烧伤休克期液体复苏.pptx

烧伤休克期液体复苏林新聪 对烧伤休克期补液（量）的认识对烧伤休克期补液（量）的认识 烧伤后毛细血管（微静脉）烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。性）低血容量性休克。（烧伤性低血容量性休克）特（烧伤性低血容量性休克）特 点：点：有效循环容量减少（慢性、持续）有效循环容量减少（慢性、持续）心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低 心排量减少心排量减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官功能障碍。器官功能障碍。上述病理过程一般持续上述病理过程一般持续48h48h，伤后，伤后48h48h常称常称“休克期休克期”。（大面积（大面积48h48h，中、小面积，中、小面积48h50%TBSA50%，按，按50%50%计算，总量计算，总量10000ml10000ml。评评 价：价：TBSA50%TBSA50%TBSA50%伤员大多因补液量不足，死伤员大多因补液量不足，死 于休克及与休克有关的并发症。于休克及与休克有关的并发症。19581958年，上海瑞金医院在世界上首次成功年，上海瑞金医院在世界上首次成功抢救钢铁工人邱财康抢救钢铁工人邱财康 （TBSA82%TBSA82%，三度，三度2323），），创造了奇迹。创造了奇迹。成功的重要经验之一是休克期补液量在成功的重要经验之一是休克期补液量在EvansEvans公式的基础上改良公式的基础上改良-不设上限，胶：晶不设上限，胶：晶=1=1：1 1。此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上限，为成功抢救限，为成功抢救TBSA50%TBSA50%的伤员奠定基础。的伤员奠定基础。总结、统计总结、统计600600例无呼吸道烧伤例无呼吸道烧伤或其他并发症，平稳度过休克期伤或其他并发症，平稳度过休克期伤员的补液情况后，员的补液情况后，19651965年提出国内年提出国内第一个胶、晶型补液公式。第一个胶、晶型补液公式。内容：内容：伤后第一个伤后第一个24h24h 胶、晶体：胶、晶体：成人：成人：1.5ml/kg/1%BSA1.5ml/kg/1%BSA，婴幼儿：婴幼儿：2ml kg/1%BSA2ml kg/1%BSA，儿童：常用儿童：常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。胶：晶胶：晶=1=1：1 1、1 1：2 2 或视情而定或视情而定 胶、晶总量胶、晶总量1/21/2，伤后，伤后6-8h6-8h内补给。内补给。生理需要量（水分）生理需要量（水分）成人：成人：2000-2500ml/kg/day2000-2500ml/kg/day 儿童：儿童：70-100ml/kg/day70-100ml/kg/day 婴幼儿婴幼儿100-150ml/kg/day100-150ml/kg/day，平均输给。，平均输给。伤后第一个伤后第一个24h24h输液总量可达输液总量可达W W的的20%20%。伤后第二个伤后第二个24h24h胶、晶体：第一个胶、晶体：第一个24h24h输入的胶、晶体量输入的胶、晶体量1/21/2（平稳度过的实际需要量，不是公式（平稳度过的实际需要量，不是公式预算量）。预算量）。生理需要量：同上。生理需要量：同上。提出血容量监测的指标体系，即：提出血容量监测的指标体系，即：主要指标：神志、尿量、主要指标：神志、尿量、P P和和R R、末梢循环。、末梢循环。参考指标：参考指标：BPBP、CVPCVP、HctHct、电解质和生化。、电解质和生化。实践证明：实践证明：传统的复苏补液方法能使多数烧伤病人传统的复苏补液方法能使多数烧伤病人度过休克期。度过休克期。直接因休克死亡的病人数大量减少，为直接因休克死亡的病人数大量减少，为后续治疗奠定基础。后续治疗奠定基础。是烧伤治愈率提高的关键原因之一，也是烧伤治愈率提高的关键原因之一，也医学科学、技术进步的产物。医学科学、技术进步的产物。传统复苏输液的主导思想：低限过渡传统复苏输液的主导思想：低限过渡-保守。保守。担心输液过量，诱发肺、脑水肿和心衰。担心输液过量，诱发肺、脑水肿和心衰。临床发现临床发现85%85%伤员是在伤员是在“代偿性休克代偿性休克”状态下状态下度过休克期，遗有稳性低灌流损害和酸中毒。度过休克期，遗有稳性低灌流损害和酸中毒。高动力复苏伤员的高动力复苏伤员的DO2DO2、VO2VO2、CICI、并发症和、并发症和死亡率都优于对照组。死亡率都优于对照组。应用有创监测行高动力复苏，科学、可行。应用有创监测行高动力复苏，科学、可行。反对者认为：反对者认为：休克补液的基本目的是纠正组织缺血、休克补液的基本目的是纠正组织缺血、缺氧。缺氧。“超高动力复苏超高动力复苏”补液，势必导致组织补液，势必导致组织 大量积液，增宽氧的弥散距离，降低细胞的大量积液，增宽氧的弥散距离，降低细胞的 氧利用度。不但达不到抗休克目的，反而加氧利用度。不但达不到抗休克目的，反而加 重组织缺氧和脏器功能障碍。重组织缺氧和脏器功能障碍。支持者提供的报告提示：良好疗效支持者提供的报告提示：良好疗效未能重复，前瞻性对比研究未显示优越未能重复，前瞻性对比研究未显示优越性，输液量多，组织水肿，创面加深，性，输液量多，组织水肿，创面加深，感染加重，并发症和死亡率反而增高，感染加重，并发症和死亡率反而增高，特别是特别是“腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征”明显增多。明显增多。80-9080-90年代，年代，304304医院应用医院应用Swan-GanzSwan-Ganz导管和导管和CO2CO2张张力计，监测、指导休克期补液后发现：传统公式输液力计，监测、指导休克期补液后发现：传统公式输液量太小，不能满足灌流需要，尿量量太小，不能满足灌流需要，尿量30-50ml/h30-50ml/h太少，需太少，需提高至提高至80-100100100ml/h80-100100100ml/h。现行补液方法可使伤员度过休克期，但是在现行补液方法可使伤员度过休克期，但是在“代代偿性休克偿性休克”状态下度过，遗有隐性低灌流、缺血缺氧状态下度过，遗有隐性低灌流、缺血缺氧性损害和器官功能障碍，烧伤面积大、深度多、并吸性损害和器官功能障碍，烧伤面积大、深度多、并吸入性损伤的伤员更甚，需要改良。入性损伤的伤员更甚，需要改良。依据血流动力学监测数据，将达血依据血流动力学监测数据，将达血流动力学正常时实际需要晶、胶、水量流动力学正常时实际需要晶、胶、水量统计、回归。统计、回归。19951995年，提出新的输液公式：年，提出新的输液公式：伤后第一个伤后第一个24h24h：晶、胶体各：晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA0.9ml/kg/1%BSA，晶：胶晶：胶=1=1：1 1 水份：水份：5%GS 3000-3500ml5%GS 3000-3500ml。由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h0.5-2h，要求：要求：伤后立即快速、充分扩容，伤后立即快速、充分扩容，0.5-1h0.5-1h内，内，静注静注液体液体1500-3000ml1500-3000ml，3-4h3-4h内，输入计划量的内，输入计划量的30%30%，8h8h内，输入计划量的内，输入计划量的60%60%。伤后第二个伤后第二个24h24h：晶、胶体各：晶、胶体各：0.7ml/kg/1%BSA0.7ml/kg/1%BSA 晶：胶晶：胶=1=1：1 1 水份：水份：5%GS 3000ml5%GS 3000ml。认为复苏满意的指标是：认为复苏满意的指标是：第一个第一个24h24h总入量达总入量达2.6-3.0ml/kg/1%BSA2.6-3.0ml/kg/1%BSA意识清楚，不烦燥，口渴明显减轻，消化道症意识清楚，不烦燥，口渴明显减轻，消化道症改善（恶心、呕吐、腹胀、出血）改善（恶心、呕吐、腹胀、出血）P P：100-110100-110次次/min/min，R R：20-2420-24次次/min/min BP BP：正常，：正常，尿量：尿量：80-100ml/h80-100ml/h Hb Hb：=150g/L=150g/L，HctHct：=0.5=120ml/m2=120ml/m2降主动脉血流（食管超声测量）降主动脉血流（食管超声测量）脉博图型分析脉博图型分析反映心博量反映心博量 后负荷指标后负荷指标血压血压血管张力（脉博图型分析）血管张力（脉博图型分析）心排出量心排出量食管超声测量食管超声测量心率心率最佳心率最佳心率60-10060-100次次/min120/min60mmHg60mmHg心率、压力乘积：预计心肌需氧量心率、压力乘积：预计心肌需氧量微循环监测微循环监测全身灌注目标全身灌注目标-氧供氧供 DO2=CI*13.4*Hb*SaO2DO2=CI*13.4*Hb*SaO2 氧耗氧耗 VO2=CI*13.4*Hb*VO2=CI*13.4*Hb*（SaO2-SmVO2SaO2-SmVO2）BD BD 轻（轻（2-52-5）、中（）、中（-2-14-2-14）、重（）、重（-15-15）血乳酸、剩余碱血乳酸、剩余碱局部灌注目标局部灌注目标-胃张力计检测胃张力计检测PhiPhi胃粘膜组织胃粘膜组织PHPH值值测量舌下组织测量舌下组织PCO2PCO2（意义同乳酸）（意义同乳酸）直接观察舌下组织微循环直接观察舌下组织微循环线粒体功能线粒体功能“终极目标终极目标”复苏，是一个科学概念，复苏，是一个科学概念，适用各类休克，已取得较佳效果。适用各类休克，已取得较佳效果。终极目标如何认定？科学性、疗效，待终极目标如何认定？科学性、疗效，待验证。技术、设备，待更新。验证。技术、设备，待更新。临床实际应用，有一定难度，待完善。临床实际应用，有一定难度，待完善。强调综合治疗，强调综合治疗，提高休克复苏质量提高休克复苏质量 无论是严重烧伤本身或烧伤休克，机无论是严重烧伤本身或烧伤休克，机体病理（病生、病解）改变，都是全身性体病理（病生、病解）改变，都是全身性的。早期休克防、治，的。早期休克防、治，“补液补液”是重要措是重要措施，但对严重烧伤伤员除补液外，还应着施，但对严重烧伤伤员除补液外，还应着眼于预防和减轻脏器功能损害，强调综合眼于预防和减轻脏器功能损害，强调综合治疗。治疗。提高补液抗休克水平提高补液抗休克水平休克期综合抗休克措施休克期综合抗休克措施碱性药物、利尿剂的应用碱性药物、利尿剂的应用维持呼吸功能、改善心功能维持呼吸功能、改善心功能山茛菪碱、氧自由基清除剂的应用山茛菪碱、氧自由基清除剂的应用镇静剂、激素镇静剂、激素抗生素的应用抗生素的应用早期喂养。早期喂养。提高补液抗休克水平提高补液抗休克水平补液是抗低血容量休克的关键措施。补液是抗低血容量休克的关键措施。烧伤休克期补液，补多少？补什么？怎么烧伤休克期补液，补多少？补什么？怎么补？补？总的原则：总的原则：因因需需定量，因人而异，强调个性化。定量，因人而异，强调个性化。公式预算量为基础，按需补给，适时调公式预算量为基础，按需补给，适时调整。整。补多少补多少？第一个第一个24h24h成人：胶晶体：成人：胶晶体：1.75ml/kg/1%BSA1.75ml/kg/1%BSA水分：水分：3000ml3000ml胶：晶胶：晶=11-12=11-12（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：儿童：胶晶体：2.0ml/kg/1%BSA2.0ml/kg/1%BSA水分：水分：100-150ml/kg100-150ml/kg（年龄）（年龄）胶：晶胶：晶=11-12=11-12（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）第二个第二个24h24h 成人：胶晶体：成人：胶晶体：1.5ml/kg/1%BSA1.5ml/kg/1%BSA 水分：水分：3000ml3000ml 胶：晶胶：晶=11-12=11-12（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：儿童：胶晶体：1.0-1.5ml/kg/1%BSA1.0-1.5ml/kg/1%BSA 水分：水分：100-150ml/kg100-150ml/kg（年龄）（年龄）胶：晶胶：晶=11-12=11-12（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）怎么补怎么补？过去认为，伤后过去认为，伤后6-8h6-8h为渗出高峰，故应在为渗出高峰，故应在伤后伤后8h8h内输入预算胶晶量的一半。目前证实，内输入预算胶晶量的一半。目前证实，渗出速率最快的时间段是伤后渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h0.5-2h，因此入，因此入院后即应尽快输液，在伤后院后即应尽快输液，在伤后3-4h3-4h内输入胶晶总内输入胶晶总量的量的30%30%，伤后，伤后8h8h输人总量的输人总量的60-65%60-65%可能更可能更符合实际需要。水分平均输给。符合实际需要。水分平均输给。对伤后进院时未发生休克或尚处对伤后进院时未发生休克或尚处“代偿性代偿性休休 克克”的伤员应估算的伤员应估算“巳丢失量巳丢失量”，并尽快补足。，并尽快补足。巳巳 发生发生“失代偿性休克失代偿性休克”的伤员，由于体液分布的伤员，由于体液分布失失 控控-自我调节能力降低或丧失，微循环障碍自我调节能力降低或丧失，微循环障碍(损损 害）程度不同（甚至麻痹），对补液的要求害）程度不同（甚至麻痹），对补液的要求“无无 章可循章可循”，应根据输液反应和监测指标，适时，应根据输液反应和监测指标，适时调调 整输液计划。整输液计划。体体 会：会：进院后应在保障心、肺安全的前提下，尽快进院后应在保障心、肺安全的前提下，尽快补足伤后丢失的血容量。补足伤后丢失的血容量。找到每小时找到每小时“进出量进出量”的的“平衡点平衡点”，稳定补，稳定补给。给。强调床边监护，及时调整输液的质和量。强调床边监护，及时调整输液的质和量。强调个性化和综合措施。强调个性化和综合措施。现行监测指标综合评估血容量，基本可行。现行监测指标综合评估血容量，基本可行。补什么补什么？（胶、晶、水）？（胶、晶、水）胶体：血浆、白旦白、全血和代血浆。改善因胶体：血浆、白旦白、全血和代血浆。改善因血浆成分外渗所致的低胶体渗透压，有效维持血浆血浆成分外渗所致的低胶体渗透压，有效维持血浆容量。容量。常用胶体：常用胶体：血浆：渗出的主要成分，适量补充是理想的，血浆：渗出的主要成分，适量补充是理想的，新鲜血浆来源困难，冻干血浆禁用不利长时间保新鲜血浆来源困难，冻干血浆禁用不利长时间保存和运输传染病毒性肝炎、艾滋病和血行传播疾存和运输传染病毒性肝炎、艾滋病和血行传播疾病。病。白蛋白：白蛋白：维持胶体渗透压主要物质。维持胶体渗透压主要物质。渗出液中含量相当血浆白蛋白浓度的渗出液中含量相当血浆白蛋白浓度的90%90%适量补充可维持胶体渗透压，减少渗出适量补充可维持胶体渗透压，减少渗出 稀释成稀释成6%6%或不稀释输入。浓度高于血浆或不稀释输入。浓度高于血浆有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。价格昂贵、传播疾病。价格昂贵、传播疾病。全血全血：严重烧伤后不仅血浆成分丢失，血细胞也大量严重烧伤后不仅血浆成分丢失，血细胞也大量破坏，不利氧输送，特别是三度面积大的伤员。破坏，不利氧输送，特别是三度面积大的伤员。伤后早期有血液浓缩的问题，不宜输血。伤后早期有血液浓缩的问题，不宜输血。开始复苏时宜尽快输人电解质、水分及血浆等胶体。开始复苏时宜尽快输人电解质、水分及血浆等胶体。伤后伤后6-8h6-8h血浓缩减轻后再输全血。输血量约占全天血浓缩减轻后再输全血。输血量约占全天总输液量的总输液量的10%10%左右。左右。全血库存时间不宜超过全血库存时间不宜超过2w2w，避免细胞碎片对微循环的，避免细胞碎片对微循环的 不利影响和加重高钾血症。不利影响和加重高钾血症。血浆代用品：临床常用多糖和旦白质类水溶血浆代用品：临床常用多糖和旦白质类水溶液。三类产品：液。三类产品：右旋醣酐（葡聚糖）：最常用的血浆扩容剂。右旋醣酐（葡聚糖）：最常用的血浆扩容剂。高分子：平均分子量高分子：平均分子量1010万以上，万以上，中分子：平均分子量中分子：平均分子量7 7万，可维持容量万，可维持容量6-12h6-12h。低分子：平均分子量低分子：平均分子量2-42-4万，可维持容量万，可维持容量3-4h3-4h。小分子：平均分子量小分子：平均分子量1 1万。万。剂型：剂型：6%6%中、低分子（中、低分子（NSNS或或5%GS5%GS）溶液。）溶液。用量：成人用量：成人2000ml/day2000ml/day，儿童，儿童20ml/kg/day20ml/kg/day。不良反应：封闭网状内皮不良反应：封闭网状内皮-免疫抑制（大分子），免疫抑制（大分子），过敏，肾损害，出血倾向过敏，肾损害，出血倾向-血液稀释、血液稀释、带负电荷，影响血型鉴定（包裹带负电荷，影响血型鉴定（包裹RBCRBC，封闭抗原位点）等。封闭抗原位点）等。容量效力：容量效力：1.451.45，低分子较中分子好。，低分子较中分子好。有效扩容时间：中分子较低分子长。有效扩容时间：中分子较低分子长。羟乙基淀粉（玉米，多糖）：羟乙基淀粉（玉米，多糖）：706706代血浆代血浆6%6%羟乙基淀粉氯化钠过射液。羟乙基淀粉氯化钠过射液。分子量与白旦白相似，扩容。分子量与白旦白相似，扩容。大分子物质，封闭单核大分子物质，封闭单核-吞噬细胞系统，吞噬细胞系统，免疫抑制。免疫抑制。用量用量1000ml/day1000ml/day，不宜过大。，不宜过大。贺斯（贺斯（HAES-HAES-德国）德国）-羟乙基淀粉生理盐水溶液。羟乙基淀粉生理盐水溶液。平均分子量：平均分子量：200000D200000D（13000-780000D13000-780000D），），渗透压：渗透压：308mosm/L308mosm/L，PHPH：3.5-6.03.5-6.0（酸性），（酸性），Na+Na+：154mmol/L154mmol/L，ClCl：154mmol/L154mmol/L（高氯），（高氯），70000D70000D的贺斯是维持血容量的有效成分。的贺斯是维持血容量的有效成分。肾阈肾阈70000D70000D，高分子成份经淀粉酶降解后肾排，高分子成份经淀粉酶降解后肾排 出。出。剂型：剂型：6%6%，容量效力：，容量效力：1 1，有效扩容时间：，有效扩容时间：48h48h。10%10%，容量效力：，容量效力：1.451.45，扩容时间：，扩容时间：48h48h。不良反应：体内蓄积明显（组织水肿）。危重，不良反应：体内蓄积明显（组织水肿）。危重，免疫、内脏、心肺功能损害严重者，慎用。免疫、内脏、心肺功能损害严重者，慎用。用量：用量：6%6%，2500ml/day2500ml/day或或33ml/kg/day33ml/kg/day10%10%，1500ml/day1500ml/day或或20ml/kg/day20ml/kg/day明胶（类）明胶（类）-蛋白质蛋白质血定安：改良液体明胶血定安：改良液体明胶佳乐施（佳乐施（GelofusingGelofusing）、德国）、德国成分：成分：4%4%琥珀酰明胶生理盐水。琥珀酰明胶生理盐水。平均分子量：平均分子量：30000D30000D，胶冻点：，胶冻点：3C3C、带负电荷、带负电荷渗透压：渗透压：275mosm/L275mosm/L，PHPH：7.4+-0.37.4+-0.3（与血浆相似），（与血浆相似），Na+Na+：154mmol/L154mmol/L，ClCl：120mmol/L120mmol/L（与血浆相），（与血浆相），容量效力：容量效力：1 1，有效容量维持时间，有效容量维持时间2h2h，静注后，静注后95%95%经肾排出经肾排出。用量：用量：1000-3000ml/day1000-3000ml/day评价：能较好维持血容量，相容性好。评价：能较好维持血容量，相容性好。蓄积少（无），对器官无毒性，安全。蓄积少（无），对器官无毒性，安全。不影响凝血功能，不传播疾病。不影响凝血功能，不传播疾病。是一种较好的血浆代用品。是一种较好的血浆代用品。菲克雪浓菲克雪浓-“中国海脉素中国海脉素”，合资、武汉。，合资、武汉。成份：每成份：每1000ml1000ml含明胶多肽含明胶多肽50g50g（5%5%），含氮量），含氮量8g/L8g/L，NaNa+：145mmol/L145mmol/L，ClCl-：145mmol/L145mmol/L（高氯），（高氯），K K+：5.1mmolL5.1mmolL，CaCa+：6.25mmol/L6.25mmol/L（高钙），（高钙），平均分子量平均分子量35000D35000D（27500-39500D27500-39500D）带负电荷，胶凝点带负电荷，胶凝点33737）渗透压：渗透压：310mosm/L310mosm/L，PHPH：7.30.37.30.3，静注后静注后90%90%以原形经肾排出，以原形经肾排出，容量效力：容量效力：1 1，有效容量维持时间，有效容量维持时间2-3h2-3h，用量：用量：2000ml/day2000ml/day（理论上无限量）。（理论上无限量）。血代：（海脉素血代：（海脉素-Haemaccel-Haemaccel），德国），德国HoechstHoechst 公司公司 浓度：浓度：3.5%3.5%（较低），含氮量：（较低），含氮量：6.3g/L6.3g/L，离子浓度、理化特性、代谢特点、应用同菲克离子浓度、理化特性、代谢特点、应用同菲克 雪浓，雪浓，容量效力：容量效力：0.670.67，扩容效力较低。，扩容效力较低。晶体（电解质）溶液：晶体（电解质）溶液：主要指以含主要指以含NaNa+为主的电解质溶，为主的电解质溶，用以补充细胞外液。烧伤后由于血管通用以补充细胞外液。烧伤后由于血管通透性增强，输入的电解质液大部渗出，透性增强，输入的电解质液大部渗出，仅仅1/41/4能保留在血管内发挥血浆容量的作能保留在血管内发挥血浆容量的作用。用。常用的电解质溶液：常用的电解质溶液：生理盐水生理盐水等渗氯化钠（等渗氯化钠（0.9%0.9%）溶液，常用。）溶液，常用。不生理，大量使用易致高氯酸中毒。不生理，大量使用易致高氯酸中毒。乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液 目前国内、外最常用的电解质液。目前国内、外最常用的电解质液。含：含：NaNa+：130mmol/L130mmol/L，ClCl-：109mmol/L109mmol/L，乳酸根：乳酸根：28mmol/L28mmol/L，k+k+：5mmol/L5mmol/L，PHPH：7.47.4Na+Na+浓度低于血浆（低渗），浓度低于血浆（低渗），输输1 1升乳酸钠林格氏液约同时输水升乳酸钠林格氏液约同时输水100ml100ml。乳酸根肝内代谢为乳酸根肝内代谢为-HCO3-HCO3，加重肝负担。，加重肝负担。平衡液平衡液含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠9%NS9%NS：1.25%NaCO3=21.25%NaCO3=2：1 1配制的含碳酸氢钠配制的含碳酸氢钠的平衡液，电解质含量苻合生理，含纠酸的的平衡液，电解质含量苻合生理，含纠酸的 碳酸氢根，碳酸氢根，用量大，配制麻烦。用量大，配制麻烦。水分：常用水分：常用5%GS（等渗）、（等渗）、10%GS（高渗）（高渗）休克期应激，血糖升高，宜输休克期应激，血糖升高，宜输5%GS。休克期综合抗休克措施休克期综合抗休克措施 碱性药物的应用碱性药物的应用 常用常用 5%NaCO3。作用：纠酸、碱化尿液、补钠。作用：纠酸、碱化尿液、补钠。纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 大面积烧伤后组织灌流不良，乏氧代谢、乳酸积大面积烧伤后组织灌流不良，乏氧代谢、乳酸积 骤骤-“代酸代酸”。“代酸代酸”并高钠血症时纠酸宜用并高钠血症时纠酸宜用THAMTHAM 7.28%7.28%三羟甲基氨基甲烷，三羟甲基氨基甲烷，23ml/kg+5%GS23ml/kg+5%GS一倍稀释一倍稀释 后后ivgttivgtt。优点：作用强，不但可对抗细胞外酸中毒，可透优点：作用强，不但可对抗细胞外酸中毒，可透 过细胞膜对抗细胞内酸中毒。过细胞膜对抗细胞内酸中毒。缺点：降低血压和呼吸抑制。缺点：降低血压和呼吸抑制。碱化尿液碱化尿液严重烧伤、毁损伤后并血红、肌红严重烧伤、毁损伤后并血红、肌红蛋白尿，易在肾小管内沉积或阻塞，保蛋白尿，易在肾小管内沉积或阻塞，保 护肾功能。护肾功能。补钠。补钠。伤后常因：伤后常因：细胞外液钠离子细胞内转移细胞外液钠离子细胞内转移钠泵功能损伤变性钠泵功能损伤变性胶原对钠离子的特殊亲和力胶原对钠离子的特殊亲和力血液稀释（补水过多、回收）血液稀释（补水过多、回收）肺、脑水肿。肺、脑水肿。血钠是维持血浆渗透压的关键电解质血钠是维持血浆渗透压的关键电解质血浆渗透压血浆渗透压=1.86*=1.86*血钠血钠+血糖血糖/18+/18+尿素氮尿素氮/2.8/2.8正常值：正常值：280-320mosm/L280-320mosm/L或或2857.0mosm/L2857.0mosm/L用法、用量：视情酌定用法、用量：视情酌定通常稀释成通常稀释成1.25%1.25%等渗碱性液，慢输等渗碱性液，慢输严重严重“代酸代酸”、碱化尿液，宜快输、碱化尿液，宜快输应用应用ParklandParkland公式抗休克时，为减轻水负公式抗休克时，为减轻水负 荷，国内建议以荷，国内建议以5%NaCO35%NaCO3代替部份平衡液。代替部份平衡液。方方 法：法：计算总钠量（计算总钠量（mmolmmol）=BSAW40.15=BSAW40.15（每（每mlml平衡液含平衡液含NaNa+0.15mmol0.15mmol，每，每mlml乳林格含乳林格含NaNa+0.13mmol0.13mmol）总钠量的总钠量的1/31/3输输5%NaCO35%NaCO3（每（每ml 5%NaCO3ml 5%NaCO3含含NaNa+0.6mmol0.6mmol）评评 价：价：有效复苏（中小面积），补液量减约有效复苏（中小面积），补液量减约25%25%。警惕高钠，低钾、碱中毒，低钙。警惕高钠，低钾、碱中毒，低钙。利尿剂的应用利尿剂的应用 在血容量基本补足的前提下，为保护肾功在血容量基本补足的前提下，为保护肾功 能，常用溶质利尿剂能，常用溶质利尿剂甘露醇。甘露醇。甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾 入球动脉，增加肾血流。不透过细胞膜，不被入球动脉，增加肾血流。不透过细胞膜，不被 肾小管重吸收，排出快（肾小管重吸收，排出快（2h2h、75%75%），利尿明显。），利尿明显。在血容量基本补足的前提下，为保护脏器功在血容量基本补足的前提下，为保护脏器功能，常用利尿剂。能，常用利尿剂。大面积烧伤渗出时间长，补液量多，组织水大面积烧伤渗出时间长，补液量多，组织水肿重，氧弥散距离大，脏器缺氧，功能障碍肿重，氧弥散距离大，脏器缺氧，功能障碍不不争的事实。争的事实。目前强调休克期目前强调休克期“快速、大量快速、大量”补液，更应补液，更应注注意意“逾量、超容逾量、超容”危害危害心衰、肺、脑水肿心衰、肺、脑水肿-适适时时脱水。脱水。甘露醇尚可清除自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇尚可清除自由基，减轻脂质过氧化损伤。用用 法：法：20%20%甘露醇甘露醇125-250ml/125-250ml/次（次（0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次）、次）、ivgttivgtt、30min30min完成，完成，2-42-4次次/day/day。急：急：20%20%甘露醇甘露醇250ml+250ml+速尿速尿20-40mg20-40mg，快。，快。血容量巳补足，管道通畅时仍少尿血容量巳补足，管道通畅时仍少尿肾功不全。肾功不全。单用甘露醇效不显时可改用速尿（单用甘露醇效不显时可改用速尿（20-100mg/20-100mg/次）次）或利尿酸钠（或利尿酸钠（25-50mg/25-50mg/次），或次），或20%20%甘露醇甘露醇250ml+250ml+速速 尿尿20-100mg20-100mg，快滴冲击。，快滴冲击。20%20%甘露醇甘露醇125ml+NS125ml+NS或或5%GS375ml5%GS375ml（或（或500ml500ml）、）、ivgttivgtt，2-42-4次次/day/day或持续慢滴维持，既可长时间缓慢或持续慢滴维持，既可长时间缓慢 利尿（伴血红、肌红旦白尿时更需），又可避免快速利尿（伴血红、肌红旦白尿时更需），又可避免快速 利尿导致的再次血容量不足。利尿导致的再次血容量不足。需缓慢利尿时还可选用需缓慢利尿时还可选用“利尿合剂利尿合剂”：10%GS 10%GS 500ml+500ml+氨茶碱氨茶碱0.25g+0.25g+咖啡因咖啡因0.5g+Vitc3g+0.5g+Vitc3g+普鲁卡因普鲁卡因1.0g1.0g，ivgttivgtt。对末梢循环。对末梢循环“紧张紧张”的伤员效果较好。的伤员效果较好。切忌在血容量不足的情况下使用脱水剂，切忌在血容量不足的情况下使用脱水剂，切忌在血容量不足少尿情况下，靠利尿剂维持切忌在血容量不足少尿情况下，靠利尿剂维持 尿量。尿量。-饮鸩止渴。饮鸩止渴。给逾量、超容伤员利尿时，宜用速尿和利给逾量、超容伤员利尿时，宜用速尿和利 尿酸钠，不宜快速滴注甘露醇，因可快速扩尿酸钠，不宜快速滴注甘露醇，因可快速扩 容，加重心脏负担，诱发心衰。大量、快速利容，加重心脏负担，诱发心衰。大量、快速利 尿时注意低钾。尿时注意低钾。维持呼吸功能维持呼吸功能伴有中度吸入性损伤的伤员，在持续吸氧的伴有中度吸入性损伤的伤员，在持续吸氧的情况下，应密切观察呼吸改变。情况下，应密切观察呼吸改变。为防止上呼吸道梗阻，早期可行气管内插管为防止上呼吸道梗阻，早期可行气管内插管或预防性气管切开。或预防性气管切开。伴重度吸入性损伤者，宜尽早行气管切开。伴重度吸入性损伤者，宜尽早行气管切开。呼吸困难加重，呼吸困难加重，PaO260mmhgPaO250mmhgPaCO250mmhg时，应行呼吸机辅助呼吸。时，应行呼吸机辅助呼吸。大面积、特大面积烧伤员，常同时有头面部烧伤并大面积、特大面积烧伤员，常同时有头面部烧伤并吸入性损伤，应密切注意呼吸道问题。吸入性损伤，应密切注意呼吸道问题。重视无头面部烧伤的重视无头面部烧伤的“吸入性损伤吸入性损伤”的诊断（烟雾吸的诊断（烟雾吸入伤入伤气道化学烧伤）。气道化学烧伤）。放宽气管内插管和放宽气管内插管和“气切气切”指征。指征。有人建议：有人建议：BSA80%BSA80%伤员，不管是否合并吸入性损伤员，不管是否合并吸入性损伤，休克期均常规插管呼吸机辅助呼吸。伤，休克期均常规插管呼吸机辅助呼吸。认为：复苏效果与对照组有明显差异。认为：复苏效果与对照组有明显差异。自由基清除剂的应用自由基清除剂的应用氧自由基是氧代谢的氧自由基是氧代谢的“副产品副产品”，是氧气还原，是氧气还原成水的中间产物，有高度生物活性和细胞毒性。成水的中间产物，有高度生物活性和细胞毒性。主要包括：主要包括：单线态氧（单线态氧（1 1O O2 2）超氧阴离子（超氧阴离子（O O2 2）过氧化氢（过氧化氢（H H2 2O O2 2）羟基自由基（羟基自由基（OHOH）烧、创伤后氧自由基过量产生的主要机制：烧、创伤后氧自由基过量产生的主要机制：黄嘌呤黄嘌呤-次黄嘌呤系统次黄嘌呤系统补体补体-吞噬细胞系统激活，呼吸爆发，耗氧增加，吞噬细胞系统激活，呼吸爆发，耗氧增加，自由基产量增加。自由基产量增加。缺氧时缺氧时ATPATP减少，减少，CaCa+内流，线粒体酶失调，内流，线粒体酶失调，不能提供足够的电子还原四价氧，自由基增多。不能提供足够的电子还原四价氧，自由基增多。烧创伤后应激激素，特别是儿茶酚胺类物质增多，烧创伤后应激激素，特别是儿茶酚胺类物质增多，自身代谢过程产生自由基。自身代谢过程产生自由基。自由基主要通过使细胞生物膜脂质过氧化自由基主要通过使细胞生物膜脂质过氧化（通透性、脆性、流动性），对膜上各种酶、（通透性、脆性、流动性），对膜上各种酶、胞内结构蛋白、功能蛋白和核酸的直接攻击，胞内结构蛋白、功能蛋白和核酸的直接攻击，导致细胞损伤甚至死亡。导致细胞损伤甚至死亡。烧、创伤后（休克）缺血再灌注损伤的本烧、创伤后（休克）缺血再灌注损伤的本 质是氧自由基损伤。自由基来源主要途径是质是氧自由基损伤。自由基来源主要途径是 黄嘌呤黄嘌呤-次黄嘌呤系统。次黄嘌呤系统。催化次黄嘌呤代谢生成氧自由基的限速酶催化次黄嘌呤代谢生成氧自由基的限速酶黄嘌呤氧化酶，由组织中黄嘌呤脱氢酶在黄嘌呤氧化酶，由组织中黄嘌呤脱氢酶在CaCa+依赖旦白酶催化下转化生成，这一转化为不依赖旦白酶催化下转化生成，这一转化为不可逆过程。可逆过程。不同组织对再灌注损伤敏感性（催化速度、不同组织对再灌注损伤敏感性（催化速度、自由基产量）有极大差异，肠道粘膜、心肌组织自由基产量）有极大差异，肠道粘膜、心肌组织对再灌注损伤尤为敏感。对再灌注损伤尤为敏感。对氧自由基损伤的防治应抓三个环节对氧自由基损伤的防治应抓三个环节病因治疗：创伤后休克、局部缺血病因治疗：创伤后休克、局部缺血-再灌注、再灌注、坏死组织存留、感染，是氧自由基产生的强力坏死组织存留、感染，是氧自由基产生的强力诱因。诱因。相应措施是预防和减轻自由基损伤的重要手相应措施是预防和减轻自由基损伤的重要手段。段。药物预防：钙拮抗剂、铁络合剂和别嘌呤醇药物预防：钙拮抗剂、铁络合剂和别嘌呤醇可阻断氧自由基生成的不同环节。可阻断氧自由基生成的不同环节。钙拮抗剂钙拮抗剂 和氧自由基在细胞损害中相互促进。氧自由和氧自由基在细胞损害中相互促进。氧自由 基引起细胞膜脂质过氧化损伤导致胞膜对基引起细胞膜脂质过氧化损伤导致胞膜对CaCa+通通 透性增强，透性增强，CaCa+内流又激活磷脂酶，促进氧自由内流又激活磷脂酶，促进氧自由基产生和脂质过氧化反应，形成恶性循环。钙拮基产生和脂质过氧化反应，形成恶性循环。钙拮抗剂打破这一恶性循环。抗剂打破这一恶性循环。常用钙拮抗剂有硝苯地平、尼莫地平等，已常用钙拮抗剂有硝苯地平、尼莫地平等，已被证明对预防缺血再灌注损伤有一定临床实用价被证明对预防缺血再灌注损伤有一定临床实用价值。值。铁络合剂铁络合剂“去铁敏去铁敏”被证明能有效抑制铁催化产生被证明能有效抑制铁催化产生OHOH的反应。同时抑制依赖铁、铜催化的脂质过氧化的反应。同时抑制依赖铁、铜催化的脂质过氧化反应，减轻由此引起的损伤。反应，减轻由此引起的损伤。别嘌呤醇别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶作用底物的竞争性抑制物，是黄嘌呤氧化酶作用底物的竞争性抑制物，可以阻断缺血再灌注时黄嘌呤氧化酶途径的氧自可以阻断缺血再灌注时黄嘌呤氧化酶途径的氧自由基产生。由基产生。氧自由剂清除剂：目前临床常用的有氧自由剂清除剂：目前临床常用的有酶类清除剂：酶类清除剂：超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SODSOD）过氧化氢酶（过氧化氢酶（CATCAT）因分子量较大，不易进入细胞内，对抗作用因分子量较大，不易进入细胞内，对抗作用常不完全甚至无效。常不完全甚至无效。非酶类氧自由剂清除剂：非酶类氧自由剂清除剂：维生素类化合物（维生素类化合物（VitC、E、A、B12）细胞色素细胞色素C，谷胱甘肽谷胱甘肽阿拓莫兰阿拓莫兰甘露醇，甘露醇，1，6二磷酸果糖二磷酸果糖抗氧化作用的中药制剂有：抗氧化作用的中药制剂有：小红参醌、人参皂甙、丹参、川弓嗪、小红参醌、人参皂甙、丹参、川弓嗪、三七总皂甙、三七总皂甙、-胡萝卜素等，胡萝卜素等，临床上广泛使用的有临床上广泛使用的有 维生素维生素C C：直接与：直接与OHOH作用，代谢成草酸排出。作用，代谢成草酸排出。用法：用法：VitC3g+5%-10%GSVitC3g+5%-10%GS（5%GNS5%GNS）500ml500ml，ivgttivgtt，10-15g/day10-15g/day，开始补液即给。，开始补液即给。甘露醇：甘露醇：OHOH清除剂，可防止胞膜过氧化清除剂，可防止胞膜过氧化 用法：用法：20%20%甘露醇甘露醇125ml+5%GS50