超越降压高血压治疗新策略李占全.pptx

超越降压，高血压治疗新策略超越降压，高血压治疗新策略高血压的抗动脉粥样硬化治疗高血压的抗动脉粥样硬化治疗辽宁省人民医院 李占全中国心血管病报告 2006每年新增高血压患者每年新增高血压患者1000万万2006年中国高血压人数年中国高血压人数2亿亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素位危险因素高血压治疗目标：高血压治疗目标：最大程度降低心脑血管病危险最大程度降低心脑血管病危险 中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）治疗高血压的主要目的是治疗高血压的主要目的是最大限度最大限度地降低地降低心血管发病和死亡的总危险。心血管发病和死亡的总危险。欧洲高血压防治指南（欧洲高血压防治指南（2007年修订）年修订）高血压的治疗目标是高血压的治疗目标是最大程度最大程度地降低地降低心血心血管疾病的总体危险！管疾病的总体危险！刘力生等，中国高血压防治指南 2005Mancia G,et al.Eur Heart J.2007;28(12):1462-1536-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡CHD事件事件收缩压降低收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低或舒张压降低5-6mmHg风险降低风险降低(%)Collins and Peto,1994单纯降压治疗：心衰单纯降压治疗：心衰/卒中的获益显著，卒中的获益显著，但冠心病的获益存在瓶颈但冠心病的获益存在瓶颈对对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名）名）脑卒中脑卒中冠心病冠心病下降下降%/DBP降低降低6 mm Hg 流行病学资料流行病学资料随机试验随机试验流行病学资料流行病学资料 随机试验随机试验0 10 20 30 40 50降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期Collins and Peto,1994治疗的高血压患者即使控制血压，即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压患者P=0.0001如何最大限度降低高血压患者的冠心病风险？如何最大限度降低高血压患者的冠心病风险？为了预防高血压患者发生心血管病，为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限不能只局限于降低血压本身于降低血压本身1WHO心血管病预防指南心血管病预防指南：冠心病的潜在病理：冠心病的潜在病理机制是机制是动脉粥样硬化动脉粥样硬化2 1.Volpe M.et al.AJH 2004;17:106810742.Prevention of Cardiovascular Disease(WHO)Circulation.2001;104:365-372;N Engl J Med.1999;340:115-126;单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂CRP 内皮功能受损内皮功能受损是启动因子是启动因子 LDL-C是罪魁祸首是罪魁祸首 炎症反应炎症反应贯穿全程贯穿全程动脉粥样硬化的病理机制动脉粥样硬化的病理机制高血压加剧动脉粥样硬化发生高血压加剧动脉粥样硬化发生单核细胞单核细胞LDL穿透性穿透性巨噬细胞巨噬细胞内皮依赖的血内皮依赖的血管舒张性管舒张性内皮通透性内皮通透性oxLDL脂蛋白与血管壁脂蛋白与血管壁的接触时间的接触时间Pharmacology&Therapeutics 117(2008)354373武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血压患者动脉粥样硬化发生率更高高血压患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区北京石景山区1198名农村居民（名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声岁）：横断面调查和颈动脉超声理想血压理想血压1期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压OR值值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群检出斑块的危险性比较不同血压类型人群检出斑块的危险性比较即使年轻高血压患者，即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约发生率已高达约50%Prevention and Control(2005)1:315PBDAY研究研究(Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study)全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）P0.001P0.001P20%（高危），当（高危），当总胆固醇总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。时应接受他汀治疗。ESH-ESC高血压指南高血压指南(2007)高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高是否升高，均应进行他汀治疗，均应进行他汀治疗Williams B.J Am Coll Cardiol.2005;45:813-827 超越降压，超越降压，建立抗建立抗AS为核心的高血压治疗策略为核心的高血压治疗策略 他汀应该、而且将会成为高血压患者的常他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的风险高的患者。高血压的主要治疗目标是降低主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的补充。是实现这一目标最有力的补充。毫无疑问，毫无疑问，降压基础上联合他汀是降压基础上联合他汀是“超越超越降压降压”的有效途径。的有效途径。Dr.Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）（英国高血压学会指南委员会主席）回归临床，回归临床，推动高血压抗推动高血压抗AS治疗策略付诸实践治疗策略付诸实践高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗高血压患者的动脉血管高血压患者的动脉血管脂纹脂纹/中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破破裂裂高血压合并冠心病的患者高血压合并冠心病的患者我们已经做了很多！我们已经做了很多！纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破破裂裂高血压无冠心病的患者高血压无冠心病的患者我们还有很多要做！我们还有很多要做！从谁开始？从谁开始？高血压患者高血压患者危险因素越多，心血管病风险越高危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和名高血压患者和22,147名正常血压无名正常血压无RF对照对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率心血管病存活率(%)*与正常血压无与正常血压无RF对照者者相比，对照者者相比，P0.01高血压合并高血压合并 3RFs者者*(N=3,994)高血压合并高血压合并 12RFs者者*(N=26,321)高血压不合并高血压不合并RF者者(N=12,450)正常血压无正常血压无RF对照者对照者(N=22,147)随访时间（年）随访时间（年）135791113151719中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005)评估高血压的危险程度要考虑合并的危险因素评估高血压的危险程度要考虑合并的危险因素其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP140159或或DBP9099 2级高血压级高血压SBP160179或或DBP100109 3级高血压级高血压SBP180或或DBP110 0个危险因素个危险因素低低危危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素 中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素个危险因素靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况 很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压合并高血压合并3个危险因素的患者是高危患者！个危险因素的患者是高危患者！冠心病等危症冠心病等危症l 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化l 糖尿病糖尿病l BP 140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并或正在接受降血压药物治疗合并3项项心血管病危险因素者心血管病危险因素者中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)高血压合并多个危险因素是冠心病等危症高血压合并多个危险因素是冠心病等危症中国成人血脂异常防治指南，人民卫生出版社遵循指南，治疗达标遵循指南，治疗达标 中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)病人类型病人类型血压治疗目标值血压治疗目标值mmHgLDL-C治疗目标值治疗目标值mg/dL(mmol/L)高血压高血压3个危险因素个危险因素140/90100(2.6)高血压高血压1-2个危险因素个危险因素140/90130(3.4)危险因素包括：危险因素包括：年龄（男年龄（男45岁，女岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女岁、女65岁）岁）脂纹脂纹/中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗从高血压合并多个危险因素的人群开始从高血压合并多个危险因素的人群开始SHAO 100 高血压患者是否合并高血压患者是否合并3个危险因素：个危险因素：吸烟吸烟(Smoking)早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史(Family History)，低低HDL-C 年龄年龄(Age)：男：男45岁，女岁，女55岁岁 肥胖肥胖(Obesity)是否达到是否达到LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)的目标值的目标值但是回归临床，但是回归临床，治疗依从是实现达标、保证获益的前提治疗依从是实现达标、保证获益的前提Wei L,et al.Heart 2002;88:229-233 队列研究：入选首次发生心肌梗死的患者队列研究：入选首次发生心肌梗死的患者(N=5,590)，评价他汀治疗的依从性，评价他汀治疗的依从性（以坚持服药比例评价）与心肌梗死再发风险间的关系，平均随访（以坚持服药比例评价）与心肌梗死再发风险间的关系，平均随访2.4年年心肌梗死再发风险心肌梗死再发风险风险增加风险增加1021.50.5风险降低风险降低坚持服药比例坚持服药比例(%)0(N=5,163)39(N=67)40-79(N=88)80-100(N=272)风险比风险比(HR)1(对照组对照组)0.590.510.19*与对照组相比与对照组相比 RR下降下降81%,P0.01RR:相对风险相对风险实践中依从性不佳普遍存在实践中依从性不佳普遍存在Chapman RH,et al.Arch Intern Med.2005;165:1147-1152患者患者(%)10090807060504030201003691215182124273033361年中年中仅仅36%患者降压和他汀治疗均依从患者降压和他汀治疗均依从入选后的时间（月）入选后的时间（月）降压、他汀治疗均不依从降压、他汀治疗均不依从依从他汀治疗依从他汀治疗依从降压治疗依从降压治疗降压、他汀治疗均依从降压、他汀治疗均依从*Dezii CM.Manag Care.2000;9(9 Suppl):2-6 随访时间（月）随访时间（月）*P0.05单片药单片药(N=1,644)两片药两片药(N=624)18.8%回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中的高血压患者回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中的高血压患者(N=2,268)，分别给，分别给予单片和两片降压药治疗，评价治疗方案与坚持服药患者比例之间的关系。予单片和两片降压药治疗，评价治疗方案与坚持服药患者比例之间的关系。坚持服药患者比例坚持服药患者比例(%)*100908070605001234856791011 12减少服药片数可显著提高依从性减少服药片数可显著提高依从性CARPE研究：研究：氨氯地平氨氯地平/阿托伐他汀单片药治疗显著改善依从性阿托伐他汀单片药治疗显著改善依从性Patel BV,et al.Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者和他汀的患者(N=4,730)，随访，随访6个月。主要终点：依从个月。主要终点：依从(用药时间用药时间治疗时间治疗时间80%)患者的比例患者的比例氨氯地平氨氯地平/阿托伐他汀阿托伐他汀氨氯地平氨氯地平+阿托伐他汀阿托伐他汀氨氯地平氨氯地平+其它他汀其它他汀其它其它CCB+阿托伐他汀阿托伐他汀其它其它CCB+其它他汀其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依从患者的比例依从患者的比例(%)020406080*与其他组相比与其他组相比 P0.0001所有患者的基线所有患者的基线 Framingham 风险评分风险评分 15.4所有患者的最终所有患者的最终 Framingham 风险评分风险评分 8.0差值差值 -7.4基线基线最终最终3风险风险49.6%609121518GEMINI-AALA研究：氨氯地平研究：氨氯地平/阿托伐他汀降低阿托伐他汀降低高血压患者的心血管风险高血压患者的心血管风险Erdine S,et al.J of Human Hypertens.18 Sept.2008;online publication覆盖覆盖27个国家和地区（包括香港个国家和地区（包括香港/台湾）、共计台湾）、共计1638名高血压合并血脂异名高血压合并血脂异常的患者，给予氨氯地平常的患者，给予氨氯地平/阿托伐他汀治疗，平均随访阿托伐他汀治疗，平均随访14周周GEMINI-AALA研究：各种族高血压患者均能从研究：各种族高血压患者均能从氨氯地平氨氯地平/阿托伐他汀治疗中获益阿托伐他汀治疗中获益Erdine S,et al.J of Human Hypertens.18 Sept.2008;online publication拉丁美洲拉丁美洲(N=140)风险：基线风险：基线14.4，最终，最终7.0风险下降：风险下降：48.6%中东中东/非洲非洲(N=187)风险：基线风险：基线13.7，最终，最终6.3风险下降：风险下降：50.4%亚太亚太(N=299)风险：基线风险：基线12.7，最终，最终5.7风险下降：风险下降：49.6%风险平均降低风险平均降低(95%CI)Framingham 10年风险年风险小结小结超越降压，建立抗超越降压，建立抗AS为核心的高血压治疗新策略为核心的高血压治疗新策略单纯降压治疗，冠心病的获益存在瓶颈单纯降压治疗，冠心病的获益存在瓶颈高血压患者的动脉粥样硬化普遍存在高血压患者的动脉粥样硬化普遍存在降压联合他汀，高血压患者获益更多（降压联合他汀，高血压患者获益更多（ASCOT研究证实：高血研究证实：高血压合并压合并3个危险因素的患者，降压联合他汀将个危险因素的患者，降压联合他汀将LDL-C降至降至100mg/dL，更多保护心血管），更多保护心血管）策略付诸实践：策略付诸实践：遵循指南遵循指南 高血压高血压+3个个RF，LDL-C目标值目标值100mg/dl(2.6mmol/L)高血压高血压+1-2个个RF，LDL-C目标值目标值130mg/dl(3.4mmol/L)关注依从性：治疗依从是心血管获益的前提关注依从性：治疗依从是心血管获益的前提