猝死指南.pptx

2006ACC/AHA/ESC 室性室性心律失常的诊疗和心源性猝心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读死的预防指南解读 nACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。组成的编写委员会共同完成。n与与European Heart Rhythm Association 和和 the Heart Rhythm Society 合作。合作。n已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献。更新，统一归入一篇文献。n搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为文字为英语，时间为19902006。对于其他特殊。对于其他特殊内容还有扩展。内容还有扩展。组委会和证据复习组委会和证据复习n n由由由由3 3个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会n n由由由由3 3个学会委任个学会委任个学会委任个学会委任7 7人审稿，人审稿，人审稿，人审稿，1818人专项内容审稿人专项内容审稿人专项内容审稿人专项内容审稿n n推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给予分级予分级予分级予分级n n分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法指南的内容指南的内容n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗融，外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理 指南的内容指南的内容n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QT，短，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有儿，已有ICD，药物所致，药物所致室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现PVCPVC与与 NSVTNSVT，会增加死亡危险，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT 心源性猝死心源性猝死n n心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000300,000350,000/350,000/年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝猝死绝对数字降低死绝对数字降低n n时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 n n年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 n n猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRPCRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式病人的评估病人的评估病史与物理检查病史与物理检查非侵袭性的检查：非侵袭性的检查：n n静息心电图静息心电图n n运动试验运动试验 n n动态心电图动态心电图n n心电图技术及测量方法心电图技术及测量方法 美国美国FDAFDA只批准了只批准了SAECGSAECG和和TWATWA，阴性结果除，阴性结果除外价值较高外价值较高n n左室功能及影像学：心动超声、左室功能及影像学：心动超声、MRIMRI（特别是（特别是ARVC)ARVC)、CTCT、放射性核素、放射性核素、冠状动脉造影术冠状动脉造影术 病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查n n药物电生理试验已经基本不做药物电生理试验已经基本不做n n电生理检查在心肌病，电生理检查在心肌病，LQT,BrugadaLQT,Brugada综合症，综合症，ARVCARVC的作用没有得到证实的作用没有得到证实n n对流出道对流出道VTVT与其他室速相同，用于消融的诊断和与其他室速相同，用于消融的诊断和指导指导n n左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查时推荐电生理检查病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查建议：建议：I类类1.1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速室性心律失常的诊断评价室性心律失常的诊断评价2.2.冠心病作为冠心病作为VTVT消融的指导和疗效评价消融的指导和疗效评价3.3.冠心病宽冠心病宽QRSQRS心动过速的诊断评价心动过速的诊断评价 IIa类类 陈旧心肌梗死，有陈旧心肌梗死，有NSVTNSVT且且EF40%EF40%室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n n消融消融消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n n一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估估估估 药物治疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实随机临床试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防室性心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗药物治疗n n其他药物其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长QTQT的的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石的基石抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，患者的心源性猝死，SCD SCD HeFT HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔n n有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用n n致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 n n没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少ICDICD放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准标准的患者，的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD ICD 电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗一线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者 -阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置 n n植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器 （ICDICD）已有若干指南涉及已有若干指南涉及已有若干指南涉及已有若干指南涉及ICDICD的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用 可使死亡率下降可使死亡率下降可使死亡率下降可使死亡率下降23235555 包括一级预防和二级预防包括一级预防和二级预防包括一级预防和二级预防包括一级预防和二级预防 在设计和程序上不断更新改进在设计和程序上不断更新改进在设计和程序上不断更新改进在设计和程序上不断更新改进 存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏使心衰加重等问题使心衰加重等问题使心衰加重等问题使心衰加重等问题n n自动化的体外除颤仪器自动化的体外除颤仪器自动化的体外除颤仪器自动化的体外除颤仪器 （AEDAED）FDAFDA已经批准已经批准已经批准已经批准OTCOTCn n可穿式的自动除颤器可穿式的自动除颤器可穿式的自动除颤器可穿式的自动除颤器 FDAFDA已批准使用已批准使用已批准使用已批准使用主要有关主要有关ICDICD的临床试验的临床试验消融消融n n无器质性心脏病的室速较为成熟，但只占VT的一小部分n n束支折返VT，由于常伴有器质性心脏病，需要考虑其他辅助方法n n器质性心脏病的VT可有多个折返途径。三维标测系统可改善长期成功率n n新的技术在不断出现消融消融 建议：建议：I 类类n nSCD SCD 风险低，持续性单形性室速为主，药物治风险低，持续性单形性室速为主，药物治疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患者（证据水平：者（证据水平：C C）n n束支折返性室速（证据水平：束支折返性室速（证据水平：C C）n nICD ICD 的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者（证据水平：愿意长期服药的患者（证据水平：C C）n n可用于预激综合症房颤，由于旁路快速传导导可用于预激综合症房颤，由于旁路快速传导导致室颤，心脏骤停的幸存者（证据水平：致室颤，心脏骤停的幸存者（证据水平：B B）外科治疗和血管重建外科治疗和血管重建n n外科治疗室性心律失常：外科治疗室性心律失常：外科治疗室性心律失常：外科治疗室性心律失常：消融或手术切除心律失常起源病灶，主要来自较陈旧消融或手术切除心律失常起源病灶，主要来自较陈旧的文献，没有风险效益的评价的文献，没有风险效益的评价 心脏交感神经切除术，作为心脏交感神经切除术，作为ICDICD或或-阻滞剂的辅助治阻滞剂的辅助治疗，也可用于不能耐受疗，也可用于不能耐受-阻滞剂的患者阻滞剂的患者 室壁瘤切除术室壁瘤切除术n n血管重建术血管重建术血管重建术血管重建术:增加冠脉血流，减少了心肌缺血：增加冠脉血流，减少了心肌缺血：陈旧心梗患者持续性单形室速不太可能受血管重建术陈旧心梗患者持续性单形室速不太可能受血管重建术的影响。的影响。心肌血管重建治疗不太可能预防左室功能明显异常患心肌血管重建治疗不太可能预防左室功能明显异常患者再次出现心脏骤停，即使心律失常原因可能是一过性心者再次出现心脏骤停，即使心律失常原因可能是一过性心肌缺血肌缺血特殊心律失常发作时的处理特殊心律失常发作时的处理n n心跳骤停的处理心跳骤停的处理心跳骤停的处理心跳骤停的处理(参见相关心肺复苏指南）参见相关心肺复苏指南）参见相关心肺复苏指南）参见相关心肺复苏指南）心肺复苏心肺复苏 除颤（除颤（AEDAED的应用），一次最高电量的应用），一次最高电量 药物：肾上腺素。胺碘酮已经替代利多卡因，药物：肾上腺素。胺碘酮已经替代利多卡因，但后者在但后者在ACSACS还可以使用。还可以使用。-阻滞剂阻滞剂 注意通气，电解质，酸碱平衡，处理复苏后注意通气，电解质，酸碱平衡，处理复苏后相关问题，病因治疗相关问题，病因治疗 心动过缓的处理：在未纠正低血氧等情况前，心动过缓的处理：在未纠正低血氧等情况前，临时起搏通常无效。药物应使用阿托品临时起搏通常无效。药物应使用阿托品急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n n积极的血运重建以及积极的血运重建以及积极的血运重建以及积极的血运重建以及 阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使VFVF（出现在（出现在（出现在（出现在ACS ACS 发生发生发生发生48 48 小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低n n应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少ACS ACS 的的的的VF VF 发生率，但发生率，但发生率，但发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用采用采用采用n nAMI AMI 时使用时使用时使用时使用 阻滞剂可预防阻滞剂可预防阻滞剂可预防阻滞剂可预防VF VF 的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。n n低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VFVF，应积极，应积极，应积极，应积极纠正纠正纠正纠正n n最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，AMI AMI 后后后后LVEF40%LVEF40%并有并有并有并有HF HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂剂剂剂eplerenoneeplerenone，可将，可将，可将，可将SCD SCD 的风险降低的风险降低的风险降低的风险降低37%37%急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n n无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速/心室颤动：心室颤动：心室颤动：心室颤动：标准的标准的ACLS ACLS 方案开始实施方案开始实施 VF VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用通常使用胺碘酮加用 阻滞剂。阻滞剂。n n室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：ACS ACS 患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或NSVTNSVT（持续（持续短于短于30 30 秒）是秒）是将出现将出现VF VF 的可靠标志的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VTVT，应积极处理应积极处理急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n n不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、单形性的、EF EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮洛尔、胺碘酮或利多卡因或利多卡因 单形性的、单形性的、EF EF 值低，推荐使用胺碘酮值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因或利多卡因（胺碘酮（胺碘酮150mg 150mg 静推，推注时间大于静推，推注时间大于10 10 分钟；或利多分钟；或利多卡因卡因0.50.50.75mg/kg 0.75mg/kg 静推）静推）多形性的，同时基线多形性的，同时基线QT QT 正常，应强调纠正缺血及正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予电解质紊乱。可随后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性多形性VT VT 同时同时EF EF 值低，推荐给予胺碘酮值低，推荐给予胺碘酮150mg150mg，推注时间大于推注时间大于10 10 分钟，或利多卡因分钟，或利多卡因0.50.50.75mg/kg 0.75mg/kg 静静推推 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 建议：建议：I 类类n n宽宽QRS QRS 心动过速如果诊断不清，心动过速如果诊断不清，应按照应按照VT VT 处理处理（证据级别：（证据级别：C C）病史，病史，1212导联心电图导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制 n n持续单形性持续单形性VT VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：下给予直流电复律（证据级别：C C）不能预防复发不能预防复发 合并房颤时要按照有关指南处理合并房颤时要按照有关指南处理 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 建议：建议：IIa类类n n稳定的持续单形性稳定的持续单形性VT VT 患者可首先给予静脉注患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：（证据级别：B B）n n血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性VT VT 患者，患者，如电转复效果不佳如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：（证据级别：C C）n n对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性后反复发作的持续单形性VTVT，经静脉导管起搏，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：终止可能有用（证据级别：C C）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 建议：建议：IIb 类类n n稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VT VT 患者，特别是与急性心肌患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：（证据级别：C C）III 类n n对于不明原因的宽对于不明原因的宽QRS QRS 波心动过速，特别是有心波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C C）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速n n药物治疗：药物治疗：注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VTVT，特别是除颤和，特别是除颤和其他药物后复发其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的VFVF好于利多卡因好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的胺碘酮转复稳定的VTVT并不理想并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压速，但要注意低血压 与缺血有关的与缺血有关的VTVT利多卡因有效利多卡因有效多形性室性心动过速多形性室性心动过速 注意鉴别有无复极异常（长QT）有无复极异常的多形VT的形态可以十分相似（“扭转”）更常见于缺血和心梗，少见于心肌病，无器质性心脏病 治疗要注意纠正心衰，可纠正因素，注意补钾补镁多形性室性心动过速多形性室性心动过速建议：建议：I 类类n n持续的多形性持续的多形性VT VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：镇静下给予直流电复律（证据级别：B B）n n复发的多形性复发的多形性VTVT，静脉应用，静脉应用 阻滞剂有效，尤其是可疑阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：心肌缺血时（证据级别：B B）n n复发的多形性复发的多形性VTVT，在除外先天性或获得性，在除外先天性或获得性LQTS LQTS 所致所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：别：C C）n n多形性多形性VT VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：冠脉造影及血运重建（证据级别：C C）建议：建议：IIb类类n n多形性多形性VTVT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：可给予静脉利多卡因（证据级别：C C）尖端扭转性室速尖端扭转性室速 建议：建议：I 类类n n对于对于Tdp Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A A）n n如果如果Tdp Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：建议：IIa类类n n对于对于LQTS LQTS 患者，患者，Tdp Tdp 发作时可以静脉给予硫发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于酸镁。而对于QT QT 间期正常的患者，镁剂无效间期正常的患者，镁剂无效证据级别：）证据级别：）n n 对于反复的长间歇依赖的对于反复的长间歇依赖的Tdp Tdp 患者，给予紧急患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）和长期的起搏治疗（证据级别：）尖端扭转性室速尖端扭转性室速 建议：建议：IIa类（续）类（续）n n对于对于Tdp Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用紧急起搏治疗的同时应用 阻滞剂（证据级别阻滞剂（证据级别:C C）n n长间歇依赖的长间歇依赖的Tdp Tdp 患者，如除外先天性患者，如除外先天性LQTSLQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：建议：IIb 类类n nTdp Tdp 患者，血钾应补至患者，血钾应补至4.54.55.0 mmol/L5.0 mmol/L（证据（证据级别级别:B:B）n n对于对于LQT3 LQT3 发作发作Tdp Tdp 的患者，可考虑使用静脉的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别利多卡因或口服美西律（证据级别:C:C）无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速n nVTVT风暴：定义为超过风暴：定义为超过2 2次次/24/24小时，但可以大大超小时，但可以大大超过过n n无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时n n可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象n n无临床试验资料无临床试验资料n n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VTVTn n重新调整重新调整ICDICD参数参数n n病因治疗病因治疗无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：I 类类n n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VTVT，推荐静脉应，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予 阻滞剂并血运重建阻滞剂并血运重建（证据级别：）（证据级别：）IIa 类类n n反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VTVT，静脉给予胺碘酮或普鲁，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类类n n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和 阻滞剂单独使阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）用或联合应用有效（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑脊髓调节（，可考虑脊髓调节（Spinal cord Spinal cord modulation modulation）（证据级别：）（证据级别：）无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速关于脊髓调节的文献报道关于脊髓调节的文献报道关于脊髓调节的文献报道关于脊髓调节的文献报道n nZiad F.Issa,MD;Xiaohong Zhou,et al:Ziad F.Issa,MD;Xiaohong Zhou,et al:Thoracic Spinal Cord Stimulation Thoracic Spinal Cord Stimulation Reduces the Risk of Ischemic Ventricular Arrhythmias in a Reduces the Risk of Ischemic Ventricular Arrhythmias in a Postinfarction Heart Failure Canine Model.Postinfarction Heart Failure Canine Model.Circulation.2005;111:3217-Circulation.2005;111:3217-3220.3220.（动物实验）（动物实验）n nZiad F.Issa MD,Michael R.Ujhelyi PharmD,et al:Ziad F.Issa MD,Michael R.Ujhelyi PharmD,et al:Intrathecal clonidine Intrathecal clonidine reduces the incidence of ischemia-provoked ventricular arrhythmias in reduces the incidence of ischemia-provoked ventricular arrhythmias in a canine postinfarction heart failure model.a canine postinfarction heart failure model.Heart Rhythm 2005;2:1122-Heart Rhythm 2005;2:1122-1127 1127（动物试验）（动物试验）n nAman Mahajan MD PhD,James Moore MD,David A.Cesario MD,et al:Aman Mahajan MD PhD,James Moore MD,David A.Cesario MD,et al:Use Use of thoracic epidural anesthesia for management of electrical storm:A of thoracic epidural anesthesia for management of electrical storm:A case report.case report.Heart Rhythm 2005;2:1359-1362Heart Rhythm 2005;2:1359-1362既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全n n冠心病的冠心病的冠心病的冠心病的3 3 3 3种室性心律失常种室性心律失常种室性心律失常种室性心律失常(NSVT,VT,(NSVT,VT,(NSVT,VT,(NSVT,VT,心脏骤停）均使死亡心脏骤停）均使死亡心脏骤停）均使死亡心脏骤停）均使死亡率增高率增高率增高率增高n n可由原发心电异常，缺血和心衰引起可由原发心电异常，缺血和心衰引起可由原发心电异常，缺血和心衰引起可由原发心电异常，缺血和心衰引起n nNSVTNSVT若无症状，可不治疗。频繁快速的若无症状，可不治疗。频繁快速的若无症状，可不治疗。频繁快速的若无症状，可不治疗。频繁快速的NSVTNSVT可用药物，可用药物，可用药物，可用药物，消融或外科手术治疗消融或外科手术治疗消融或外科手术治疗消融或外科手术治疗n n持续持续持续持续VTVT血流动力学稳定者猝死危险较低，应通过心动图血流动力学稳定者猝死危险较低，应通过心动图血流动力学稳定者猝死危险较低，应通过心动图血流动力学稳定者猝死危险较低，应通过心动图判断起源位置，是否为束支折返判断起源位置，是否为束支折返判断起源位置，是否为束支折返判断起源位置，是否为束支折返n n持续持续持续持续VTVT消融治疗的顾虑是可能由多个折返途径，还可能消融治疗的顾虑是可能由多个折返途径，还可能消融治疗的顾虑是可能由多个折返途径，还可能消融治疗的顾虑是可能由多个折返途径，还可能出现新的出现新的出现新的出现新的VTVT。即使不能治愈，也可改变频率使其可以耐。即使不能治愈，也可改变频率使其可以耐。即使不能治愈，也可改变频率使其可以耐。即使不能治愈，也可改变频率使其可以耐受受受受n n持续持续持续持续VTVT消除缺血因素后，应进行电生理检查消除缺血因素后，应进行电生理检查消除缺血因素后，应进行电生理检查消除缺血因素后，应进行电生理检查特殊病理相关室性心律失常和猝死特殊病理相关室性心律失常和猝死既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I I I类类类类n n既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（在心衰应进行积极治疗（在心衰应进行积极治疗（在心衰应进行积极治疗（C C）n n室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（C C）n n有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血运重建，预防