柴胡桂枝汤临证应用体会.pptx

柴胡桂枝汤临证应用体会柴胡桂枝汤临证应用体会陈建福建中医学院 柴胡桂枝汤出自伤寒论146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤临证应用思路柴胡桂枝汤临证应用思路 一、和枢机 解表邪治太少合病 二、理气机 通血痹治气血同病 三、振阳气 解郁结治抑郁症 四、疏肝胆 和脾胃治肝胃(脾)不和证一、一、和枢机和枢机 解表邪治太少合病解表邪治太少合病、理论分析小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫，临床用以治疗太少合病，往往覆杯而愈，取效甚捷。笔者于临床加以变通，不仅以小柴胡汤与桂枝汤相合治疗少阳兼表证，亦以小柴胡汤与银翘散相合治疗温病之高热不退之证，亦取得较好的疗效。、验案举隅曾治一王姓妇，43岁，患感冒已一月余。病初之时恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，经中西药治疗，其效不显，迁延至今。刻诊：恶寒发热，鼻塞，流清涕，头两侧疼痛，连及项背强急不舒，口苦，舌淡苔微腻，脉浮弦。细思之此妇初患太阳之病，因误治迁延日久，邪气已入少阳，然太阳之邪未解，以成太少合病。恶寒发热，是邪扰营卫之象；邪壅肺卫，鼻窍不利，故鼻塞流涕；头痛位于两侧且连及项背，实乃邪滞太少二经所致；口苦一症亦为少阳受邪，胆火上迫之明证。四诊合参，虽与伤寒论146条所述症状不尽相同，但实属太少合病太少合病无疑。故以柴胡桂枝汤加减：柴胡15克，桂枝10克，白芍15克，黄芩10克，法半夏10克，太子参10克，片姜黄10克，葛根30克，生姜三片，大枣5枚，炙甘草5克。三剂，水煎，日二服。二诊，病人欣喜来告，服药后，诸症皆明显减轻，后以原方二剂续服而愈。二、理气机二、理气机 通血痹治气血同病通血痹治气血同病、原文疑点（146条）疑点一：是否为太少合病轻证？观伤寒论146条之“微恶寒”、“微呕”，现行新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材伤寒学解释为表邪已轻，故“微恶寒”；少阳邪气亦不重，胆热犯胃程度较轻，故见“微呕”。此乃太少合病之轻者，故取小柴胡汤半量与桂枝汤半量相合而成方，可见大多医家认为此证为太少合病之轻证。思 考：可是如果果真是太少合病之轻证，小柴胡汤就能解决，何劳柴胡桂枝汤之功？（）小柴胡汤调枢机，外可调太阳之“开”，内可和阳明之“合”。伤寒论101条谓：“伤寒中风，有柴胡证，但对见一证便是，不必悉具”，是言太阳病的患病过程中，假使邪已渐入少阳，已见部分小柴胡汤证的症状，便可用小柴胡汤以和解少阳，调达枢机，以利太阳之“开”，从而达到解表的作用。（）小柴胡汤能疏达三焦，助肺卫之宣通以解表。伤寒论230条云：“可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”从条文来看，服小柴胡汤，可使人“身濈然汗出而解”，正是由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”，调畅三焦以利肺卫之宣通，从而达到发汗解表祛邪之作用的。可见小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表，那为什么146条之太少两感轻证不能以小柴胡汤以运转枢机，以除太少之邪气呢？而非得要加桂枝汤呢？疑点二：“支节烦疼”是否为太阳病轻症？另外，146条其中一个症状颇令人疑惑，就是“支节烦疼”一症。考说文解字曰：“烦，犹剧也。”所谓烦疼，是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍已致烦躁，这绝非一般太阳病身疼痛所能比拟的，教材将之解释为是太阳病疼痛的轻症，是很难让人信服的。思 考：（）此证为少阳气血同病纵观少阳病小柴胡汤证（条、条），仲景所描述的临床症状多为邪犯少阳气分之症。如胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食等。“支节烦疼”实是由于邪气已由少阳“气分”进入“血分”，络脉不通以致“支节烦疼”。此少阳气血同病已非小柴胡汤所能胜任。（）柴胡汤为治疗气血同病的良方。小柴胡汤为疏达气分之良方，但对于血分之痹阻，实难胜任。因此仲景以小柴胡汤疏通气机，加桂枝汤以通血络。民国期间江阴名医曹颖甫深得仲景之旨，对桂枝汤的认识有独道之处。他在经方实验录中指出：“桂枝能活动脉血者也，芍药能活静脉血者也”，桂枝、芍药是桂枝汤中的主药，可见桂枝汤实是活血通络的良方矣，正如曹颖甫在经方实验录中言道：“一言以蔽之血运不畅而已。”2、临证验案举隅 （1）行气活血通络止痛治疗痹证案余上课之时，一同学前来代母求诊。称其母上肢关节疼痛，夜间尤甚，疼痛剧烈时竟难以入眠。因未见病人，本不想开方，但同学再三相求，姑且勉力一试。因问该生其母详细病情，学生言其母平素肝气抑郁，情绪不畅，时胸闷。细思之，其母肝郁日久，邪气已由气分进入血分，已致气血同病。气滞血瘀，故上肢关节疼痛，因邪已入阴分，故疼痛至夜间转甚，与146条之“支节烦疼”颇相吻合。遂与柴胡桂枝方略加辛温燥湿流通之品：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10克，太子参10克，赤白芍各15克，葛根30克，姜黄10克，桑枝30克，鸡血藤30克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。七剂，水煎，日二服。隔周上课问及该生，其母服药后，疼痛已明显减轻，已能安然入睡，效不更方，仍以原方续服。（2）理气活血软坚散结治疗脂肪瘤案曾治一潘姓保安，三十余岁，由一老病人介绍其来就诊。见其胸、背部、四肢大小不一的皮下肿块有十余枚，小的如蚕豆，大的竟与鹌鹑蛋相仿。性情较为急躁，余症不显，望其舌暗而苔腻，切其脉弦。细忖其身为保安，地位卑微，常受人气，久之肝郁气滞，气滞则水液不归正化，凝聚为痰；日久邪气入络，瘀血暗生，痰瘀互结，遂成痰核肿块。此证之形成肝郁气滞在先，痰瘀互结在后。所谓治病先治本，擒贼先擒王，疏达肝郁以断其源，涤痰化瘀以绝其后，软坚散结以破其凝。以柴胡桂枝汤加减，柴胡15克，桂枝10克，黄芩10，赤白芍各15克，党参10克，白芥子10克，鳖甲30克，玄参15克，夏枯草15克，浙贝母10克，法半夏10克，地鳖虫10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。七剂，水煎，日二服。一月后，病人始来，说七剂服完后，便在当地药店买药续服，已坚持服药一月。身上小的肿块消失，大的肿块亦已变小、变软。又过一月，电话来告，皮下肿块已消失十枚，仍以原方续服调理而愈 （3）活血行气软坚散结治疗脑血管瘤案陈某，吾一病人之子，三十余岁。一日由其父带至我门诊，见其头部一血管瘤，色如草莓，大如鸽蛋，摸之柔软。曾至西医院求治，医生不敢行手术，劝其求中医诊治。诊病时，观患者容易激动，说话时脸面涨红，双手颤抖，语言不流畅，脉弦滑，余无异常。吾于血管瘤之治疗并无经验可言，但中医治病讲究辨证论治。细思患者，易激动，脉弦等症皆为肝郁化火所致，气郁则津凝为痰，血滞则瘀血化生，肝火与痰瘀相搏结于血脉，因致血管瘤。治宜疏肝清热，化痰行瘀，软坚散结。以柴胡桂枝汤加减：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10克，赤芍15克，当归10克，鳖甲30克，牡蛎30克，玄参15克，夏枯草15克，浙贝母10克，法半夏10克，地鳖虫10克，水蛭10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。十四剂，水煎，日二服。因家住偏僻山村，来往不便，在家坚持服药二月余，其父来告曰，血管瘤已基本消失。（4）行气活血通阳泄浊治疗胸痹案 胸痹心痛病机不外心气血阴阳不足，兼以血瘀、痰浊等邪阻滞血脉。柴胡桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，以助心胸之阳；芍药、甘草酸甘化阴；人参、生姜、大枣、甘草等益气生血，气血阴阳面面俱到，加之柴胡疏肝理气。半夏降逆和胃，气机得以调畅，切中胸痹基本病机。临证时兼有血瘀者加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；兼有痰浊者，加用菖蒲、胆星、白术等健脾祛痰；阴血虚重者加阿胶、熟地、麦冬等滋阴养血。曾诊治一78岁王氏，自诉心慌、心烦、胸闷、气短，易自汗出，几天前因家事不顺心，遂觉症状加重，心前区闷痛，查见面色咣白，声音低微，舌淡苔白，脉细弱。此系心阳气不足兼有气郁，可予柴胡桂枝汤加减治疗，6剂诸证皆减。三、振阳气三、振阳气 解郁结治抑郁症解郁结治抑郁症1、理论分析 临床上，抑郁症的病人往往表现为心境低落，乏力，兴趣减退，思维迟钝等症，往往由于情绪的长期不良刺激，肝胆之疏泄失职所致。故临床上治疗抑郁症大多采用疏肝解郁法。然而在临床上观察到，抑郁症患者往往有重度乏力的症状，且有晨重暮轻的特点，这与少阳阳气主令之时甚相吻合。少阳阳气旺于寅、卯、辰三个时辰，是从零晨3时至9时。正如伤寒论272条云：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”当此之时少阳阳气升发，以供应人体所需。若少阳阳气不足，阳气升发无力，必致晨起乏力而至暮则减轻。因此温补少阳的阳气，也是治疗抑郁症不可忽视的环节。柴胡桂枝汤中桂枝汤实是温阳益阴的一张名方，其中桂枝、生姜辛温，合甘草之甘能化生阳气；芍药之酸与甘草之甘相合又能化生阴液。桂枝汤补阳之功为柴胡所领进入少阳，以起补少阳阳气之妙用。以此看来，柴胡桂枝汤又能疏泄肝胆，温振少阳，解郁除烦，临床可用于抑郁症抑郁相的治疗。2、验案举隅 章某，女，二十七岁。自幼父母离异，性格孤僻。成年后至福州打工，其父母仍对其纠缠不休，向其索要生活费用。在外打工并就不易，加之父母经常冷嘲热讽，遂致心境低落已三年余，曾自杀未遂。刻下，心境低落，食欲极差，骨瘦如柴，乏力异常，动则汗出，交谈过程中，曾数言求死以解脱。对其心理开导后开方如下：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10，赤白芍各10克，当归10克，郁金10克，枳壳10克，香附10克，生晒参10克，石菖蒲10克，茯苓10克，陈皮6克，玫瑰花6克，绿萼梅6克，炒谷麦芽各10克，法半夏10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。十四剂，水煎，日二服。二诊，情绪转佳，食欲好转，汗出减少，原方继服十四剂。三诊，情绪转佳，已无自杀念头，纳佳，体力增，体重亦有增加，原方剂量增大三倍，制成丸药，长期服用。四、疏肝胆四、疏肝胆 和脾胃治肝胃和脾胃治肝胃(脾脾)不和之证不和之证1、理论分析 柴胡桂枝汤亦可用于肝胆脾胃同病之证。其中，小柴胡汤是和法之祖方，寒温并用、攻补兼施。在外重在和解少阳，在内可疏利三焦，疏解肝胆之气郁、和中扶正;桂枝汤是群方之魁，外有调和营卫之功、内有调和气血之用，特点是调和中焦脾胃阴阳为主。二方相合，故其功效当是二者之总括。柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述，故本方也是一首很好的治疗消化系统疾病的方剂。临床中，慢性胆囊炎或胆石证患者过用寒凉利胆排石之品，可出现脾阳受损之证见胸胁支满、胆区疼痛、口苦恶心、纳呆便溏、舌苔白腻而滑等，证属肝胆气郁、脾阳不足，可用柴胡桂枝汤加减。慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛、腹痛属于胆胃同病，或肝脾同病者，皆可用之以疏利肝胆、调和脾胃。2、验案举隅胃痛案 患者，男，40岁，患者自诉近1个月来每日下午3时左右胃脘部开始出现疼痛，大约持续1 h，曾经做胃镜诊断为胃溃疡，并行B超检查，排除肝胆疾病，服用许多中西药物，疗效不显，经友人介绍，前来就诊。观其舌质淡、苔薄白，诊其脉弦，辨证为肝胆郁热，脾胃气机失和，治宜舒利肝胆、调和脾胃。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡12 克、黄芩10克、法半夏10克、党参10克、桂枝10克、炒白芍10克、生姜6克、大枣5枚、甘草6克、延胡索10克、枳壳10克、丹参10克，水煎服。服药5剂后胃脘疼痛明显缓解，随后依上方成丸药续服。2周后随访，胃脘疼痛未再发作。伤寒论毕竟是汉代之作，由于年代已久，书中不免存有疑点。我们学习伤寒论时，不能轻易放过条文中的疑点，更不能望文生义，一定要对之进行深刻的分析，以求其真旨。只有这样，才能领会仲景辨证论治之精妙，从而更好地发挥经方在临床上的指导作用。