毛细血管渗漏综合征.pptx

WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)熟悉的影像熟悉的影像病例病例1 1脓毒性休克脓毒性休克内毒素及炎症介质作内毒素及炎症介质作用下出现毛细血管内用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤皮细胞的广泛损伤WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)良好的结局良好的结局WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)病例病例2 2先天性心脏病先天性心脏病体外循环手术体外循环手术体外循环可激活凝血系统、纤体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核一巨溶系统、补体系统和单核一巨噬细胞系统，以及多形核白细噬细胞系统，以及多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎症介胞和内皮细胞释放大量炎症介质质WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)上述病例发生了什么病理-生理改变？毛细血管渗漏综合征广东省人民医院广东省人民医院PICU PICU 郭予雄郭予雄20162016年年8 8月月1313日日WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)主要内容主要内容1.1.概况概况2.2.病因病因3.3.发病机制发病机制4 4.临床表现临床表现5 5.治疗策略治疗策略-液体复苏液体复苏WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征2020世纪世纪6060年代提出年代提出CLSCLS的概念的概念，ClarksonClarkson等等19601960年首先提年首先提出出“毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征”概念概念危重病患儿常见的一组病理生理改变，疾病最凶险、最严危重病患儿常见的一组病理生理改变，疾病最凶险、最严重、最复杂的表现重、最复杂的表现重症医学长期以来的热门话题，但各种临床及基础研究结重症医学长期以来的热门话题，但各种临床及基础研究结果不一果不一国内外尚无有效治疗方法国内外尚无有效治疗方法Clarkson B,et al.Am J Med,1960;29:193-216WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征各种致病因子引起，以大量血浆蛋白及水分从血管内渗漏至组各种致病因子引起，以大量血浆蛋白及水分从血管内渗漏至组织间隙为特征。织间隙为特征。以低血压、低蛋白血症、胸腹腔大量渗液、少尿以低血压、低蛋白血症、胸腹腔大量渗液、少尿/无尿、进行无尿、进行性全身水肿为主要表现的临床综合征。性全身水肿为主要表现的临床综合征。临床表现复杂，临床表现复杂，通常病情危重，通常病情危重，严重者导致心、肺、脑、肾等严重者导致心、肺、脑、肾等器官功能衰竭，乃至患儿死亡。器官功能衰竭，乃至患儿死亡。Gousseff M,et al.Ann Intern Med.2011;154:464471WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)病病 因因有明确的病因或诱因有明确的病因或诱因最常见的病因为最常见的病因为“脓毒症、大面积烧伤、严重创伤、心肺脓毒症、大面积烧伤、严重创伤、心肺复苏后、体外循环手术、药物、中毒、复苏后、体外循环手术、药物、中毒、干细胞移植干细胞移植”.内毒素及大量炎症介质作用下，产生内毒素及大量炎症介质作用下，产生全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征，引起血管内皮细胞的广泛损伤。引起血管内皮细胞的广泛损伤。在在PICU常为常为“脓毒症脓毒症”所致，且多见于所致，且多见于“婴幼儿婴幼儿”。Marx G.Eur J Anaesthesiol,2003;20:429-442Zhang S,et al.Lancet,2005;366:556-562WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)隆彩霞隆彩霞,等等.中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志,2013,15:219-222WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)发病机制发病机制病理生理基础：病理生理基础：病理情况下，在炎性介质及血管活性物病理情况下，在炎性介质及血管活性物质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，内皮细胞收缩，细胞质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，内皮细胞收缩，细胞连接分离，通透性增加，引起血管内成分向外渗漏。连接分离，通透性增加，引起血管内成分向外渗漏。Rafi AQ,et al.Immunol,1998;161:3077-3086内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管和静脉内压力升高，内皮细胞间的紧密连接部扩大，血内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管和静脉内压力升高，内皮细胞间的紧密连接部扩大，血浆蛋白、红细胞和血小板外渗浆蛋白、红细胞和血小板外渗WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)生理条件下，根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质生理条件下，根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，但白蛋白等分子质量可通过毛细血管屏障进入组织间隙，但白蛋白等分子质量稍大的物质则不能通过。稍大的物质则不能通过。1.1.毛细血管毛细血管静水压静水压增加增加2.2.毛细血管的毛细血管的通透性通透性增加增加3.3.血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压降低降低4.4.淋巴回流淋巴回流受阻受阻发病机理发病机理WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)临床表现临床表现-1渗漏前期渗漏前期 主要指创伤或脓毒性休克早期，为维持循环稳定而大量输血输液的过主要指创伤或脓毒性休克早期，为维持循环稳定而大量输血输液的过程。程。最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补充容量常难以维持基本生命体征。充容量常难以维持基本生命体征。毛细血管渗漏期毛细血管渗漏期强制性血管外液体扣押期：持续约强制性血管外液体扣押期：持续约1 14d4d，血管内液体和大分子急剧，血管内液体和大分子急剧渗出血管外。渗出血管外。临床上出现严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积临床上出现严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器灌注严重不足。液、心、脑、肾等重要脏器灌注严重不足。实验室检查实验室检查:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)临床表现临床表现-2毛细血管恢复期毛细血管恢复期血管再充盈期：此期毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子、血浆回渗血管再充盈期：此期毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)临床表现临床表现Kirk M,et al.Ann Intern Med.2010;153:90-98精神萎靡、虚弱.血液浓缩：肢冷、渴感、少尿休克渗漏期渗漏后期WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)诊诊 断断目前诊断目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查室检查。存在引起存在引起SIRSSIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)鉴别诊断鉴别诊断1.1.系统性毛细血管渗漏综合征系统性毛细血管渗漏综合征CLSCLS有明确病因或诱因有明确病因或诱因CLSCLS只发作一次只发作一次CLSCLS随原发病治疗而好转随原发病治疗而好转CLSCLS多数无多数无球蛋白血症球蛋白血症WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)鉴别诊断鉴别诊断2.2.遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿先天性常染色体显性遗传病，先天性常染色体显性遗传病，CiCi酯酶抑制剂缺陷酯酶抑制剂缺陷 水肿多发生在皮下组织较疏松部位水肿多发生在皮下组织较疏松部位常呼吸道和胃肠道常呼吸道和胃肠道一般不发生全身性水肿一般不发生全身性水肿3.3.肾病综合征、蛋白丢失性肠病、下腔静脉综合肾病综合征、蛋白丢失性肠病、下腔静脉综合征等征等.WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)治疗策略治疗策略1.1.原发病治疗原发病治疗2.2.药物防治药物防治3.3.补液补液复苏复苏4.4.改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性5.5.呼吸支持呼吸支持6.6.连续肾替代治疗连续肾替代治疗WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)原发病治疗原发病治疗最根本措施：减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏最根本措施：减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏。1.1.祛除引起祛除引起CLS的的诱因诱因2.2.积极治疗积极治疗原发病原发病危重患儿中危重患儿中脓毒症脓毒症和和SIRS是引起毛细血管渗漏的最常见原因是引起毛细血管渗漏的最常见原因因此需针对引起脓毒症和因此需针对引起脓毒症和SIRS的病因进行有效治疗。的病因进行有效治疗。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体复苏液体复苏-1目的目的是恢复正常血容量，改善循环功能，维持重要脏器是恢复正常血容量，改善循环功能，维持重要脏器 供氧供氧CLS患儿急性期死亡的患儿急性期死亡的原因原因为缺乏有效血管灌注及液体过为缺乏有效血管灌注及液体过负荷。负荷。纠正组织低灌注和缺氧的纠正组织低灌注和缺氧的关键关键在于渗漏期的液体复苏。在于渗漏期的液体复苏。Kirk MD,et al.Ann Intern Med,2010;153:90-98Eric A,et al.J Immunol,2004;172:7661-7668Marx G,et al.Eur J Anaesthesiol,2003;20:429-4442WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体复苏液体复苏-2CLS只是只是液体再分布液体再分布，非液体丢失，初期由于交感神经和内分泌系的，非液体丢失，初期由于交感神经和内分泌系的代偿反馈，血压可暂时维持在一定水平，但伴随而来的是全身水肿、代偿反馈，血压可暂时维持在一定水平，但伴随而来的是全身水肿、低血压，甚至多器官功能不全。低血压，甚至多器官功能不全。急救治疗的关键：急救治疗的关键：既要快速缓解循环血容量的减少，同时避免组织间既要快速缓解循环血容量的减少，同时避免组织间隙体液的积聚。隙体液的积聚。患儿基础情况、病情严重程度各不相同，体液失衡的类型和程度存在患儿基础情况、病情严重程度各不相同，体液失衡的类型和程度存在很大差异，因此，液体复苏必须遵循很大差异，因此，液体复苏必须遵循个体化原则个体化原则。兼顾宏观的兼顾宏观的“大循环大循环”与微观的与微观的“微循环微循环”WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体复苏液体复苏-3密切监测血流动力学情况下补液，以补充密切监测血流动力学情况下补液，以补充人工胶体人工胶体为主。为主。渗漏期渗漏期-在保证循环的前提下在保证循环的前提下控制补液量控制补液量，过多补液只会加重组织，过多补液只会加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿，影响肺的气体交换及组织细胞的供氧，间隙水肿、细胞水肿及肺水肿，影响肺的气体交换及组织细胞的供氧，也加重器官功能损害。也加重器官功能损害。恢复期恢复期-毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少，同时大毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少，同时大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕肺水肿，宜肺水肿，宜限制补液限制补液、适当利尿适当利尿，以减轻水肿。，以减轻水肿。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类目前临床进行容量复苏的液体主要为血液制品、晶体液和目前临床进行容量复苏的液体主要为血液制品、晶体液和血浆代用品。血浆代用品。传传统补液统补液：大量晶体液、大量晶体液、白蛋白及血浆白蛋白及血浆，常常导致患儿导致患儿体重增加、体重增加、全身全身浮肿，浮肿，应少用甚至不用白蛋白。应少用甚至不用白蛋白。CLS补液补液：病因治疗的同时进行扩容治疗病因治疗的同时进行扩容治疗，以保障有效循环血容量以保障有效循环血容量和氧供和氧供，不应单纯不应单纯使用使用晶体液晶体液，应适当用胶体液。应适当用胶体液。Jungheinric C,et al.Anesth analg,2002;95:544-551 Finfer S,et al.BMJ,2006,333(7577):1044-1046 American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.Anesthesiology,2006,105(1):198-208 WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-1晶胶体之争：晶胶体之争：长期以来，长期以来，CLS时给予晶体还是胶体受到密切时给予晶体还是胶体受到密切关注，也存在争议。关注，也存在争议。人工胶体：人工胶体：宜早期、适量，同时辅以利尿剂治疗。宜早期、适量，同时辅以利尿剂治疗。如何把握补液量：如何把握补液量：血流动力学监测下，血流动力学监测下，开放性开放性/限制性液体限制性液体复苏复苏分期治疗：分期治疗：渗漏期渗漏期/渗漏后期渗漏后期Ford N,et al.PL e S One,2012;7:e43953WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-2晶体溶液：晶体溶液：生理盐水、林格液生理盐水、林格液、5葡萄糖注射液葡萄糖注射液及其他电解质溶液及其他电解质溶液。分子质量小，非常容易渗漏到组织间隙分子质量小，非常容易渗漏到组织间隙。不作为首选不作为首选。天然胶体：天然胶体：白蛋白白蛋白、血浆、血浆、全血、红细胞悬液全血、红细胞悬液。白蛋白分子量为白蛋白分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。容易发生容易发生渗漏，渗漏，使使更多水分积聚在组织间隙内更多水分积聚在组织间隙内。Alderson P,et al.C ochra n e D ataba s e Syst R ev,2010(10):CD 00 1208Vintent JL,et al.Crit Care,2005;9:745-754WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-2关于关于白蛋白在白蛋白在CLS中的应用中的应用，目前有两种观点目前有两种观点：1.研究认为，白蛋白降低危重症患者生存率，不适宜选用研究认为，白蛋白降低危重症患者生存率，不适宜选用。2.部分学者（部分学者（1）提倡在渗漏时首先积极补充白蛋白，适当输人工胶体；提倡在渗漏时首先积极补充白蛋白，适当输人工胶体；（2）还有建议快速输用白蛋白，随后静推呋塞米）还有建议快速输用白蛋白，随后静推呋塞米(速尿速尿)，取得良好，取得良好临床效果的。临床效果的。Vintent JL,et al.Crit Care,2005;9:745-754W ilkes MM,et al.Ann Intern Med,2001:135:149164Alderson P,et al.C ochra n e D ataba s e Syst R ev,2010(10):CD 00 1208WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-3人工胶体：人工胶体：羟乙基淀粉羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐明胶、右旋糖酐等。等。首选首选的血容量补充的血容量补充制剂制剂。羟乙基淀粉羟乙基淀粉（100200 ku），临床常用），临床常用贺斯贺斯（200 ku）、）、和万汶和万汶（130 ku），不能渗漏到组织间隙，不能渗漏到组织间隙，扩容效果良好，扩容效果良好，可改善可改善CLS症状，且维持症状，且维持时间长（时间长（46 h）。羟乙基淀粉堵漏机制：羟乙基淀粉堵漏机制：生物物理作用生物物理作用：具有形状及大小合适的分子筛堵漏具有形状及大小合适的分子筛堵漏生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用（防止中性粒细胞黏附），从而改善微循环、减轻炎症反应、减少细胞相互作用（防止中性粒细胞黏附），从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤内皮损伤。B echir M,et al.Cr itica l Ca r e,2010;14:R123 苏俊苏俊,等等.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2011;20:546-548WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-4羟乙基淀粉羟乙基淀粉：对凝血、肾功能可产生不利影响，在体内可产生出对机体有害的自由对凝血、肾功能可产生不利影响，在体内可产生出对机体有害的自由基基，对重症患者的预后仍有很大影响，对重症患者的预后仍有很大影响。因此，在应用时需进一步评估其适宜的治疗剂量及输注方式因此，在应用时需进一步评估其适宜的治疗剂量及输注方式。Zarychanski R,et a1.JAMA,2013;309:67 8-6 8 8 Gatta s DJ,et alIntensive Care Med,2013;39:558-568WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)液体种类液体种类-5右旋糖酐右旋糖酐分子质量小，分子质量小，容易渗漏到组织间隙。容易渗漏到组织间隙。作为扩容剂的应用已逐渐减少，目前主要应用其低相对分子质量制品作为扩容剂的应用已逐渐减少，目前主要应用其低相对分子质量制品进行改善微循环的治疗进行改善微循环的治疗。明胶：明胶：是由动物皮胶、骨骼、肌腱的胶原中水解后提取，相对分子是由动物皮胶、骨骼、肌腱的胶原中水解后提取，相对分子质量为小于白蛋白。质量为小于白蛋白。半衰期短，适用于短期扩容使用，无蓄积作用，对凝血功能、肾脏无半衰期短，适用于短期扩容使用，无蓄积作用，对凝血功能、肾脏无明显影响。明显影响。CLS 中可渗漏到组织间隙中可渗漏到组织间隙，不适于应用。不适于应用。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性激素激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。乌司他丁乌司他丁是一种高效广谱的水解酶抑制剂，用于可改善毛是一种高效广谱的水解酶抑制剂，用于可改善毛细血管通透性。细血管通透性。Shime N,et al.Crit Care Med,2004;32:162WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)呼吸支持呼吸支持渗漏期因肺间质液体渗出、肺顺应性降低、通气阻力增高渗漏期因肺间质液体渗出、肺顺应性降低、通气阻力增高及血气弥散交换障碍，最终发生及血气弥散交换障碍，最终发生ARDS。机械通气策略采用机械通气策略采用“小潮气量、限制平台压小潮气量、限制平台压”的肺保护性的肺保护性通气策略。通气策略。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)呼吸支持呼吸支持PEEP的的重要作用：重要作用：调节胸腔内压而影响回心血量，调节心脏前负荷调节胸腔内压而影响回心血量，调节心脏前负荷减少毛细血管与组织细胞外液间的静水压差减少毛细血管与组织细胞外液间的静水压差减少毛细血管的液体渗出减少毛细血管的液体渗出增加弥散面积增加弥散面积缩小弥散距离缩小弥散距离达到改善氧合目的达到改善氧合目的WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗降低炎症因子表达，抑制全降低炎症因子表达，抑制全身炎症反应，具有改善肺部身炎症反应，具有改善肺部气体交换、稳定血流动力学气体交换、稳定血流动力学控制氮质血症、减轻液体负控制氮质血症、减轻液体负荷、改善组织灌流，保护血荷、改善组织灌流，保护血管内皮功能管内皮功能WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CLS导致明显少尿或无尿、明确存在肺水肿、导致明显少尿或无尿、明确存在肺水肿、严重低严重低 氧氧 血症，可采用连续肾脏替代治疗（血症，可采用连续肾脏替代治疗（CRRT）。）。可迅速减轻全身水肿、肺水肿，改善机体缺氧、调节电解可迅速减轻全身水肿、肺水肿，改善机体缺氧、调节电解质及酸碱代谢平衡和清除代谢毒物，有效防止质及酸碱代谢平衡和清除代谢毒物，有效防止CLS导致的导致的MODS，减少或避免机械通气治疗。减少或避免机械通气治疗。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)小小 结结1.1.毛细血管渗漏综合征的实质是毛细血管渗漏综合征的实质是内皮细胞炎性损伤内皮细胞炎性损伤。2.2.渗漏是渗漏是“过度过度或或失控失控”炎性反应之炎性反应之“结结果果”。3.3.液体复苏是一把液体复苏是一把双刃剑双刃剑，既要充分又要防止过度。，既要充分又要防止过度。WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)小小 结结WWW(WWW(我是医生我是医生我是医生我是医生)小小 结结4.4.控制渗漏的控制渗漏的关键关键是保护血管内皮细胞。是保护血管内皮细胞。5.“5.“血液净化血液净化”治疗对内皮细胞的保护作用。治疗对内皮细胞的保护作用。