破伤风讲座.pptx

破伤风破伤风 最熟悉最熟悉却却陌生陌生东南大学附属中大医院急诊科东南大学附属中大医院急诊科周志浩周志浩关于破伤风关于破伤风的的历史历史30003000年前年前，古希腊，古希腊 HippokratesHippokrates（公元前（公元前460-460-公元前公元前377377）在拿破仑战争期间在拿破仑战争期间 Charles Charles Bell Bell(12 November 1774 28 April 1842)12 November 1774 28 April 1842)A soldier dying from tetanus.Painting by Charles Bell18841884年年 Nicolaier Nicolaier 通过注射土样建立了破伤风动物模型通过注射土样建立了破伤风动物模型18891889年年 Kitasatov and von Kitasatov and von BehringBehring发现了破伤风梭菌发现了破伤风梭菌18971897年年 破伤风破伤风抗毒血清抗毒血清提取提取成功成功1914-19181914-1918年年 破伤风破伤风抗毒血清抗毒血清开始应用于开始应用于军队军队1924 1924 年年 破伤风类毒素破伤风类毒素tetanus toxoid tetanus toxoid(Tt)(Tt)Tt Tt 二战期间，广泛使用于军队。二战后普遍应用与民众二战期间，广泛使用于军队。二战后普遍应用与民众在上世纪初，破伤风是主要的公共问题在上世纪初，破伤风是主要的公共问题 the the 406 tetanus deaths after 406 tetanus deaths after 3983 injuries caused 3983 injuries caused by by fireworks during the Fourth of July holiday fireworks during the Fourth of July holiday in 1903in 1903.This led.This led the American Medical Association to call the American Medical Association to call for a for a ban on hand ban on hand fireworksfireworks -McGrew -McGrew RE,McGrew MP.Encyclopedia of Medical History.RE,McGrew MP.Encyclopedia of Medical History.124:1985:235236124:1985:235236.二战后二战后 破伤风免疫普及破伤风免疫普及概概 念念破伤风破伤风是由是由破伤风破伤风梭梭菌引起菌引起的一种特异性感染的一种特异性感染。急性急性、致死性、可预防性。、致死性、可预防性。发生于各种创伤、不洁条件下分娩的产妇和新生儿发生于各种创伤、不洁条件下分娩的产妇和新生儿。人畜共患。人畜共患。梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭梭状芽胞杆菌状芽胞杆菌属（属（Clostridium sppClostridium spp）有）有130130个种个种。包括包括一大群厌氧或微需氧的粗大芽胞杆菌一大群厌氧或微需氧的粗大芽胞杆菌。本本菌属细菌在自然界分布广泛，多数为腐物寄生菌，少数为致病菌菌属细菌在自然界分布广泛，多数为腐物寄生菌，少数为致病菌。革革兰染色阳性，芽胞呈圆形或卵圆形，直径大于菌体，位于菌体兰染色阳性，芽胞呈圆形或卵圆形，直径大于菌体，位于菌体中央、中央、极端极端或次极端，使菌体膨大呈梭状。或次极端，使菌体膨大呈梭状。有有致病性的梭状芽孢杆菌主要致病性的梭状芽孢杆菌主要是某些是某些厌氧芽孢厌氧芽孢杆菌杆菌 （anaerobic sporeforming bacillianaerobic sporeforming bacilli）破伤风破伤风梭菌梭菌(C.tetani)(C.tetani)-破伤风破伤风 产产气荚膜梭菌气荚膜梭菌(C.perfringens)-(C.perfringens)-气性坏疽气性坏疽 肉肉毒梭菌毒梭菌(C.botulinum)(C.botulinum)-食物中毒食物中毒 艰难艰难梭菌（梭菌（C.difficileC.difficile）-伪膜性结肠炎伪膜性结肠炎破伤风梭破伤风梭菌菌-形态形态 芽芽胞在菌体一端，似鼓锤状或球拍状，多数菌株有周鞭毛，胞在菌体一端，似鼓锤状或球拍状，多数菌株有周鞭毛，能能运动。不运动。不形成荚膜。形成荚膜。革兰染色革兰染色阳性阳性专专性厌氧性厌氧 宿主宿主-人和动物胃肠道，人和动物胃肠道，土壤土壤繁殖体繁殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死杀死芽芽胞体抵抗力胞体抵抗力强强 土壤土壤中可存活中可存活几十年几十年 耐耐121C121C约约1515分钟分钟 耐耐1%1%碘伏和碘伏和3%3%的双氧水数小时的双氧水数小时破伤风梭破伤风梭菌菌-特性特性两种两种毒素毒素1 1）溶血毒素：作用未明确）溶血毒素：作用未明确2 2）痉挛毒素：）痉挛毒素：神经毒素神经毒素痉挛毒素：痉挛毒素：作用作用于神经系统的神经毒，是仅次于肉毒梭菌毒素的第二于神经系统的神经毒，是仅次于肉毒梭菌毒素的第二种毒性最强的细菌毒素种毒性最强的细菌毒素。以以 9-119-111010-11-11g g剂量即能致死一只豚鼠，动物特征性强直剂量即能致死一只豚鼠，动物特征性强直临床症状主要由它引起。临床症状主要由它引起。是是一种蛋白质，对热较敏感，一种蛋白质，对热较敏感，656568 68 经经 5min5min即可灭活，即可灭活，通过通过0.40.4%甲醛杀菌脱毒甲醛杀菌脱毒212131d31d，可制成，可制成类毒素类毒素。破伤风梭菌破伤风梭菌开放性伤口开放性伤口咬伤咬伤烧伤烧伤静脉静脉药物药物毒品滥用毒品滥用肠道肠道感染感染 气性坏疽，颌面部感染，脐部感染，皮肤溃烂，宫内气性坏疽，颌面部感染，脐部感染，皮肤溃烂，宫内节育器，手术感染节育器，手术感染破伤风梭菌感染破伤风梭菌感染途径途径烧伤致破伤风一例烧伤致破伤风一例 白白XXXX，住院号，住院号392833392833，男，男，6262岁岁双双臀部烫伤（臀部烫伤（3%3%）合并感染，脑梗后遗症，帕金森症，膀胱造瘘术后）合并感染，脑梗后遗症，帕金森症，膀胱造瘘术后烫伤后烫伤后1818日日 就诊就诊2020日日 行创面清创、切痂术行创面清创、切痂术2020日日 术后出现张口困难、颈项强直术后出现张口困难、颈项强直2222日日 出现肌肉阵发抽搐，转出现肌肉阵发抽搐，转ICUICU3030日日 自动出院自动出院破伤风感染途径破伤风感染途径Data available for 130 reported cases.Source:MMWR 2003;52(SS-3):1-12Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风感染途径破伤风感染途径创伤类型与破伤风创伤类型与破伤风Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.流流 行行 病病 学学各地区发病率差异明显，各地区发病率差异明显，从从 万万不等不等绝大部分绝大部分病例病例（）发生在（）发生在发展中国家发展中国家20072007年年WHOWHO报道：全球报道：全球1701217012例破伤风例破伤风 51.6 51.6%东南亚东南亚 27.0 27.0%非洲非洲20022002年北美洲年北美洲加拿大加拿大 0 0例例 美国美国 2727例例 墨西哥墨西哥 101101例例 破伤风相关危险破伤风相关危险因素因素性别性别 男性居多男性居多职业职业 农民高于工人农民高于工人地域地域 乡村高于城市乡村高于城市气候气候 温暖潮湿，夏季相对高发温暖潮湿，夏季相对高发好发年龄好发年龄 新生儿、青壮年、生育期女性、高龄新生儿、青壮年、生育期女性、高龄破伤风发病的年龄因素破伤风发病的年龄因素N=1,277破伤风发病的年龄分布破伤风发病的年龄分布美国美国1980-20031980-2003破伤风抗体滴度随年龄下降破伤风抗体滴度随年龄下降（美国）美国）破伤风发病的年龄分布破伤风发病的年龄分布-印度印度Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风的病死率破伤风的病死率总死亡率：总死亡率：91%91%降至降至10-20%10-20%发展中国家病死率发展中国家病死率高高新生儿病死率新生儿病死率高高病死率病死率与破伤风免疫相关与破伤风免疫相关破伤风破伤风的病死率的病死率-印度印度Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风病死率破伤风病死率-新生儿新生儿病死率与破伤风免疫相关病死率与破伤风免疫相关Tetanus toxoid vaccination status and deaths among persons with reported tetanus,by vaccination status-United States,1995-1997 病理机制病理机制1 1.破伤风梭菌进入组织破伤风梭菌进入组织2.2.以孢子的形态存活以孢子的形态存活3.3.在合适的在合适的厌氧环境厌氧环境形成增殖体（去孢子）形成增殖体（去孢子）4.4.分泌毒素（破伤风分泌毒素（破伤风痉挛毒素痉挛毒素）5.5.毒素经血流或淋巴液达中枢神经系统毒素经血流或淋巴液达中枢神经系统6.6.作用于运动神经作用于运动神经7.7.沿运动轴突向下传递，沿运动轴突向下传递，阻止抑制性神经递质阻止抑制性神经递质释放释放8.8.运动终板离运动终板离CNSCNS越近，越先发病越近，越先发病发病机制发病机制临床临床特点特点一、潜伏期一、潜伏期从创伤到症状发作的时间从创伤到症状发作的时间 3 32121天天，短者，短者2424小时小时，平均，平均8 8天，长者天，长者数月数月数年数年 抗毒素抗毒素预防者预防者潜伏期可延长。潜伏期可延长。住院号：住院号：342845 342845 扫帚刺伤扫帚刺伤 潜伏期一月潜伏期一月潜伏期潜伏期与病死率与病死率Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.二、二、前驱期前驱期 1 12 2天天 头痛头痛、头晕、乏力、多汗、烦燥不安，、头晕、乏力、多汗、烦燥不安，打呵欠打呵欠 下颌下颌紧张，咀嚼无力，张口略感紧张，咀嚼无力，张口略感不便不便三三、发作发作期期-肌肉肌肉强直性强直性痉挛痉挛顺序：首先顺序：首先从头面部开始，进而延及四肢躯干从头面部开始，进而延及四肢躯干。咀嚼肌咀嚼肌张口困难，牙关紧闭张口困难，牙关紧闭表情肌表情肌蹙眉，口角下缩，咧嘴蹙眉，口角下缩，咧嘴“苦笑苦笑”颈部肌群颈部肌群颈部强直，头后仰颈部强直，头后仰背肌、腹肌背肌、腹肌躯干扭曲成弓，角弓反张躯干扭曲成弓，角弓反张四肢肌四肢肌屈膝、弯肘、半握拳屈膝、弯肘、半握拳膈肌膈肌面唇青紫、呼吸困难面唇青紫、呼吸困难阵发性阵发性抽搐抽搐 在在肌肉强直性痉挛的基础上肌肉强直性痉挛的基础上发生发生轻微的刺激，声光震动饮水轻微的刺激，声光震动饮水注射注射持续数秒数分钟数十分钟持续数秒数分钟数十分钟不等不等面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦。肌肉肌肉断裂、出血、骨折、脱位、舌咬伤等。断裂、出血、骨折、脱位、舌咬伤等。三、发作期三、发作期破伤风发作破伤风发作1 1破伤风发作破伤风发作2 2四、间歇期四、间歇期长短不一，疼痛稍减，肌肉仍紧张，发热、便干，喉长短不一，疼痛稍减，肌肉仍紧张，发热、便干，喉头痉挛，呼吸道不畅，肺炎、肺不张，窒息。头痉挛，呼吸道不畅，肺炎、肺不张，窒息。临床临床特点特点自律性自律性不稳定不稳定 表现为表现为持续持续但不稳定的高血压和心动过速但不稳定的高血压和心动过速,甚至严重高甚至严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现出现 伴伴心律心律不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度升高升高。传统观点归咎传统观点归咎于交感神经过度激活和于交感神经过度激活和/或心功能障碍或心功能障碍。目前认为可能目前认为可能存在其他机制存在其他机制(如中枢性如中枢性)主导自律性不稳定。主导自律性不稳定。发热发热与病死率与病死率Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.并发症并发症肌肉肌肉断裂、出血断裂、出血骨折、关节脱位骨折、关节脱位舌咬伤舌咬伤尿潴留尿潴留肺炎、肺不张肺炎、肺不张呼吸骤停、窒息呼吸骤停、窒息心力衰竭心力衰竭水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱临床特点临床特点病程病程：肌肉强直和阵发性抽搐，自律性不稳，在第肌肉强直和阵发性抽搐，自律性不稳，在第2周达峰周达峰 持续约持续约3-4周，甚至周，甚至6周周 肌肌紧张和反射亢进会紧张和反射亢进会持续数月持续数月恢复期常有精神恢复期常有精神症状：幻觉、言语和行动症状：幻觉、言语和行动错乱等错乱等临床特点临床特点破伤风类型破伤风类型1.1.典型破伤风（典型破伤风（Generalized tetanusGeneralized tetanus）2.2.局部破伤风（局部破伤风（Local tetanusLocal tetanus）3 3.头部破伤风（头部破伤风（Cephalic tetanusCephalic tetanus）4.4.新生儿破伤风（新生儿破伤风（Neonatal tetanusNeonatal tetanus）局部破伤风局部破伤风表现多种多样，首诊误诊率高表现多种多样，首诊误诊率高；以以腹痛起病，误诊为急腹症腹痛起病，误诊为急腹症；以以吞咽困难吞咽困难为突出表现，误诊为突出表现，误诊为食道为食道病变病变；以颈部以颈部活动不便及腰肌活动不便及腰肌疼痛误诊为颈椎病、腰椎病。疼痛误诊为颈椎病、腰椎病。2009 2009 年年1 1 月月2013 2013 年年9 9 月中山市人民医院急诊科收治月中山市人民医院急诊科收治成人破伤风成人破伤风2424例例，其中其中12 12 例首诊误诊，误诊率例首诊误诊，误诊率50.0%50.0%。头部破伤风头部破伤风罕见的局部破伤风罕见的局部破伤风好发于头部外伤和耳源性感染好发于头部外伤和耳源性感染累计一根或多根脑神经，特别是面神经累计一根或多根脑神经，特别是面神经常误诊为下颌关节炎、面神经炎等常误诊为下颌关节炎、面神经炎等潜伏期：数日潜伏期：数日病死率病死率高高新生儿破伤风（新生儿破伤风（NTNT）定义：定义：新生儿新生儿在出生后前在出生后前2天具备正常的吮吸和啼哭能力，但天具备正常的吮吸和啼哭能力，但在第在第328日丧失这种能力，出现强直和痉挛等症状的疾病日丧失这种能力，出现强直和痉挛等症状的疾病。-WHO1995年年9月卫生部将月卫生部将NT由丙类传染病调整为乙类传染病由丙类传染病调整为乙类传染病1996年全国法定传染病报告系统年全国法定传染病报告系统(NNDRS)开始按月报告开始按月报告NT我国我国NTNT发病概况发病概况1996199620072007年年 全全国共报告国共报告NT NT 3779237792例，例，死亡死亡52525252例，例，年平均发病率年平均发病率0 0191910001000 年平均病死年平均病死率率13136666(9(9777719196666)其中南部地区高于北部地区，广东、广西两省高发！其中南部地区高于北部地区，广东、广西两省高发！男女男女性别比为性别比为2 27 7：1 1 新生儿新生儿出生出生5 510d10d为为NTNT高峰高峰，9292的病例在出生的病例在出生15d15d内发病。最短内发病。最短出出生生1d1d后发病，最长出生后发病，最长出生28d28d发病发病，平均平均7d7d。诊诊 断断病史，外伤史，免疫史，免疫状态病史，外伤史，免疫史，免疫状态临床表现临床表现压舌实验压舌实验实验室检查不推荐实验室检查不推荐压压舌试验舌试验在舌中部以压舌板用力下压，患者即刻在舌中部以压舌板用力下压，患者即刻出现牙关紧闭出现牙关紧闭并咬并咬住压舌板住压舌板为阳性为阳性者，可临床者，可临床确诊。确诊。主要应用于新生儿：灵敏度主要应用于新生儿：灵敏度94%,94%,特异性特异性100%100%-Bhatia R,Prabhakar S,Grover VK.Tetanus.Neurol India.2002;50:398-407.严重程度分级与预后判断严重程度分级与预后判断Udwadia Score严重程度分级与预后判断严重程度分级与预后判断Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.AblettAblett严重程度分级与预后判断严重程度分级与预后判断鉴别诊断鉴别诊断牙关紧闭，苦笑面容牙关紧闭，苦笑面容 应应与与下颌关节炎下颌关节炎，腮腺炎腮腺炎，牙龈炎牙龈炎，面神经麻痹面神经麻痹等鉴别等鉴别阵发肌肉痉挛阵发肌肉痉挛 应与应与药源性锥体外系反应药源性锥体外系反应（吩噻（吩噻嗪、甲氧氯普嗪、甲氧氯普胺、五氟利多），胺、五氟利多），狂犬病狂犬病，低血钙低血钙,麦角中毒麦角中毒等相鉴别等相鉴别 角弓反角弓反张张 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎、脑炎脑炎，马钱子（的士宁）马钱子（的士宁）中毒中毒，新生儿核新生儿核黄疸黄疸等等相鉴别相鉴别吩吩噻嗪类噻嗪类药物常为抗精神病药药物常为抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃物：氯丙嗪、奋乃静静甲氧氯普胺：胃复甲氧氯普胺：胃复安安大大剂量或长期应用，可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进剂量或长期应用，可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系而导致锥体外系反应反应用药过量的用药过量的表现：表现：深深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖曳昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖曳步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。注意：两者合用注意：两者合用时，锥体外系反应的发生率与严重性均可有所增加时，锥体外系反应的发生率与严重性均可有所增加。因此因此禁止合用！禁止合用！马钱子：马钱子：功能功能主治通主治通络络止痛止痛，消肿散结消肿散结，治疗治疗小儿麻痹小儿麻痹后遗症。后遗症。的士宁：又名番木鳖碱，是由马钱子中提取的一种生物碱，能选择性的士宁：又名番木鳖碱，是由马钱子中提取的一种生物碱，能选择性兴奋脊髓，增强骨骼肌的紧张度，临床用于轻瘫或弱视的治疗兴奋脊髓，增强骨骼肌的紧张度，临床用于轻瘫或弱视的治疗。服用服用未炮制未炮制的马钱子或过量的的士的马钱子或过量的的士宁：导致全身强直性痉挛宁：导致全身强直性痉挛发作，角发作，角弓反张。弓反张。发作每次发作每次约持续约持续1 1 分钟或更久。发作后肌肉松弛，呼吸恢复。分钟或更久。发作后肌肉松弛，呼吸恢复。狂犬病狂犬病 主要表现为咽喉主要表现为咽喉部肌肉严重痉挛，部肌肉严重痉挛，吞咽困难吞咽困难。同时高度同时高度兴奋，极度兴奋，极度恐慌。恐慌。麦角中毒麦角中毒是食用是食用了受麦角真菌污染的谷类而得的了受麦角真菌污染的谷类而得的疾病。疾病。麦角菌易侵犯黑麦、大麦、小麦等，在麦穗形成麦角。麦角菌易侵犯黑麦、大麦、小麦等，在麦穗形成麦角。麦角含有麦角碱麦角含有麦角碱 、麦角麦角胺、胺、麦麦碱等碱等多种有毒的麦角生物碱多种有毒的麦角生物碱。是迷幻。是迷幻药（药（LSD LSD 麦角麦角酸二乙基酸二乙基酰胺）的酰胺）的来源。来源。麦角的毒性非常稳定，可保持数年之久，在焙烤时其毒性也不能破坏。麦角的毒性非常稳定，可保持数年之久，在焙烤时其毒性也不能破坏。当人们食用了混杂有较大量的麦角谷物或面粉所做的食品后就可当人们食用了混杂有较大量的麦角谷物或面粉所做的食品后就可发生发生中毒中毒。长期少量进食麦角病谷，也可发生慢性。长期少量进食麦角病谷，也可发生慢性中毒。中毒。我国小麦麦角发病率较低，约我国小麦麦角发病率较低，约0.010.01，多发生于黑龙江、河北北部、，多发生于黑龙江、河北北部、新疆及内蒙古草原地带。人和动物的麦角中毒在我国未见新疆及内蒙古草原地带。人和动物的麦角中毒在我国未见报道。报道。临床表现：可分为临床表现：可分为痉挛型、坏疽型和混合型痉挛型、坏疽型和混合型 痉挛表现：从痉挛表现：从指指(趾趾)开始开始.逐渐向身体上部扩展逐渐向身体上部扩展.引起面部、声带、引起面部、声带、食管、膈肌痉挛，严重的病例可发生角弓反张、食管、膈肌痉挛，严重的病例可发生角弓反张、牙关紧闭。牙关紧闭。坏疽表现：坏疽表现：四肢发绀、疼痛、发麻，继而感觉消失。病变部位皮肤四肢发绀、疼痛、发麻，继而感觉消失。病变部位皮肤发黑、皱缩、干瘪，最终成为发黑、皱缩、干瘪，最终成为坏疽，以后坏疽，以后坏疽部分慢慢脱落。指甲、指坏疽部分慢慢脱落。指甲、指(趾趾)甚至整个肢体甚至整个肢体均可发生均可发生坏疽。有时内脏也会出现坏疽。有时内脏也会出现坏疽。坏疽。麦角中毒麦角中毒预预 防防 预防的本质：预防的本质：确保体内破伤风抗毒素的水平达到保护作用！确保体内破伤风抗毒素的水平达到保护作用！由于不同的国家破伤风免疫政策不同。由于不同的国家破伤风免疫政策不同。伤后相关破伤风的预防措施不同。伤后相关破伤风的预防措施不同。发达国家发达国家，主动免疫全年龄段覆盖主动免疫全年龄段覆盖 发展中国家，主动免疫仅保护少年儿童，不包括新生儿和发展中国家，主动免疫仅保护少年儿童，不包括新生儿和成人成人破伤风疫苗破伤风疫苗破伤风类毒素疫苗有单价破伤风类毒素（破伤风类毒素疫苗有单价破伤风类毒素（TTTT），白喉、破），白喉、破伤风联合疫苗（伤风联合疫苗（DTDT），破伤风、减量白喉联合疫苗），破伤风、减量白喉联合疫苗(dT(dT）、）、以及白喉、百日咳、破伤风联合疫苗以及白喉、百日咳、破伤风联合疫苗(DTwP,DTaP,dTaP(DTwP,DTaP,dTaP或或dTaP)dTaP)。含。含DTDT的疫苗用于的疫苗用于7 7岁以下儿童，含岁以下儿童，含dTdT疫苗用于疫苗用于7 7岁以上者岁以上者。成人可用。成人可用dTdT或或TTTT。接种接种首剂疫苗后的保护是不完全首剂疫苗后的保护是不完全的的 完成完成两针接种两针接种后后80%80%以上受以上受种者的抗毒素浓度都可达到保种者的抗毒素浓度都可达到保护性护性水平水平 接种接种第第3 3针后几乎针后几乎100%100%的受种者可获得免疫力的受种者可获得免疫力。免疫效应可达免疫效应可达5-105-10年年含含破伤风类毒素疫苗的接种应至少间隔破伤风类毒素疫苗的接种应至少间隔4 4周周。破伤风主动免疫（国外）破伤风主动免疫（国外）For tetanus-diphtheria toxoid(Td)use in adults Supports:a single Td booster at age 50 for persons who have completed thefullpediatricseries,including the teenage/young adult booster.3 -the Advisory Committee on ImmunizationPractices(ACIP)创伤的破伤风倾向性评估创伤的破伤风倾向性评估Clinical features Tetanus prone Non-tetanus proneAge of wound 6 hours 6 hoursConfiguration Stellate Linear Depth 1 cm 1 cmMechanism of injury Missile,crush Sharp surface burn,frostbite (glass,knife)Devitalized tissue Present Absent Contaminants Present Absent the Advisory Committee on Immunization Practices（ACIP)破伤风主动免疫（国内）破伤风主动免疫（国内）破伤风主动免疫（北京）破伤风主动免疫（北京）国内破伤风免疫现状国内破伤风免疫现状新生儿缺乏免疫力新生儿缺乏免疫力 新生儿破伤风仍不能杜绝！新生儿破伤风仍不能杜绝！成人缺乏后续的主动免疫成人缺乏后续的主动免疫 伤后伤后只能只能以被动免疫为主！以被动免疫为主！破伤风的被动免疫破伤风的被动免疫TATTAT：马破伤风免疫球蛋白（或马破伤风抗毒血清）：马破伤风免疫球蛋白（或马破伤风抗毒血清）TIG:TIG:人破伤风免疫球蛋白人破伤风免疫球蛋白TATTAT规格：规格：1500U/1500U/支支常用预防剂量常用预防剂量 1500U3000U/1500U3000U/次次 治疗剂量治疗剂量 1 1万万66万万U U保护期：保护期：710710天天TATTAT发达国家上世纪发达国家上世纪6060年代已淘汰，我国仍为预防破伤风的主要药物！年代已淘汰，我国仍为预防破伤风的主要药物！TIGTIG规格规格：250 250 U U/支支常用预防剂量常用预防剂量 250 U/次次 治疗剂量治疗剂量 3000300066000000U U保护期保护期：3030天天不不需皮试需皮试TIGTIG 由乙肝疫苗由乙肝疫苗灭活灭活后，再后，再经吸附破伤风疫苗免疫的供者血浆中采集经吸附破伤风疫苗免疫的供者血浆中采集破伤风抗体效价的血清，经低温乙醇破伤风抗体效价的血清，经低温乙醇蛋白蛋白分离提取并经病毒灭活处理分离提取并经病毒灭活处理制成的特异性免疫球蛋白的液体制品，含有高效价破伤风抗体，具有制成的特异性免疫球蛋白的液体制品，含有高效价破伤风抗体，具有中和破伤风毒素的作用，无过敏类反应中和破伤风毒素的作用，无过敏类反应。国内紧缺！国内紧缺！原因：原因：1 1）紧张血浆）紧张血浆来源来源紧缺紧缺 2 2）制剂）制剂成本成本倒挂倒挂 3 3）被动免疫为主，需求量大）被动免疫为主，需求量大破伤风预防误区破伤风预防误区超过二十四小时无用超过二十四小时无用打打过过TATTAT就不会得破伤风就不会得破伤风该用的不用该用的不用不考虑免疫史不考虑免疫史预防的关键不是注射预防的关键不是注射TAT,TAT,而是彻底及时的清创（而是彻底及时的清创（在中国）在中国）创伤后破伤风预防计划创伤后破伤风预防计划破伤风抗体快速检测破伤风抗体快速检测预防破伤风预防破伤风-免疫分析法免疫分析法新生儿破伤风预防新生儿破伤风预防1.1.对于所有妊娠期女性，在第对于所有妊娠期女性，在第16361636周给予两剂周给予两剂TTTT，2 2剂间隔在剂间隔在4-84-8周。周。2.2.第第1 1剂尽可能的早，第剂尽可能的早，第2 2剂在尽可能在分娩剂在尽可能在分娩3 3周前。周前。3.3.如果生育期女性规范免疫，可只予如果生育期女性规范免疫，可只予1 1剂加强。剂加强。4.4.如果生育前未采用任何免疫保护措施，新生儿必须在出生后如果生育前未采用任何免疫保护措施，新生儿必须在出生后6 6小时内小时内注射人破伤风免疫球蛋白注射人破伤风免疫球蛋白2 250U50U。-ACIP-ACIP天朝天朝？任重道远？任重道远-治治 疗疗清除毒素来源清除毒素来源抗病原菌治疗抗病原菌治疗中和游离毒素中和游离毒素控制和解除痉挛控制和解除痉挛保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅其他治疗其他治疗Duning T,et al.Treatment strategies for tetanus.Nervenarzt.2007,78(2):145-6,149-52,155.Poudel P,et al.Tetanus.KUMJ.2009,7(27):315-22.外科学第七版 清除清除毒素来源毒素来源清理伤口清理伤口，彻底清除异物及坏死组织，彻底清除异物及坏死组织3%3%过氧化氢溶液冲洗过氧化氢溶液冲洗扩大伤口，充分引流扩大伤口，充分引流（注意（注意表面愈合伤口下的窦道和死表面愈合伤口下的窦道和死腔）腔）青霉素青霉素8080万万100100万万U U，肌内注射肌内注射或大剂量静脉滴注，或大剂量静脉滴注，q4q46h6h甲硝唑甲硝唑2.5 g/d2.5 g/d，分次口服或，分次口服或静脉滴注静脉滴注持续持续7 71010天天 抗病原菌治疗抗病原菌治疗外科学外科学第七版第七版青霉素青霉素 VS VS 甲硝唑甲硝唑青霉素为青霉素为GABA(Y-GABA(Y-氨基丁酸氨基丁酸,一种抑制性神经递质一种抑制性神经递质)拮抗拮抗剂。剂。动物动物实验表明使用大剂量青霉素增加发生惊厥的实验表明使用大剂量青霉素增加发生惊厥的风险。风险。甲硝唑甲硝唑是理想选择是理想选择,有研究表明与青霉素相比甲硝唑可明有研究表明与青霉素相比甲硝唑可明显降低病死率和住院时间。显降低病死率和住院时间。Therapy1.Intramuscular benzathine penicillin(1.2 million units as a single dose;N=56),2.enteral metronidazole(600 mg every 6 h for 10 days;N=55)3.intravenous benzyl penicillin(2 million units every 4 h for 10 days;N=50)Colusion1.the three antibiotic regimens investigated appear equally effective 2.benzathine penicillin offers the convenience of a single,intramuscular injection instead of the 10 days of therapy needed with the other two drugs 长效青霉素长效青霉素其他药物？其他药物？青霉素阳性：可以予克林霉素替代青霉素阳性：可以予克林霉素替代 替考拉替考拉宁宁？利利奈唑胺？奈唑胺？我院抗破伤风梭菌治疗情况我院抗破伤风梭菌治疗情况住院号住院号392833 392833 烫伤烫伤（自动出院（自动出院）青霉素青霉素480480万万U q8h,U q8h,甲硝唑甲硝唑 0.5%200ml qd 13 0.5%200ml qd 13日日 自动出院自动出院住院号住院号334047 334047 鞭炮鞭炮炸伤（存活炸伤（存活）青霉素青霉素640640万万U U bid,bid,甲硝唑甲硝唑 0.5%100ml bid 220.5%100ml bid 22日日 住院号住院号342845 342845 扫帚扫帚刺伤（存活刺伤（存活）症状发作症状发作1-41-4天未用药，天未用药，5 5-6-6天头孢哌酮，天头孢哌酮，7-147-14日青霉素日青霉素?+甲硝唑甲硝唑?中和游离毒素中和游离毒素破伤风抗毒素破伤风抗毒素 （规格（规格1500-3000U1500-3000U）1 1万万66万万U U，肌注和静滴，肌注和静滴，视视病情决定病情决定间隔时间。间隔时间。破伤风人免疫球蛋白破伤风人免疫球蛋白 （规格（规格250 250 500 500 IUIU）3 3千千66千千U U，只需肌注或静滴一次。只需肌注或静滴一次。早期应用早期应用有效有效鞘膜内注射，理论上鞘膜内注射，理论上有效有效，市场上目前没有，市场上目前没有可供鞘膜内注射制剂可供鞘膜内注射制剂(含含防腐剂并防腐剂并易形成沉淀易形成沉淀)。TATTAT和和TIGTIG不同治疗剂量不同治疗剂量与病死率与病死率（印度）（印度）Tetanus:study of 8,697 cases.Patel JC;King Edward VII Memorial Hospital,Bombay,India.Mehta BC.Indian Journal Of Medical Sciences 1999 Sep;Vol.53(9),pp.393-401.中和游离毒素（我院）中和游离毒素（我院）住院号住院号392833392833 烫伤烫伤（自动出院（自动出院）TIG 3000U TIG 3000U 多多点注射点注射2 2次次住院号住院号334047 334047 鞭炮鞭炮炸伤（存活炸伤（存活）TIG 4000U TIG 4000U 静静滴滴1 1次次/日（共用两天日（共用两天）住院号住院号342845 342845 扫帚扫帚刺伤（存活）刺伤（存活）TAT TAT皮试阳性，先后在当地医院、苏北人民医院、扬州三院、南京二院。于皮试阳性，先后在当地医院、苏北人民医院、扬州三院、南京二院。于南京二院南京二院TIGTIG治疗治疗2 2天（具体不详）天（具体不详）控制和解除控制和解除痉挛痉挛隔离治疗，隔离治疗，避免光声刺激，避免骚扰病患。避免光声刺激，避免骚扰病患。镇静、解痉镇静、解痉 镇静、解镇静、解痉痉激活抑制性神经递质（激活抑制性神经递质（-氨基丁酸氨基丁酸 ）：苯苯二氮卓类：地西泮，咪达唑仑二氮卓类：地西泮，咪达唑仑 异丙酚异丙酚肌肉松弛药肌肉松弛药物：物：维库溴铵维库溴铵（万可松（万可松）硫酸镁硫酸镁其他镇静催眠药物：其他镇静催眠药物：巴比妥巴比妥类：鲁米那，类：鲁米那，硫喷妥钠硫喷妥钠 冬眠合剂，水合氯醛，阿片受体激动剂冬眠合剂，水合氯醛，阿片受体激动剂 1 1）地西泮，）地西泮，101020 mg20 mg，肌肉注射或静，肌肉注射或静滴滴 2 2）苯巴比妥钠，）苯巴比妥钠，0.10.10.2 g0.2 g，肌肉，肌肉注射注射 3 3）2.52.5硫喷妥钠，每次硫喷