰病”收入我科。入院症见：自行走入病房，神志清，精神差，消瘦，乏力，胸闷气紧，动则尤甚，端坐呼吸，干咳，泡沫尿，夜尿5-6次，大便干结、不畅，量少，1天1次，纳差，眠可。l既往史既往史:有“急性肾盂肾炎”病史20+年，“高血压病”病史10+年，最高达170/100mmHg,平时服用施慧达12.5mgbid控制血压，血压控制在130160/9095mmHg，“痛风”病史10+年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史，无药物过敏史。l个人史个人史:生于四川省彭山县，久居于四川省彭山县，吸烟史20+年，每天2-3根，无饮酒史。l婚育史婚育史:适龄结婚，配偶患有高血压，育有1子1女，子女均体健。l家族史家族史:父母病逝，患有高血压。体格检查体格检查lT:36.4P:96次/分R:24次/分BP:160/112mmHg身高:未测cm体重:57kgl发育正常，形体消瘦，神志清楚，步入病房，被动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜未见黄斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，睑结膜无充血，球结膜无水肿、黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，鼻腔无异常分泌物，耳道无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（-），胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心率96次/分，心律不齐，第二心音增强，收缩期可闻及金属样杂音，以主动脉瓣明显，腹部平坦，压痛（+）、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，双侧输尿管点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出，前后二阴未查。既往检查既往检查l四川省人民医院门诊:查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。l2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。既往检查既往检查l2015-03-09于我院查肾功示：BUN:21.57mmol/L，血肌酐587.3mol/L，UA:544mol/L,TCO2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。初步诊断初步诊断l中医诊断:肾衰病-脾肾气虚湿瘀互结l西医诊断:1.慢性肾功能衰竭尿毒症期l肾性贫血肾性骨病l2.高血压病3级很高危组l3.慢性心功能不全心功能IV级l4.酸碱平衡电解质紊乱l5.冠心病？心肌梗死？l6.痛风（稳定期）辅助检查（辅助检查（5月月8号）号）l血常规+网织红细胞:网织红百分比:0.7%、白细胞:4.56*109/L、嗜碱性粒细胞:0.02*109/L、平均红细胞血红蛋白量:29pg、中性粒细胞百分比:70.2%、淋巴细胞数:0.97*109/L、网织红绝对值:23.4*109/L、红细胞压积:27.2%、血小板:140*109/L、血红蛋白:93g/L、中性粒细胞数:3.2*109/L、红细胞:3.21*1012/L;全血C反应蛋白:25mg/L、红细胞:3.21*1012/L、红细胞压积:27.2%、血红蛋白:93g/L、淋巴细胞数:0.97*109/L;l生化全套:钾:4.2mmol/L、间接胆红素:5mol/L、总蛋白:63.6g/L、单氨氧化酶:3.2U/L、谷氨酰基转移酶:29U/L、肌红蛋白:194g/L、脑钠肽:35000pg/mL、胆碱脂酶:3791U/L、肌钙蛋白I:0.57ng/mL、磷酸肌酸激酶:211U/L、钠:131.9mmol/L、总二氧化碳:13.2mmol/L、钙:1.74mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、镁:1.1mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19U/L、总胆红素:7.6mol/L、尿酸:562mol/L、胱抑素C:6.37mg/L、肌红蛋白:194g/L、钠:131.9mmol/L、肌酐:526.2mol/L、白蛋白:38.1g/L、碱性磷酸酶:98U/L、尿素氮:24.23mmol/L。5月月9号检查号检查l尿液分析:隐血:1+、比重:=1.005、蛋白:1+、葡萄糖:-mmol/L;l粪便常规+寄生虫+隐血:隐血:阴性（）lDIC检测:凝血酶原时间:15.3sec、血浆纤维蛋白原:5.2g/L、活化部分凝血活酶时间:58.6sec、血浆凝血酶时间:18.4sec、国际标准化比值(PT):1.2、D二聚体:2.83ug/ml、纤维蛋白（原）降解产物:8.84ug/ml;l贫血相关指标:铁蛋白:85.7ug/L、促红细胞生成素:13.45mIU/ml、叶酸:15.2nmol/L、维生素B12:396pmol/L、内因子抗体:1.1AU/mL;l风湿三项:C-反应蛋白:22.5mg/L、免疫球蛋白G:16.5g/L、类风湿因子:2.300PEIU/ml;2mg+RBP:2微球蛋白:3.8mg/L;l尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶:4.6U/L;l甲状腺六项:甲状腺素:64.48nmol/l、促甲状腺激素:5.88uIU/ml、游离三碘甲状腺原氨酸:2.42pmol/l、甲状腺球蛋白:0.67ng/ml、游离甲状腺素:17.28pmol/l、三碘甲状腺原氨酸:0.82nmol/l;l甲状旁腺素:589.78pg/ml。l心三位示：心脏重度普大，双肺血管纹理增多，双侧胸腔少量积液。l腹部彩超示：肝脏囊肿；双肾实质损害声像图；右肾囊肿。l心电图示：窦性心律，心率83次/分，QRS电轴左偏（+8。），顺钟转，一度房室阻滞，ST：、aVL、V4-6下移0.05-0.40mv，T：、aVL、V4-V6低平、倒置，其中V4、V5呈深倒置；左室高电压（疑左室肥大，建议查心脏彩超），PV1约0.2mv。l入院后给予、硝苯地平缓释片口服降压；单硝酸异山梨静脉滴注以扩张血管，降压；碳酸氢钠片降低尿酸，叶酸片以纠正贫血，葡络活喜5mg，bid，萄糖酸钙注射液静推以纠正低钙；托拉塞米注射液静推以利尿。l中医治法：给予肾康注射液保护肾脏，芪苈强心胶囊以改善心功能。l中医治法：健脾补肾，活血化瘀祛湿。选方中药二黄汤加减灌肠益气排毒，活血泄浊：l5月14号：动态心电图示动态心电图示：1、窦性心律，阵发性心房纤颤，记录总心搏数123368次，最高心率141次/分，发生于08:42:46，最低心率53次/分，发生余05-1209:02:09，均为心房纤颤，平均心率86次/分。l2、房性早搏293次，占总心搏数的0.2%，有289次单发房早，2次成对房早，二联律2阵，部分未下传。l3、阵发性心房纤颤1阵，持续2小时3分53秒，发生在05-1207:18:0109:21:48。l4、多源性室性早搏649次，占心搏数的0.5%，有534次单发室早，48次成对室早和4阵室速，二联律2阵。l5、V1-V3导联R波递增不良。l6、ST：、aVF、V4-V6下移0.050.2mV，T：I、aVL、aVF、V3、V4低平、双向或倒置，V5、V6倒置。l心肌损伤标志物心肌损伤标志物:肌钙蛋白I:0.43ng/mL,脑钠肽:35000pg/mL，肾功：肌酐:518.2mol/L、尿酸:552mol/L尿素氮:23.88mmol/L。l5月14号：予氨氯地平5mgbid、比索洛尔1.25mgqd、螺内酯20mgqd口服。l注射用丹参多酚酸盐活血止痛；蔗糖铁静滴补铁；l骨化三醇口服以补钙，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片口服以抗血小板聚集、稳定斑块l5月16号血常规+C反应蛋白:白细胞:4.52*109/L、血小板:149*109/L、中性粒细胞百分比:61.3%、红细胞:3.2*1012/L、全血C反应蛋白:7mg/L、红细胞压积:28.4%、红细胞分布宽度:47.3fL、血红蛋白:94g/L;l生化：钾:4.31mmol/L、间接胆红素:4.7mol/L、尿酸:552mol/L、谷氨酰基转移酶:28U/L、胱抑素C:5.72mg/L、肌红蛋白:79g/L、胆碱脂酶:3456U/L、前白蛋白:211mg/L、谷氨酸脱氢酶:10.3U/L、总蛋白:66.9g/L；白/球蛋白比值:1.1、无机磷:1.25mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:14U/L、钠:140.5mmol/L、腺苷酸脱氨酶:17.9U/L、直接胆红素:3.2mo/L、镁:0.86mmol/L、总二氧化碳:19.6mmol/L、总胆汁酸:2.1mo/L、乳酸脱氢酶:172U/L、钙:1.84mmol/L、肌酐:503.1mol/L、白蛋白:35.3g/L、尿素氮:22.3mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19U/L、总胆红素:7.9mol/L、羟丁酸脱氢酶:134U/L;心肌损伤标记物：肌钙蛋白I:0.4ng/mL；脑钠肽:22322pg/mL。l5月26号：调整比索洛尔为2.5mg，qd；l血常规:C反应蛋白1mg/L：血小板:109*109/L、嗜碱性粒细胞:0.08*109/L、嗜碱性粒细胞百分比:1.4%、红细胞压积:32.1%、红细胞分布宽度:51.6fL、血红蛋白:106g/L、红细胞分布宽度变异系数:15.9%、红细胞:3.61*1012/L;心肌损伤标志物:氯:111.3mmol/L、尿酸:551mol/L、胱抑素C:6mg/L、肌红蛋白:66g/L、胆碱脂酶:3930U/L、脂蛋白a:370.3mg/L、脑钠肽:19223pg/mL、钾:5.43mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、钙:1.7mmol/L、总二氧化碳:12.2mmol/L、同型半胱氨酸:24.29mo/L、门冬氨酸氨基转移酶:12U/L、肌酐:643.9mol/L、尿素氮:28.23mmol/L;白蛋白:38.1g/L、载脂蛋白B:0.43g/L、肌钙蛋白I:0.23ng/mL。出院诊断(中、西医诊断及辨证):l中医诊断中医诊断:肾衰病-脾肾气虚湿瘀互结l西医诊断西医诊断:1.慢性肾脏病（5期）肾性贫血肾性骨病继发性高尿酸血症继发性甲状旁腺功能亢进l2.高血压病3级很高危高血压心脏病l3.慢性心功能不全心功能IV级冠心病？心绞痛l4.酸碱平衡电解质紊乱l5.肝脏囊肿l6.右肾囊肿l7.前列腺增大伴结石l8.窦性心律不齐阵发性心房纤颤房性早搏多源性室性早搏l9.双侧胸腔积液心包积液l10.痛风（稳定期）血压、心率情况血压、心率情况时间时间05.0805.1505.2205.2906.06血压血压（mmHg）160/112140/84135/76140/84138/80心率心率（bpm）9879787472肾血管性高血压反射性增加交感神经活性肾脏缺血传入信号中枢神经系统整合交感神经活性增加高血压左心室肥厚心率失常缺血心衰血管收缩AS动脉顺应性降低钠潴留高血容量RAS激活蛋白尿肾小球硬化加重高血压肾功能衰竭患者交感神经活性增强，加重高血压和器官损害RumpLC.JClinBasicCardiol2001;4(3),179-182.胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.交感活性亢进的不利影响心率增快心肌收缩力增加心肌耗氧量增加氧自由基增多胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.心肌细胞凋亡等受体阻滞剂同时抑制中枢和外周交感神经GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.不同类别降压药对交感神经的作用受体阻滞剂主要通过降低交感活性来治疗高血压 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统BP，血压胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.内容内容高血压和交感活性高血压和交感活性CKD患者的高血压患者的高血压阻滞剂在阻滞剂在CKD中的应用中的应用阻滞剂的选择阻滞剂的选择DOPPS高血压肌肉交感神经活性在肌肉交感神经活性在CRF患者中升高患者中升高CKD患者肌肉交感神经活性增强，患者肌肉交感神经活性增强，其血压更高，总体死亡率也更高其血压更高，总体死亡率也更高交感神经活性亢进在ESRD 患者常见，这与血管阻力和血压升高有关可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高。透析患者交感神经系统活性亢进代谢产物代谢产物尿毒症尿毒症肾脏内肾脏内化学受体化学受体释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺交感神经交感神经系统兴奋系统兴奋CNS钱家麟.中国血液净化.2007;6(1):3-4.28相互影响相互影响CKDCHDCKD与与CHD关系密切关系密切CKD会加重患心血管疾病和事件的风险会加重患心血管疾病和事件的风险对来自北加利福尼对来自北加利福尼KaiserPermanente肾脏登记人群（共肾脏登记人群（共1,120,295人）平均随访人）平均随访2.8年，评估年，评估eGFR与死亡、心血管事件和住院率的关系与死亡、心血管事件和住院率的关系年龄标化的心血管事件年龄标化的心血管事件（每（每100病人年，病人年，%）eGFR（每（每ml/min/1.73m2)AlanS.Go,etal.NEnglJMed2004;351:1296-1305心血管死亡是终末期肾病患者的首位死因心血管死亡是终末期肾病患者的首位死因终末期肾病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%为心源性猝死感染感染恶性肿瘤恶性肿瘤停止透析停止透析其他其他CV死亡死亡心血管疾病心血管疾病所致死亡所致死亡心梗心梗脑血管疾病脑血管疾病其他心血管疾病其他心血管疾病心源性猝死心源性猝死62%HageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:21292140冠心病患者更容易合并冠心病患者更容易合并CKDTNT研究中共研究中共10,001名稳定型名稳定型CHD患者，运患者，运用简化用简化MDRD方程对所有患者计算估算肾方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（小球滤过率（eGRF），），eGFR20%慢性肾脏疾病应该被认为是慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症冠心病的等危症而而进行管理进行管理K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S39-S58鉴于鉴于CKD与与CHD密切相关，密切相关，CKD与与CHD的临床治疗，的临床治疗，顾此不要失彼！顾此不要失彼！增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而减少透析频率则恢复MSNA。推测：透析次数增加交感神经刺激因子或交感神经抑制因子结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制透析透析3 3次次/周周透析透析6 6次次/周周透析高血压患者存在交感神经激活透析高血压患者存在交感神经激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNA肌肉交感神经活性；MSNAMSNA37Observationalstudiesofbetablockers(AnalysesoftheDialysisMorbidityandMortalityStudiesDMMSconductedbytheUSRenalDataSystem)2550ptsobserved60daysafterdialysisIn patients WITHOUT a history of HF,use of beta blockers wasassociatedwithlowersubsequentriskofdenovoHF,combinedHFandcardiacdeathandallcausedeath.Beta-blockers were used by only 20%of patients in this cohortregardlessofthepresenceofpreviousHF.Abbottetal.ArchInternMed2004;164:2465-2471ObservationalstudiesofbetablockersPredictorsofsurvivalaftercardiacarrestinoutpatienthemodialysisclinics(after24hoursandafter6months)Punetal.CJASN2007;2:491-500内容内容高血压和交感活性高血压和交感活性CKD患者的高血压患者的高血压阻滞剂在阻滞剂在CKD中的应用中的应用阻滞剂的选择阻滞剂的选择1受体选择性越高降压安全性越好胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.1受体高选择性是减少副作用的关键阻滞1受体是发挥降压作用的最主要机制，而药物阻滞2受体是发生副作用的主要原因胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.康忻，选择性最高的1受体阻滞剂WellsteinA,etal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40WellsteinA,etal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3-8比索洛尔1选择性更高，降压疗效显著优于美托洛尔 静息时，比索洛尔降低舒张压和心率显著优于美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113为期4周的随机双盲研究，入组87名原发性高血压患者，随机接受比索洛尔10mg或美托洛尔100mg每天1次治疗，比较比索洛尔和美托洛尔降压效果比索洛尔1选择性更高，降压疗效显著优于美托洛尔运动时，比索洛尔持续24小时平稳降低收缩压和心率显著优于美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113降低舒张压的疗效比索洛尔优于氯沙坦p0.001舒张压(mmHg)月ParrinelloG,etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600比索洛尔氯沙坦研究入组72例无并发症的原发性高血压患者，患者入组后，随机双盲进入比索洛尔5mg组或氯沙坦50mg组，用药1年；记录基线期和随访12个月时的血压、生化检查及超声心动图等资料比索洛尔与氯沙坦长期治疗对患者肾脏的保护作用是相似的参数参数氯沙坦氯沙坦比索洛尔比索洛尔基线基线1 1年随访年随访P P值值基线基线1 1年随访年随访P P值值肾小球滤过率（ml/min）131.338119.139129.232.4119.530有效肾血流量（ml/min）757214787265747125753167有效肾脏血浆（ml/min）51999569112520.1103526.421滤过分数（%）25.2520.960.00124.8522.740.05肾血管阻力13.43.212.23.112.81.912.12.1射血分数（%）58.63159.13260.83360.332舒张末期直径（mm）50.38.349.48.149.57.550.18.9收缩末期直径（mm）31.72.332.42.130.62.232.12.1心输出量（l/min）5.632.135.672.165.462.345.392.26ParrinelloG,etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600CIBISII:比索洛尔降低心衰患者的全因死亡率34%时间(天)存活率安慰剂：228死亡(n=1320)比索洛尔：156死亡(n=1327)P0.00010 200 400 600 8001.0 0.8 0.6 0CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:913危险比（HR）：0.6695%CI0.540.81CIBISII亚组分析:比索洛尔显著降低心衰伴肾功能不全患者的死亡率010203040506071yearsNodiabetesDiabetesCreatinineclearance60ml/minCreatinineclearance30ml/minCreatinineclearance30ml/minNoaldosteroneantagonistAldosteroneantagonistNodigitalisDigitalisNoamiodaroneAmiodaroneNYHAIIINYHAIV比索洛尔死亡率(%)CIBIS II后处理分析结论安慰剂Erdmannetal,Eur-J-Heart-Fail.2001Aug;3:469-479肌酐清除率60603030危险比HR(95%CI)0.69(0.54-0.89)0.66(0.50-0.88)0.68(0.56-0.83)0.59(0.30-1.18)为什么？为什么？1.ARB/ACEI能用吗？2.-受体阻滞剂的剂量怎么进行调整？3.螺内酯的用法？