气管内插管术.pptx

气管内插管术气管内插管术 Endotracheal intubation福建医科大学附属第二医院医院麻醉科福建医科大学附属第二医院医院麻醉科 陈志远陈志远 前言v医医师师在在他他们们的的日日常常临临床床实实践践中中常常面面对对各各种种各各样样影影响响气气道道的的复复杂杂问问题题。因因此此，人人工工气气道道的的建建立立与与管管理理是是各各科科的的重重要要课课题题。所所谓谓人人工工气气道道是是指指为为保保证证气气道道通通畅畅而而在在生生理理气气道道与与空空气气或或其其他气源之间建立的有效连接。他气源之间建立的有效连接。Company Logo建立人工气道的目的v改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧v解除上呼吸道梗阻，保证解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸气道通畅，有效清除呼吸道分泌物道分泌物建立人工气道的方法v人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。非确定性人工气道 则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。手法开放气道常用提颏法和双手抬颌法。口咽和鼻咽通气管。面罩和简易呼吸器。喉罩。食管-气管联合通气管。v我们今天着重讨论气管内插管。我们今天着重讨论气管内插管。气管内插管气管内插管v定义：是经口（口腔气管插管）或鼻定义：是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。v除麻醉外，气管内插管术还为重症抢除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握。也应为其他科室医师所掌握。气管插管适应症1.全身麻醉2.呼吸困难的治疗3.心肺复苏气管插管的气管插管的特殊适应症特殊适应症v1、保护气道、防止口腔内的液体或固体物质进入、保护气道、防止口腔内的液体或固体物质进入气管，保证呼吸道的通畅气管，保证呼吸道的通畅v2、防止误吸、饱胃或有肠梗阻的病人全麻时，必、防止误吸、饱胃或有肠梗阻的病人全麻时，必须进行气管插管须进行气管插管v3、频繁进行气管内吸引的患者、频繁进行气管内吸引的患者v4、实施正压通气、由于自主呼吸功能受到抑制如、实施正压通气、由于自主呼吸功能受到抑制如开胸或使用肌松药不能维持正压通气，通过气管开胸或使用肌松药不能维持正压通气，通过气管导管通气导管通气v5、不利于病人生理的手术体位，应用气管导管改、不利于病人生理的手术体位，应用气管导管改善病人通气善病人通气气管插管的气管插管的特殊适应症特殊适应症v6、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持气道通、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持气道通畅的畅的v7、使用面罩控制呼吸有困难的病人、如无牙的的、使用面罩控制呼吸有困难的病人、如无牙的的病人病人v8、保证下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤、保证下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道等病人的呼吸道通畅及肿块压迫气道等病人的呼吸道通畅气管插管的禁忌症气管插管的禁忌症v1、喉水肿、喉水肿v2、急性喉炎、急性喉炎v3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿v但是作为抢救病人生命所必须采取的但是作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症存在抢救措施时，均无绝对禁忌症存在应用解剖应用解剖v喉喉头头 在在成成年年人人，声声门门裂裂是是呼呼吸吸道道最最窄窄的的间间隙隙，而而1010岁岁以以下下的的儿儿童童，则则环环状状软软骨骨间间隙隙是最窄的部位。是最窄的部位。应用解剖应用解剖v气气管管与与隆隆突突 隆隆突突的的胸胸壁壁投投影影相相当当于于胸胸骨骨角角第第二二肋肋软软骨骨水水平平。气气管管受受丰丰富富的的迷迷走走神神经经支支配配，遇遇刺刺激激后后易易导导致致剧剧烈烈呛呛咳咳，还还可可因因引引起起迷迷走走心心脏脏反射而致心搏骤停。反射而致心搏骤停。迷走神经应用解剖应用解剖v总总支支气气管管 左左总总支支气气管管气气管管夹夹角角呈呈40405050。右右总总支支气气管管与与气气管管夹夹角角呈呈20202525，当当气气管管导导管管插插入入过过深深时时，即即易易进进入入右右总总支气管支气管20254050应用解剖应用解剖v鼻腔 鼻鼻插插管管气气管管导导管管正正常常插插入入途途径径由由鼻鼻孔孔经经下下鼻鼻道道至鼻腔入咽腔。至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途径鼻插管正常途径应用解剖应用解剖v上呼吸道三条轴线 口轴线（A.M）：口腔至咽后壁的连线；咽轴线（A.P）：咽后壁至喉的连线；喉轴线（A.L）：喉头至气管上段的连线。v因三条轴线彼此相交成夹角，因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须使三条轴线所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线。近似成一条直线。上呼吸道三条轴线v病人平卧时各轴线相交病人平卧时各轴线相交上呼吸道三条轴线v病人头部微抬起时，经咽部轴线（病人头部微抬起时，经咽部轴线（PA）与经喉部轴线（）与经喉部轴线（LA）相重叠）相重叠上呼吸道三条轴线v病人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。病人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。应用解剖应用解剖v在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。应用解剖应用解剖v气管导管的深度气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过23cm；女性：21cm。儿童：双唇(年龄/2)+12cm。物品准备v喉镜喉镜（1）结构：光源，镜柄，镜片（压舌板、凸缘、顶端）。（2）分型：弯型，直型和纤维支气管喉镜。Macintosh Macintosh MagillMagillMcCoyMcCoy物品准备v气管导管型号及选气管导管型号及选择择v男性常用男性常用ID：7.5-8.5v女性常用女性常用ID：7.0-8.0v小儿参考公式：小儿参考公式：ID:年龄年龄/4+4物品准备v其他其他 ：衔接管；管芯；牙垫；润滑剂；喷雾器；插管弯钳；吸引设备。麻醉咽喉镜麻醉咽喉镜可视喉镜可视喉镜插管前的检查与估计插管前的检查与估计v鼻鼻腔腔 测测试试每每侧侧鼻鼻道道的的通通气气情情况况，及及有有无无鼻鼻中中隔隔偏曲等异常情况。偏曲等异常情况。v牙牙齿齿 6个个月月长长乳乳牙牙，612岁岁换换牙牙；有有无无固固定定牙牙冠冠或或牙牙桥桥；有有无无活活动动性性牙牙桥桥或或假假牙牙；有有无异常牙齿。无异常牙齿。v咽咽喉喉部部情情况况 咽咽喉喉炎炎性性肿肿物物，喉喉病病变变及及先先天天性性畸畸形形等等病病人人可可有有正正常常的的张张口口度度和和颈颈部部活活动动度度，但但因因插插管管径径路路可可能能有有阻阻挡挡，无无法法经经声声门门作作气气管管插插管管，需需考虑先作气管造口后插管。考虑先作气管造口后插管。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v头颈活动度：头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。喉三轴线接近重叠的操作至关重要。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v张口度 正常成人的张口范围在3.55.6cm，平均4.5cm。张口困难分度：度2.53cm（2指宽）度1.22cm（1指宽）度1cm。v张口度2.5cm，须采取经鼻插管。张口度张口度 正常值正常值3 3厘米（二指）厘米（二指）3 3厘米厘米,有插管困难可能有插管困难可能插管前的检查与估计插管前的检查与估计vMallampati试验（1983年）级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根掩盖，能部分暴露声门。级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。插管前的检查与估计插管前的检查与估计vCormack 及及Lehane分级分级1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级 极少会出现困难3级 可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在插管前的检查与估计插管前的检查与估计v检查甲颏距离检查甲颏距离正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v辅助检查：辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。部症状的患者。常见的插管方法v根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种v依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类v插管又分为气管内插管和支气管内插管v病员清醒，则称为清醒插管经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管头位（1）修正式喉镜头位修正式喉镜头位Sniff Position 头垫高头垫高10cm10cm，肩部贴手术台面，这样可，肩部贴手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节部处于后伸位，利用弯喉镜将舌根上提，部处于后伸位，利用弯喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉喉镜镜的的着着力力点点在在舌舌根根会会厌厌之之间间的的脂脂肪肪组组织织，无需用门齿作支点，故较为通用。无需用门齿作支点，故较为通用。修正式喉镜头位（2）经典式喉镜头位经典式喉镜头位Jachson病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤 将患者仰将患者仰卧，头后卧，头后仰，颈上仰，颈上抬，使口、抬，使口、咽部和气咽部和气管成一直管成一直线。线。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间中间经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。，并安置牙垫，拔出喉镜。经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤固定固定确认导管进入气管的方法确认导管进入气管的方法1、直视下导管进入声、直视下导管进入声门门2、压胸部时，导管口、压胸部时，导管口有气流有气流3、人工通气时，可见、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音晰的肺泡呼吸音确认导管进入气管的方法确认导管进入气管的方法4、如用透明导管，吸气、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时时管壁清亮，呼气时可见明显的可见明显的“白雾白雾”样变化样变化5、病人如有自主呼吸，、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压、如能监测呼气末分压（ETCO2）则更易判）则更易判断，断，ETCO2有显示则有显示则可确认无误。可确认无误。经鼻插管法经鼻插管法v经鼻插管多用于口内手术或有经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选械通气的病人也应选v经鼻插管的准备 首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。导管前13应涂润滑剂。经鼻插管法经鼻插管法经鼻插管法经鼻插管法气管内插管并发症气管内插管并发症插管即时并发症拔管和拔管后并发症导管留置期间并发症气管插管的并发症气管内插管并发症气管内插管并发症牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常高血压和心律失常颅内压升高颅内压升高气管导管误入食管气管导管误入食管误吸误吸气管插管即时并发症气管插管即时并发症气管内插管并发症气管内插管并发症气管导管梗阻导管脱出误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰操作不当咽喉痛声带麻痹杓状软骨脱位肺感染喉痉挛加深麻醉，充分给氧（个别需肌松药）-拔管时托下颌，面罩加压给氧-拔管后误吸饱食或肠梗阻者待完全清醒后拔管较妥注意吸引喉水肿儿童最常见的气管插管并发症保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、DEX0.5mg/kg iv拔管后气管萎陷上颌窦炎气管内插管并发症气管内插管并发症气管内插管困难气管内插管困难vASAASA困难气道的定义：困难气道的定义：v困难气道：困难气道：v 指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/v 或气管插管发生困难。或气管插管发生困难。v面罩通气困难：面罩通气困难：v 指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，v 致使麻醉前致使麻醉前SpO290%SpO290%的患者无法维持的患者无法维持SpO2 90%SpO2 90%以。以。v喉镜暴露困难：喉镜暴露困难：v 在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。v困难气管插管：困难气管插管：v 常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟或尝试分钟或尝试3 3次以上插管失次以上插管失v 败。败。气管内插管困难气管内插管困难-概率概率v 视觉困难视觉困难视觉困难视觉困难2-10%2-10%v 插管困难插管困难插管困难插管困难1-4%1-4%v 插管失败插管失败插管失败插管失败0.1-0.3%0.1-0.3%v 通气失败通气失败通气失败通气失败0.01-0.03%0.01-0.03%v一旦发生困难气道，维持一旦发生困难气道，维持一旦发生困难气道，维持一旦发生困难气道，维持不能插管，能通气不能插管，能通气不能插管，能通气不能插管，能通气，避，避，避，避免免免免不能插管，不能通气不能插管，不能通气不能插管，不能通气不能插管，不能通气气管内插管困难气管内插管困难-检查方法检查方法v 临床最常用的有：临床最常用的有：1、一般视诊、一般视诊2、张口度、张口度3、甲颏距离、甲颏距离4、寰椎关节伸展度、寰椎关节伸展度5、颈部后仰度：正常、颈部后仰度：正常90度度6、Mallampati分级分级7、直接喉镜显露喉头的情况、直接喉镜显露喉头的情况所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计气管内插管困难气管内插管困难-图片图片 一般视诊一般视诊 下颌退缩（小下颌）下颌退缩（小下颌）下颌退缩的病人下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位喉镜检查时妨碍舌体移位气管内插管困难气管内插管困难-图片图片气管内插管困难气管内插管困难-图片图片气管内插管困难气管内插管困难-检查方法检查方法正常最大张口时上下门齿间距正常最大张口时上下门齿间距 =3=3.5-5.6cm,.5-5.6cm,平均平均4.5cm4.5cm（三横指）（三横指）3=6.5=6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管635度气管内插管困难气管内插管困难-检查方法检查方法v级级 可看到整个喉可看到整个喉头结构头结构v级级 声门被会厌部分阻挡声门被会厌部分阻挡v级级 无法看到喉腔结构，只无法看到喉腔结构，只能看到会厌能看到会厌v级级 无法看到会厌，只看到无法看到会厌，只看到咽后壁咽后壁气管内插管困难气管内插管困难-检查方法检查方法气管内插管困难气管内插管困难-处理流程处理流程气管内插管困难气管内插管困难-ABS法则法则vA A：寻求帮助（：寻求帮助（Ask for helpAsk for help）v 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年 v 资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。vB B：呼吸通气（：呼吸通气（breathingbreathing）v 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不v 能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽气管联合导管、喉管、口咽v 通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B B）。然后进入）。然后进入v 下一步。下一步。vS:S:这个这个S S包含三个含义包含三个含义v 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1S1，spontaneousspontaneous）或者进行下一步处理，如）或者进行下一步处理，如v 果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿）果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿）v ，则立即进行，则立即进行S2S2：（：（Stick cricothyroid membraneStick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果）穿刺环甲膜进行通气，如果v 因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3S3（surgical airway surgical airway）环）环v 甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜v 切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。气管内插管困难气管内插管困难-处理处理v可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B B和和S S来处理：来处理：v无创无创v 喉罩（喉罩（B B）v 食管食管-气管联合管（气管联合管（B B）v 喉管（喉管（B B）v微创微创v 经气管喷射通气经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation)(S2)(transtracheal jet ventilation)(S2)v有创有创v 紧急环甲膜穿刺套件紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)v 钥匙型紧急环甲膜穿刺套件钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)v Melker cricothyrotomy kit(S2)Melker cricothyrotomy kit(S2)v 外科环甲膜切开术外科环甲膜切开术(S3)(S3)v 外科气管切开外科气管切开(S3)(S3)气管内插管困难气管内插管困难-喉罩喉罩食管引流型喉罩通气道食管引流型喉罩通气道气管内插管困难气管内插管困难-可视喉镜可视喉镜气管内插管困难气管内插管困难-纤支镜纤支镜纤维光导支气管镜经鼻插管纤维光导支气管镜经鼻插管气管内插管困难气管内插管困难-SOS镜镜气管内插管困难气管内插管困难-视可尼可视喉镜视可尼可视喉镜气管内插管困难气管内插管困难-光棒光棒气管内插管困难气管内插管困难-逆行引导插管法逆行引导插管法气管导管环甲膜处细导管中空探条中空探条气管内插管困难气管内插管困难-环甲膜穿刺环甲膜穿刺气管内插管困难气管内插管困难-经气管喷射通气技术经气管喷射通气技术