河南省病历书写基本规范实施细则详解.pptx

河南省病历书写基本规范实施细则详解 三门峡市中心医院 张 亭写好病历的依据 1.关于印发病历书写基本规范(试行)的通知。卫医发2002190号 2.关于印发病历书写基本规范的通知。卫医政发201011号 3.关于修订下发住院病案首页的通知。卫医发2001286号 4.医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号 5.卫生部医管司修订医院工作制度与人员岗位职责2010-09-27 6.卫生部病历检查规定。2010年 7.河南省卫生厅转发卫生部关于印发病历书写基本规范的通知。豫卫医201038号 第一章 病历的定义与基本要求 n第一节 病历的定义与类型 n第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条 病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。n第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。n第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第二节 病历书写的基本要求 n第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。n 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第二节 病历书写的基本要求 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第二节 病历书写的基本要求 n第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。n(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。n(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。第二节 病历书写的基本要求 n第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第二节 病历书写的基本要求 n第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为0830。第二节 病历书写的基本要求 n第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。n 第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。第二节 病历书写的基本要求 n第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。n 第十六条 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第二节 病历书写的基本要求 n第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。n第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。n第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第一节 内容与基本要求 n第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。n第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。n(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。n(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第一节 内容与基本要求n第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。n第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。n第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第一节 内容与基本要求n第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。n 第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。n 第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第二节 门诊与急诊手册n第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。n第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。第二节 门诊与急诊手册n第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。n(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。n(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。n第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。第三节 门诊病历n第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。n第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。第三节 门诊病历 n第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。n第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三节 门诊病历n第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。n第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。第三节 门诊病历n第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。n第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。n第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。第四节 急诊留观病历 n第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。n第四十二条 入观察室记录书写内容：n(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。n(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。n(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。n(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。第四节 急诊留观病历 n第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。n(一)记录时间应准确到分钟。n(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。n(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。n(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。n(五)出观察室需有记录。第四节 急诊留观病历 n第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。n第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。第四节 急诊留观病历 n第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。n第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。第三章 住院病历书写内容及要求 第一节 住院病历内容 n第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。第二节 入院记录 n第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。n第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。第二节 入院记录 n第五十一条 入院记录要求及内容：(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。第二节第二节 入院记录入院记录 n第五十一条第五十一条 入院记录要求及内容：入院记录要求及内容：n(一一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。住院病历号等。第二节第二节 入院记录入院记录 n1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。n2、年龄在年龄在1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或岁以下者记录至月或几个月零几天，几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁岁以上者记录为岁。以上者记录为岁。n3、入院情况分为一般、急诊、危重。、入院情况分为一般、急诊、危重。n4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院时间与病史采集时间应准确到分钟。n(二二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。院。第二节第二节 入院记录入院记录 n(三三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，时间，字数不应超过字数不应超过20个，能导出第一诊断。个，能导出第一诊断。主诉症主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原原则上不能用诊断名称代替主诉。则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。查异常者，检查结果也可作为主诉。第二节第二节 入院记录入院记录 n(四四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括。n1、发病情况：、发病情况：n2、n n6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第二节第二节 入院记录入院记录 第二节第二节 入院记录入院记录n(五五)既往史：既往史：n(六六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：n1、个人史：、个人史：n2、婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。经量、痛经及生育等情况。n3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，如已死亡，应记录死亡原因及年龄；应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记如系遗传病，应至少询问记录录三代三代家庭成员。家庭成员。第二节第二节 入院记录入院记录n(七)体格检查应按照系统循序进行书写。n1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。n2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。n3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。第二节第二节 入院记录入院记录n(八八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；情况；体格检查中相应项目部分只写体格检查中相应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。无专科需要的科室不必书写专科情况。n(九九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注入院前未做相应检查者应注明明“无无”。第二节第二节 入院记录入院记录n(十十)入院记录中的诊断部分入院记录中的诊断部分统一书写为统一书写为“初步诊断初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在诊断不明确时在可能性较大的病名后加可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待某某原因待查查”，并在其下注明可能的病名。，并在其下注明可能的病名。n初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。第二节第二节 入院记录入院记录n(十一十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。称。第二节第二节 入院记录入院记录n第五十二条第五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。求及内容基本同入院记录。n(一一)主诉主诉 n(二二)现病史现病史 n(三三)既往史既往史 n(四四)半年内半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，家族史、输血史如果没有变化，可以写可以写“同上次入院同上次入院记录记录”。超过半年超过半年者按首次入院处理。者按首次入院处理。第二节第二节 入院记录入院记录 第五十三条第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。写，不得简化。n第五十四条第五十四条 患者入院不足患者入院不足24小时出院的，小时出院的，仅书写仅书写24小小时内入出院记录。时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。n第五十五条第五十五条 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，小时死亡的，仅书写仅书写24小小时内入院死亡记录。时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第四章第四章 病程记录病程记录 第一节第一节 首次病程记录首次病程记录 n第五十六条第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由首次病程记录指患者入院后，由本医疗机本医疗机构注册的构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。程记录。第一节第一节 首次病程记录首次病程记录 n第五十七条第五十七条 首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8小时内小时内完成。完成。n第五十八条第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，诊疗计划，放在同一段落中书写。放在同一段落中书写。n第五十九条第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。第一节第一节 首次病程记录首次病程记录 n第六十条第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写到分钟；居中书写“首次病程记录首次病程记录”。第二行起始空。第二行起始空两格记录具体内容。两格记录具体内容。n(一一)病例特点：病例特点：n(二二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要必要时对下一步诊治措施进行讨论。时对下一步诊治措施进行讨论。n(三三)诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，提出具体的检查和治疗措施，例如使例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。患者的整体诊治思路。不得使用不得使用“进一步完善检查进一步完善检查”、“择期手术择期手术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。第一节第一节 首次病程记录首次病程记录 n第六十一条第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上原则上不能空行。不能空行。第二节第二节 日常病程记录日常病程记录 n第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。治医师用红色墨水笔审核、签名。第二节第二节 日常病程记录日常病程记录 n第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。n第六十四条第六十四条 手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3天、出院当天或天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。第二节第二节 日常病程记录日常病程记录 n第六十五条第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。处理方法等。第二节第二节 日常病程记录日常病程记录 n第六十六条第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。地点、内容、主要人员及签字情况。n第六十七条第六十七条 术前病程记录中，应有术前病程记录中，应有手术者术前查看患手术者术前查看患者记录；者记录；术后连续术后连续3天病程记录中，应有天病程记录中，应有一次术者或上一次术者或上级医师查看患者记录。级医师查看患者记录。n第六十八条第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。况应有明确记录。第二节第二节 日常病程记录日常病程记录 n第六十九条第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录级医师同意出院记录 n第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节第三节 上级医师查房记录上级医师查房记录 n第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 n第七十二条第七十二条 上级医师查房上级医师查房每周不应少于每周不应少于2次次。主治医。主治医师首次查房记录应于患者入院师首次查房记录应于患者入院48小时内小时内完成，副主任、完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于主任医师负责首次查房者应于72小时内小时内完成。完成。n第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。第三节第三节 上级医师查房记录上级医师查房记录 n第七十四条第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同同“日常病程记录日常病程记录”。n(一一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，析与意见，不得使用不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等套话。等套话。n(二二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。写的上级医师查房记录并签名。第四节第四节 交（接）班记录交（接）班记录 n第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。n第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。第四节第四节 交（接）班记录交（接）班记录 n第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项交班注意事项、医师签名等。n第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接接班注意事项或接班诊疗计划班诊疗计划、医师签名等。第四节第四节 交（接）班记录交（接）班记录 n第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。第五节第五节 转科记录转科记录 n第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。n第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。第五节第五节 转科记录转科记录 n第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。n第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、转入诊疗计划、医师签名等。第五节第五节 转科记录转科记录 n第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。第六节第六节 阶段小结阶段小结 n第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。n第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。n第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。第七节第七节 抢救记录抢救记录 n第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。n第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第七节第七节 抢救记录抢救记录 n第九十条第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，姓名及专业技术职称，家属家属谈话或知情告知等。谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。时间记录应具体到分钟。n第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。第八节第八节 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 n第九十二条第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。写在病程记录中。n第九十三条第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书另页书写。写。第八节第八节 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 n第九十四条第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，项及是否已向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。n第九十五条第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。写。n第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。第九节第九节 术前小结术前小结 n第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。n第九十八条第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入如有术前讨论需将讨论意见写入小结。小结。n第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。第十节第十节 术后首次病程记录术后首次病程记录 n第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。即时完成的病程记录。n一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。第十节第十节 术后首次病程记录术后首次病程记录 n一百零二条一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。除组织家属已过目，组织已送病理检查。n一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。第五章第五章 特殊记录特殊记录 第一节 疑难病例讨论记录 n一百零四条一百零四条 疑难病例讨论记录指由疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师科主任、主任医师或副主任医师或副主任医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录应书写在疑难病历讨论本中。效不确切病例讨论的记录应书写在疑难病历讨论本中。n一百零五条一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论三级医院临床科室每月至少讨论2次，三次，三级以下医院每月至少讨论级以下医院每月至少讨论1次。次。n一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。第一节第一节 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 n一百零七条一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。n(一一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。职称。n(二二)一、二、三级医师，一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨护士长或责任护士应参加讨论和发言。论和发言。n(三三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医主管医师应对记录进行审阅、签名。师应对记录进行审阅、签名。n(四四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨并于讨论当日或次日完成。论当日或次日完成。第二节第二节 会诊记录会诊记录 n一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。n一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后诊申请发出后10分钟内到达，分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。称的医师完成。第二节第二节 会诊记录会诊记录 n第一百一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。n一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。n一百一十二条一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。病程记录，记录会诊意见及执行情况。第三节第三节 术前讨论记录术前讨论记录 n一百一十三条一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。术前讨论记录本中。n一百一十四条一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措可能出现的意外及防范措施施等。等。第三节第三节 术前讨论记录术前讨论记录 n一百一十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。n（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。n（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。发言。n（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。n（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。