烟雾病治疗进展.pptx

烟雾病烟雾病定义1.烟雾病的概念1957 年首次对烟雾病的脑血管造影特征进行描述（自发性willis环闭塞，脑血管呈现“烟雾状”），1960 年将其明确命名为烟雾病。烟雾病的病理学特征表现为：颈内动脉末端慢性进行性狭窄，进而导致在脑基底部出现由大量侧枝循环形成的异常血管网，最后，双侧颈内动脉闭塞，烟雾状血管消失，颈外动脉系统和椎基底动脉系统向颅内形成大量代偿。日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫、模糊的意思,患者脑底异常血管网在造影中显示正如“烟雾”一样 全世界国家均有发现,但主要发生在日本及亚洲国家。诊断标准（1）脑血管造影是明确诊断烟雾病的金标准：（i）颈内动脉末端或大脑前动脉和/或大脑中动脉起始部狭窄或者闭塞；（ii）造影动脉期在狭窄或者闭塞血管附近出现异常脑血管网；（iii）双侧均符合（i）和（ii）的表现。（2）当 MRI和 MRA的表现符合以下所有标准时，可不行脑血管动脉造影检查。以下为“MRI 和MRA影像学诊断标准”：（i）MRA显示颈内动脉末端或大脑前动脉和/或大脑中动脉起始部狭窄或者闭塞；（ii）MRA 显示在基底部出现异常脑血管网；注意：当 MRI显示在基底节区出现 2个以上可见的流空影时，可以将流空影作为异常血管网的表现。（iii）双侧均符合（i）和（ii）的表现。（3）鉴别诊断）鉴别诊断烟雾病病因学未明确，需要与以下同烟雾病临床表现相似的脑血管损伤的基础疾病进行鉴别诊断：（i）动脉粥样硬化，（ii）自身免疫性疾病，（iii）脑脊膜病，（iv）脑肿瘤，（v）Downs 综合征，（vi）神经纤维瘤病，（vii）头部外伤，（viii）头部放射线照射后脑血管损伤，（ix）其他。（4）病理诊断）病理诊断（i）动脉内膜增厚，主要表现为双侧颈内动脉末端由于该原因引起的血管管腔狭窄或者闭塞；脂质沉积偶发于增厚的内膜；（ii）Willis环受累动脉（大脑前、中、后动脉）偶发不同程度的狭窄或者闭塞并伴有血管内膜纤维细胞的增厚、内弹性膜的波动以及中膜变薄；（iii）Willis环周围可见大量血管沟通（穿通支和吻合支）；（iv）软脑膜可见网状的小血管网。1.2 诊断性评估烟雾病可以基于上述（1）-（4）标准诊断为明确烟雾病和可能的烟雾病。未行脑血管造影但行尸检解剖时，应参考诊断标准（4）。明确的烟雾病：符合诊断标准（1）或标准（2）并符合诊断标准（3）。儿童烟雾病患者中，如果一侧脑血管符合诊断标准（1）或者（2）中的（i）和（ii），同时对侧颈内动脉末端明显狭窄也可做出明确诊断。可能的烟雾病（又称为单侧烟雾病）：符合诊断标准（1）或者（2）和（3），但除去诊断标准（1）（iii）和/或（2）（iii）。类烟雾病定义：类烟雾病是指表现为颈内动脉末端狭窄闭塞或者合并大脑前或/和大脑后动脉起始部出现异常血管网并且伴有一种基础疾病。在单侧烟雾病中，如果存在基础疾病，我们也可将其称之为“类烟雾病”。以下疾病被认为是基础疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮SLE、抗磷脂抗体综合征aas、结节性多动脉炎、干燥综合征）、脑脊膜炎、神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Downs 综合征、头部外伤、放射性损伤、甲亢、头狭窄、先天性卵巢发育不全、先天性肝内胆管发育不良征、Williams综合征、假性吐纳氏综合征、玛法综合症、结节性硬化、糖原累积病 1 型、Parder-Willi综合征、ilms肿瘤、原发性草酸盐沉积病、镰状细胞性贫血、Fanconi 贫血、球形红细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症、2 型纤维蛋白溶酶原不足、钩端螺旋体病、丙酮酸盐激酶缺乏症、蛋白质缺乏、蛋白 C缺乏症、纤维肌性增生、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒（可卡因等）。类烟雾病可以发生在任何阶段。类烟雾病血管造影差异很大，可以出现与烟雾病相似的血管表现到与烟雾病造影表现一致，又可以出现明显不同的结果，例如动脉粥样硬化的造影表现。在类烟雾病中单侧病变会逐步发展成双侧，基础疾病的性质对患者的预后有很大影响。病因病因 虽然以前以前有学者发现个别家族中母子或兄妹，或孪生姐妹有类似疾病，考虑与先天因素先天因素有关，但目前目前根据临床，病理，免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性后天获得性闭塞性脑血管病，据文献报道多种疾病均可引起本病，但最多见的是原发于脑底动脉的原发于脑底动脉的闭塞性脑血管病闭塞性脑血管病。目前有关此病的病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病。病理生理学主要有以下三种改变。(1)(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄：颈内动脉分叉部，大脑前动脉和大脑中动脉起始部，脑底动脉环管腔狭窄，闭塞，(2)异常血管网异常血管网：主要位于脑底部及基底节区，(3)脑实质内继发血液循环障碍的变化：表现为出血性或缺血性及脑萎缩等病理改变。当血管狭窄，闭塞发生时，侧支循环也在逐渐形成，侧支循环增多并相互吻合成网状，管腔显著扩张形成异常血管网，异常血管网作为代偿供血的途径，当脑底动脉环闭塞时，脑底动脉环作为一个有力的代偿途径已失去作用，因此，只有靠闭塞部位近端发出的血管，通过扩张，增生进行代偿供血，这些代偿作用的异常血管网可延续形态及走行大致正常的大脑前，中动脉，如果血管闭塞的部位继续向近侧端发展，就可能使异常血管网的起源处闭塞，从而导致异常血管网的消失，因此，异常血管网的形成是特定部位闭塞的特殊代偿供血的形式，而不是本质的东西，它可见于Willis环的前部，也可见于其后部，如果闭塞继续发展而闭塞了异常血管网的起始点，或闭塞部位在起点的近端，那么可没有异常血管的出现。the narrowing of both middle cerebralarteries,particularly on the right an acute infarct(white arrowhead)and a chronic infarct(black arrowhead)resulting from moyamoya临床表现文献报告发病年龄最小2岁，最大65岁，平均29.25岁，多数文献报告本病以儿童及青少年多见，15岁以下占30%45%。烟雾病研究委员会在 1979 年将首发症状分为 6类：出血型、癫痫型、梗塞型、TIA 型、频发性 TIA型（每月发作两次以上）以及其他型。随后又增加了“无症状型”，2003 年又增加了“头痛型”。本病患者中罕有血压增高者，一般无发热，常以卒中形式起病，可出现脑缺血或脑出血两组症状，分述如下：1.缺血组(1)发病年龄相对较轻，平均年龄18.4岁，多见于儿童及少年，多呈急性发病，也有亚急性发病者。(2)临床上可表现为脑血栓，也可出现TIA，患者常有多次卒中发作史，文献报告1次发作者占13.3%，2次发作者占60%，3次发作者占26.7%。(3)起病时常有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等症状，常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪，肢体瘫痪多为不全瘫，也有全瘫者，优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。(4)在CT或MRI检查时，80%可见脑内多发梗死灶。常春藤征是指烟雾病患者MR 检查增强扫描检查增强扫描时图像上观察到沿柔脑膜分布的点状或线状强化信号影,由Ohta 等首次报道,因类似爬行在石头上的常春藤而命名。文献报道这种征象出现率约70%,并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后,颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管,包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉,沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。图3 患者女,69 岁,轴位增强扫描图像 右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号(常春藤征,箭头)图4 患者男,26 岁,轴位T2WI 图像 鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头)图1 患者男,40 岁A.MRA 图像 右侧颈内动脉床突上段闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1 段多发狭窄;B.轴位FLAIR图像 双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶图2 患者女,69 岁 A.MRA图像 左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR 图像 右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半球皮层未见常春藤征2.出血组(1)发病年龄多较缺血组为晚，平均发病年龄33.1岁，以青壮年为多。(2)血压多正常，发病突然，常见的出血部位为蛛网膜下腔出血，原发性脑室出血及脑叶出血，以上3种出血占本病颅内出血的78%90%，少见者为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故moyamoya病引起的颅内出血多为部位体征不明显的出血。(3)常以头痛，恶心呕吐起病，部分患者可有不同程度的意识障碍，其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同，预后较好，有人报告18例moyamoya病引起颅内出血的患者，随访5.4年，13例(72.2%)预后良好，5例(27.8%)出现1次或多次复发。值得提出的是moyamoya病引起原发性脑室出血较多，是原发性脑室出血的主要原因，该处容易出血除脑室壁的异网血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围的血液是由一组从脑室表面向脑实质方向扩展的，由脉络膜前，后动脉末梢分支组成的，离脑室分布的血管，和另一组由穿过脑实质向脑室周围分布的末梢动脉所供应，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生，代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，发生梗死性出血。影像学检查在确诊方面，数字减影血管成像(DSA)仍然是最准确可靠的诊断方法磁共振成像/磁共振血管成像(MRI/MRA)可以对大部分烟雾病患者做出明确的诊断。常春藤征是指烟雾病患者MR 检查增强扫描检查增强扫描时图像上观察到沿柔脑膜分布的点状或线状强化信号影,由Ohta 等首次报道,因类似爬行在石头上的常春藤而命名。文献报道这种征象出现率约70%,并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后,颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管,包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉,沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。图3 患者女,69 岁,轴位增强扫描图像 右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号(常春藤征,箭头)图4 患者男,26 岁,轴位T2WI 图像 鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头)图1 患者男,40 岁A.MRA 图像 右侧颈内动脉床突上段闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1 段多发狭窄;B.轴位FLAIR图像 双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶图2 患者女,69 岁 A.MRA图像 左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR 图像 右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半球皮层未见常春藤征DSA表现病程分为六期表现病程分为六期期期 单纯的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄,无其他异常（颈内动脉分叉部狭窄期）期期 在狭窄血管附近出现烟雾血管（异常血管网初发期）期期 烟雾加重,在脑底出现典型的烟雾血管（异常血管 网增多期）期期 烟雾减少,血管狭窄更加明显（异常血管网变细期）期期 烟雾更加减少,颅内颈内动脉系统主要脑血管全部消 失（异常血管网缩小期）期期 烟雾消失,颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消 失（异常血管网消失期，只有从颈外动脉来的侧支循 环）A normalB 1-2 narrow of ICAC 3-4 significant narrowing of the ICA and characteristic puff-of smoke collateralsD 5-6 obliteration of the ICA治疗治疗-内科治疗 烟雾病药物治疗大致分为卒中急性期药物治疗和卒中慢性预防性用药以及无症状型烟雾病的药物治疗。1 卒中急性期烟雾病脑缺血禁忌使用静脉注射组织纤溶蛋白酶原激活物（tPA）。临床表现为脑梗塞的成人烟雾病患者中推荐应用依达拉奉（脑保护药）和抗凝药物（如奥扎格雷、阿加曲班、阿司匹林和肝素），同时这些也是动脉粥样硬化性脑梗塞的指定用药。虽然缺乏足够的证据，但是这些药物在治疗由烟雾病引起脑梗塞时被认为是有效的。对大面积梗塞导致脑水肿和颅内高压的患者甘油的应用被认为有效。此外对症支持治疗（例如退烧药治疗发热、抗癫痫药物治疗癫痫发作、适当控制血压、供氧以维持动脉血氧饱和、严重病例预防性应用抗溃疡药物）在脑梗塞急性期是十分重要的。当需要进行必要的机械通气时，动脉血局部 CO2 分压应维持在 40mmHg之上。关于血压的控制，一般来讲在急性期血压不易控制太低。药物治疗儿童烟雾病脑梗塞报道较少。服用阿司匹林抗血小板治疗（1-5mg/kg）被认为有效。与治疗成人表现缺血的烟雾病病例相似，儿童患者可以应用依达拉奉保护脑组织，奥扎格雷、阿卡曲班抗凝治疗。抗惊厥药物应该用于惊厥的治疗。对表现为出血的成人烟雾病患者，当舒张压180mmhg，收缩压105mmhg，平均血压130mmhg时，为预防脑出血发生，抗高血压治疗是有效的。停止任何抗血小板、抗凝治疗，同时考虑应用维生素 K 和血制品（新鲜冰冻血浆和 IX因子复合物）2 卒中慢性期预防复发对表现为脑缺血损伤的患者首先进行外科治疗指征的评估。推荐口服阿司匹林，但是应该注意长期服用阿司匹林会导致疾病类型由缺血型向出血型转变。如果患者对阿司匹林不耐受，或者长期服用该药后对缺血发作耐药，推荐使用抗血小板药物氯吡格雷。对于儿童患者推荐使用耐受性和安全性好的噻吩并吡啶。然而，长期联合应用阿司匹林和噻吩并吡啶已被认为增加了出血并发症的风险。有报道指出尤其是患有严重脑萎缩以及出现大量脆弱血管壁的烟雾状血管的烟雾病病人联合使用两种或者两种以上抗血小板药物时会增加脑出血的风险。3 无症状型烟雾病的药物治疗随访过程中，即使是无症状烟雾病患者，不管是出血型还是缺血型其发生脑血管意外事件的风险会大大增加。与合并基础疾病的类烟雾病不同，对于未知原因引起的烟雾病患者没有有效措施预防脑血管病变的发生。因此，可以对无症状型烟雾病患者利用外科治疗预防远期卒中的发生。药物治疗方面，在慢性期，危险因素的管理和生活方式的指导应相辅相成，共同预防症状的反复发作。成人无症状烟雾病患者不推荐口服抗血小板药物，因为一半这样的患者有出血的风险。外科治疗目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。对表现为缺血症状的烟雾病患者行外科血管重建术是有效的。对有脑缺血损伤的烟雾病患者行外科血管重建术可以降低 TIA 发作频率以及脑梗塞的风险、提高生活质量、改善脑功能的长期预后。术前ECT或PET检查出现血流动力学损伤的患者行脑血管重建术后脑血流动力学及脑代谢均有所改善。手术方法：可分为直接和间接血管吻合手术。1 直接血管吻合术：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA）。2 间接血管吻合术：脑-颞肌贴敷术（EMS），脑-硬膜-动脉血管融通术，脑-颞肌-动脉贴敷术（EDAMS），脑-动脉贴敷术（EAS），脑-硬膜贴敷术（EDS）以及多孔术等。3 联合重建颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术联合颞肌贴敷术。不管是直接吻合术、间接吻合术还是联合吻合术都有报道证实可以改善脑血流、减轻缺血性损伤的严重程度和发作频率，降低脑梗塞发作的风险、改善术后的生活质量和脑功能的长期预后。成人患者行间接吻合术的效果并不明显，但直接吻合术效果良好。直接吻合术和间接吻合术对儿童患者改善预后均有效。血管重建术后利用 SPECT 和/或PET 对术后 CBF 改善程度以及脑血管储备能力进行估测是评估手术效果的一种有效方法。脑血管造影和 MRA可以有效的对术后吻合血管的血流进行评估。手术方法的选择：取决于脑缺血部位、性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说，直接血管重建术可立刻为缺血半球供血，但是它在技术上要求高，如果儿童的血管细小，则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行，对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响，也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，通常在术后420天(平均10天)脑缺血症状改善。这种脑缺血的症状改善估计是颅内和颅外的血管在早期阶段通过伤口愈合所产生的新生血管自发性交通。这些新生血管与颈外动脉连接，由于压力的梯度使颈外动脉的血流入颈内动脉系统，形成初期的、持续性供血。术后23个月，手术切口处硬脑膜动脉增粗、脑血流增加。当足够的脑血流建立时，缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上，可称为缺血性发作中止。手术时机：采用内科治疗仅半数患者在45年内缺血性发作消失，其余的患者持续7年仍有缺血性发作。烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间，并且病程越长对智商的影响也越大。据报道，如将智商定在86为正常，那么在烟雾病患者起病4年内92%的患者智商是正常的，起病后59年40%患者的智商是正常的，病程1015年仅33%患者的智商是正常的。因此，一旦烟雾病诊断明确应尽早手术，术后不但能改善脑缺血发作，智商也有不同程度的提高。年龄小于5岁的患者(尤其小于2岁)，脑梗死发生率高，病情发展较快，预后和康复率较差，同时年龄越小，智商下降的出现越早，手术治疗对此期年龄的儿童同样有价值。但是对于症状较少或者仅仅以头痛、癫痫和不随意运动为主要症状的患者，则应选择性地采用手术治疗。出血型烟雾病的治疗推荐出血型烟雾病可以行脑血管重建术，但是缺乏足够的证据支持。解释烟雾病患者发生颅内出血是影响生存和使功能预后恶化的重要因素。出血是由于脑血流动力学压力升高和周围动脉瘤的破裂引起侧支循环（烟雾状血管）中扩张血管的破裂造成的。有报道称出血型烟雾病患者再出血率为7.09%。尚未建立再出血预防的治疗原则。脑血管造影显示术后烟雾状血管数目减少和/或周围动脉瘤的消失。基于血流动力学负荷的减轻，理论上认为直接吻合术可以预防再次出血并降低再出血几率。对缺血型烟雾病行直接吻合术，其转变成出血型烟雾病的几率与传统治疗相比大大降低。有报道指出与药物治疗相比，出血型烟雾病患者行手术治疗后再出血率明显降低。出血型患者行直接吻合术后再出血和缺血损伤的频率明显降低。但是也有许多报道否认血管重建术预防再次出血的作用。报道指出出血型烟雾病行血管重建术的作用要弱于缺血型烟雾病患者，并且新的代偿血管的产生和烟雾状血管的消失在许多患者中并未出现。然而有学者指出在预防出血型烟雾病患者发生缺血损伤方面血管重建术是有效的。Effects of Surgical Revascularizationin Moyamoya.Angiographic images obtained 1 year after surgical treatment of moyamoya with pial synangiosis show internal(Panel A)and external(Panel B)carotid injections.There is abundant filling of the middle-cerebralartery region as a result of surgical treatment(gray area in Panel B),whereas a small region of cortex is perfused by the internal carotid(red area in Panel A).类烟雾病的治疗与烟雾病相同。有报道认为对于合并激素分泌异常的类烟雾病（甲亢）和合并自身免疫性疾病的类烟雾病，分别对内分泌紊乱进行调整以及免疫抑制治疗是有效的。对类烟雾病合并神经纤维瘤病、Downs 综合征以及放射性疾病行血管重建治疗（直接或者间接）是有效的。血管重建术预防类烟雾病患者再次出血的效果尚未明确。预后本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄，原发病因，病情轻重，脑组织损害程度等因素有关，治疗方法是否及时恰当，亦对预后有一定影响，一般认为其预后较好，死亡率较低，后遗症少，小儿死亡率为1.5%，成人为7.5%，30%的小儿患者可遗有智能低下，成人颅内出血者死亡率高，若昏迷期较快度过，多数不留后遗症，从放射学观点来看，其自然病程多在一至数年，一旦脑底动脉环完全闭塞，当侧支循环已建立后，病变就停止发展，因此，总的来说，其预后尚属乐观。