激素在肾脏病中的使用专家共识.pptx

糖皮质激素在肾病中应用糖皮质激素在肾病中应用 肾内：李娣昕肾内：李娣昕 2011.72011.7 一、激素的概述一、激素的概述 二、二、GCGC的分类的分类 三、三、GCGC的用药原则的用药原则 四、四、GCGC的疗效判断的疗效判断 五、五、GCGC的不良反应的不良反应 六、六、GCGC的禁忌症的禁忌症 七、七、GCGC在肾病中应用在肾病中应用 激激素素hormonehormone：音音译译为为荷荷尔尔蒙蒙，在在希希腊腊文文中中原原意意为为“奋奋起起运运动动”，为为所所有有内内分分泌泌腺腺体体所所分分泌泌的的生生物物活性物质的总称。活性物质的总称。它它们们具具有有作作用用强强大大、活活性性高高、用用量量小小的的特特点点，对对机机体体的的生生理理功功能能具具有有广广泛泛的调节作用。的调节作用。一、概 述琼斯琼斯邹春兰邹春兰肾上腺解剖结构示意图肾上腺解剖结构示意图肾上腺皮质分泌的激素肾上腺皮质分泌的激素盐皮质激素盐皮质激素15%15%：醛固酮、脱氧：醛固酮、脱氧皮质酮等。受皮质酮等。受RASRAS系统调节系统调节糖皮质激素糖皮质激素 78%78%：氢化可的松、：氢化可的松、可的松等。受垂体的促皮质激素可的松等。受垂体的促皮质激素（ACTH）调节。）调节。临床常用的是临床常用的是此类激素。此类激素。性激素性激素 7%7%：DHEA、DHT、Estradiol等。受垂体促性腺激素等。受垂体促性腺激素的调节。的调节。01281642024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL激素的分泌规律激素的分泌规律肾上腺皮质激素构效关系肾上腺皮质激素构效关系共同结构特点：甾体母核21碳C4-5有双键C3有酮基C17上的二碳侧链（即C20羰基和C21羟基）为生理活性所必需糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)的结构的结构结构特点：结构特点：C17上有羟基上有羟基C11位有酮基或羟基（酮基变羟基，活性增强）位有酮基或羟基（酮基变羟基，活性增强）对糖代谢作用较强，故名对糖代谢作用较强，故名糖皮质激素的作用 在生理剂量下在生理剂量下:GC主要影响物质代谢过程。主要影响物质代谢过程。应应激激剂剂量量下下：通通过过允允许许作作用用，适适应应内内外外环环境境变化的刺激变化的刺激超超生生理理剂剂量量：除除了了影影响响代代谢谢外外，还还有有抗抗炎炎、免疫抑制和抗休克等重要的免疫抑制和抗休克等重要的药理作用药理作用。【生理效应生理效应】生理量主要影响物质代谢生理量主要影响物质代谢1.糖代谢：糖代谢：肝糖原肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖2.蛋白质代谢蛋白质代谢：加速分解，大量可抑制合成：加速分解，大量可抑制合成3.脂肪代谢脂肪代谢：短期无影响，大量促分解抑合：短期无影响，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布高血脂、脂肪重新分布满月满月脸、水牛背、向心性肥胖脸、水牛背、向心性肥胖原因：原因：促进糖原促进糖原异生异生使葡萄糖分解减使葡萄糖分解减慢慢减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用大剂量时：可诱发、加重糖尿病。大剂量时：可诱发、加重糖尿病。生理意义：应激时充分利用非糖物质供能，生理意义：应激时充分利用非糖物质供能，减少机体其他组织对糖的利用，葡萄糖优减少机体其他组织对糖的利用，葡萄糖优先供先供CNSCNS使用。使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、骨骨大量用药结果：可致胸腺淋巴腺萎缩大量用药结果：可致胸腺淋巴腺萎缩免疫下降、消瘦、皮肤菲薄、骨质疏免疫下降、消瘦、皮肤菲薄、骨质疏松、伤口难愈合、尿氮松、伤口难愈合、尿氮，负氮平衡，负氮平衡预防：合用蛋白质同化激素，苯丙酸预防：合用蛋白质同化激素，苯丙酸诺龙、雄激素等诺龙、雄激素等4 4、核酸代谢、核酸代谢影响敏感组织的核酸代谢影响敏感组织的核酸代谢,诱导合成特异诱导合成特异mRNA,mRNA,促促进多种功能蛋白质及酶蛋白的合成，从而影响物进多种功能蛋白质及酶蛋白的合成，从而影响物质代谢质代谢.5 5、水和电解质代谢、水和电解质代谢较弱的盐皮质激素样作用，保钠排钾。较弱的盐皮质激素样作用，保钠排钾。增加滤过率、拮抗增加滤过率、拮抗ADHADH，产生利尿作用。，产生利尿作用。可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，甚至引起低血钙。长期应用可致骨质脱钙，造成甚至引起低血钙。长期应用可致骨质脱钙，造成骨质疏松。骨质疏松。【生理效应生理效应】抗炎抗炎免疫抑制、抗过敏免疫抑制、抗过敏抗毒抗毒抗休克抗休克对血液成分的影响对血液成分的影响中枢作用中枢作用其他其他【药理作用药理作用】抗炎抗炎免疫抑制、抗过敏免疫抑制、抗过敏抗毒抗毒抗休克抗休克对血液成分的影响对血液成分的影响中枢作用中枢作用其他其他【药理作用药理作用】GCGC对免疫系统抑制作用对免疫系统抑制作用影响免疫反应多个环节：影响免疫反应多个环节：抑制巨噬对抗原的吞噬抑制巨噬对抗原的吞噬和处理；和处理；促使人的淋巴细胞向血液以外的组织促使人的淋巴细胞向血液以外的组织移行，迅速减少血液中的淋巴细胞数目。移行，迅速减少血液中的淋巴细胞数目。小剂量抑制细胞免疫小剂量抑制细胞免疫（T细胞介导）；细胞介导）；大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫（B细胞介导），抑制细胞介导），抑制B细胞细胞转化为浆细胞的过程，使抗体产生减少。转化为浆细胞的过程，使抗体产生减少。抑制过敏介质的产生抑制过敏介质的产生,减轻病理反应而抗过敏减轻病理反应而抗过敏.半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素1 1、双键：双键：C1 和和C2间引入双键，如间引入双键，如可的松可的松变为变为泼尼松泼尼松，氢化可的松氢化可的松变为变为泼尼松龙泼尼松龙，其，其糖糖代谢和抗炎作用增强代谢和抗炎作用增强，水盐代谢略有减弱，水盐代谢略有减弱2、甲基：甲基：C C6 6上引入甲基，上引入甲基，氢化可的松氢化可的松变为变为甲泼甲泼尼松龙尼松龙，抗炎作用增强，水盐代谢作用减，抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。弱。甲泼尼松龙甲泼尼松龙半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素3 3、羟基、甲基：、羟基、甲基：C C9 9上引入氟，上引入氟，C C1616上引入甲基或上引入甲基或C C1616上引入上引入-羟基，羟基，泼尼松龙泼尼松龙分别变为分别变为地塞地塞米松和曲安西龙米松和曲安西龙，抗炎作用显著增强，对糖，抗炎作用显著增强，对糖代谢影响小，几乎无水盐代谢作用，药物作代谢影响小，几乎无水盐代谢作用，药物作用时间延长。用时间延长。地塞米松地塞米松曲安西龙曲安西龙半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素4 4、氟氟：氢化可的松的：氢化可的松的9 9位位引入氟，成为引入氟，成为氟氢可氟氢可的松的松，抗炎作用提高，水钠潴留作用也增强。，抗炎作用提高，水钠潴留作用也增强。若在若在6 6与与9 9都引入氟，成为都引入氟，成为氟轻松氟轻松，亦然。，亦然。氟轻松氟轻松半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素半合成糖皮质激素二、糖皮质激素分类二、糖皮质激素分类短效：生物半衰期612h，如可的松、氢化可的松；中效：生物半衰期1236h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙甲泼尼龙；长效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。理想的糖皮质激素（甲强龙）理想的糖皮质激素（甲强龙）亲脂性增强，能快速到达作用部位 不需经肝脏转化血浆游离成分较多，有效药物浓度较高与受体的亲和力最高 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比甲泼尼龙的血浆清除率稳定盐皮质激素样作用弱糖皮质激素（地塞米松）糖皮质激素（地塞米松）三、糖皮质激素的用药原则三、糖皮质激素的用药原则以强的松为例：小剂量 0.15mg/kg.d(7.5mg/d)中剂量 0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d)大剂量 0.6-2mg/kg.d(30-100mg/d)超大量 2mg/kg.d(100mg/d)冲击量 300-1000mg/d糖皮质激素的用药原则糖皮质激素的用药原则起始足量：泼尼松 0.5-1.5mg/kg.d （不超过80mg/d)缓慢减量:8w开始减 每周减原剂量的5-10%小量维持:20mg/d时易复发四、疗效判断四、疗效判断以蛋白尿为判断准则，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白。总体来说，年龄越大，有效率有下降趋势四、疗效判断四、疗效判断激素敏感：激素敏感：足量激素足量激素8-168-16周内获得缓解。周内获得缓解。（连续三天尿蛋白（连续三天尿蛋白0.3g/24h 0.3g/24h）激素抵抗：激素抵抗：足量激素足量激素8-168-16周内未获得缓周内未获得缓解。解。激素依赖：激素依赖：激素治疗有效，激素减量过激素治疗有效，激素减量过程中或停药后程中或停药后2 2周内复发，连续周内复发，连续2 2次以上。次以上。五、不良反应五、不良反应1.长期大量应用所引起的不良反应长期大量应用所引起的不良反应 2.停药反应停药反应1.长期大量应用所引起的不良反应长期大量应用所引起的不良反应物质代谢和水盐代谢紊乱物质代谢和水盐代谢紊乱医源性医源性CushingCushing综合症综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、肌无力、痤疮、多毛、浮肿肌无力、痤疮、多毛、浮肿 低血钾、高血压、糖尿。低血钾、高血压、糖尿。满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖诱发或加重感染（免疫系统）：诱发或加重感染（免疫系统）：糖糖皮皮质质激激素素抑抑制制机机体体的的防防御御功功能能，长长期期应应用用可可诱诱发感染或使体内潜在病灶扩散发感染或使体内潜在病灶扩散特特别别是是在在原原有有疾疾病病已已使使抵抵抗抗力力降降低低者者如如肾肾病病综综合合征者更易产生征者更易产生静静止止的的结结核核病病灶灶扩扩散散、恶恶化化。必必要要时时应应并并用用抗抗结结核药。核药。1.长期大量应用所引起的不良反应长期大量应用所引起的不良反应3.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；4.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变；5.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡；6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓；8.眼：白内障，青光眼；9.肾：水钠潴留，低钾血症；10.内分泌系统：对内源性垂体下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病；11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。其他不良反应其他不良反应2.2.停药反应停药反应医源性肾上腺皮质功能减退症：医源性肾上腺皮质功能减退症：长长期期连连续续给给药药的的病病人人，减减量量过过快快或或突突然然停停药药时时，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。少少数数患患者者遇遇到到严严重重应应激激情情况况如如感感染染、创创伤伤、手手术术时时可可发发生生肾肾上上腺腺危危象象，出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、乏乏力力、低血压、休克等，需及时抢救。低血压、休克等，需及时抢救。反跳现象反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。停药。2.2.停药反应停药反应六、禁忌症 (1)肾上腺皮质功能亢进症；(2)当感染缺乏有效对因治疗药物时；(3)病毒感染；(4)活动性消化性溃疡；(5)新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；(6)中度以上糖尿病；(7)严重高血压；(8)妊娠初期和产褥期。当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。七、在肾病中的适应症（1 1）肾小球疾病）肾小球疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病（2 2）肾小管）肾小管-间质疾病间质疾病 （3 3）肾移植排异反应的防治）肾移植排异反应的防治 七、在肾病中的适应症 原发性肾小球疾病 微小病变肾病(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾炎(MPGN)IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)新月体肾炎 七、在肾病中的适应症 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等 在肾病中的适应症（2 2）肾小管）肾小管-间质疾病间质疾病 包括特发性间质性肾炎包括特发性间质性肾炎 系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的小管系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的小管间质性肾炎间质性肾炎 药物引起的小管间质性肾炎。药物引起的小管间质性肾炎。（3 3）肾移植排异反应的防治）肾移植排异反应的防治 肾结构图片适应症适应症1.1.微小病变肾病微小病变肾病(MCD)(MCD)起始量起始量:1mg/kgd1mg/kgd（最大剂量不超过（最大剂量不超过80mg/d80mg/d）约约6060成人成人8 8周获得缓解周获得缓解 1515202012-1612-16周获得缓解周获得缓解减量：减量：完全缓解完全缓解2 2周后开始减量周后开始减量 每每2 2周减去原剂量的周减去原剂量的5 51010。5mg5mg10mg10mg维持相当长时间后再停药维持相当长时间后再停药疗程：疗程：根据病情选择疗程，一般总疗程不短于根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4-4-6 6个月。个月。适应症适应症2.2.局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化起始量起始量:1mg/kgd 1mg/kgd（最大剂量不超过（最大剂量不超过80mg/d80mg/d）成人中位完全缓解时间为成人中位完全缓解时间为3-43-4个月个月减量：减量：完全缓解完全缓解2 2周后开始减量周后开始减量 每每2 2周减去原剂量的周减去原剂量的5 51010。疗程：疗程：维持时间酌情延长维持时间酌情延长 联用其他免疫抑制剂联用其他免疫抑制剂适应症适应症3.3.膜性肾病膜性肾病(MN)(MN)起始量起始量:0.5-1mg/kgd 0.5-1mg/kgd减量：减量：完全缓解完全缓解2 2周后开始减量周后开始减量疗程：疗程：总疗程至少总疗程至少6-126-12月月联用其他免疫抑制剂联用其他免疫抑制剂适应症适应症4.4.膜增生性肾炎膜增生性肾炎(MPGN)(MPGN)疗效不确定疗效不确定 糖皮质激素治疗可能对改善糖皮质激素治疗可能对改善I I型型 MPGNMPGN患者的患者的肾功能有效，尤其对儿童。肾功能有效，尤其对儿童。适应症适应症5.IgA 5.IgA 肾病肾病1.1.单纯性镜下血尿：单纯性镜下血尿：不主张用激素治疗。不主张用激素治疗。2.2.小于小于1.0g/24hr1.0g/24hr 无足够证据表明糖皮质激素无足够证据表明糖皮质激素治疗有效治疗有效适应症适应症5.IgA 5.IgA 肾病肾病3.243.24小时尿蛋白：小时尿蛋白：1.0g-3.5 g1.0g-3.5 g肾功能正常时肾功能正常时，可应用糖皮质激，可应用糖皮质激肾功能减退时肾功能减退时：肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，：肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。起始量：起始量：0.5-1.0mg/kgd0.5-1.0mg/kgd减量：减量：6-86-8周后开始减量周后开始减量疗程：疗程：为为6 6个月或更长时间。个月或更长时间。适应症适应症5.IgA 5.IgA 肾病肾病4.3.5g/24h4.3.5g/24h 临床为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗临床为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗同同MCDMCD。若为严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖若为严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药。减少，则根据病情及时减量并停药。5.5.急进性肾炎急进性肾炎:冲击治疗冲击治疗小结：1.铺垫铺垫 2.选药选药 3.定量定量 4.护航护航 5.监测监测 6.疗效观察疗效观察 7.减停减停 小结：小结：1.1.铺垫铺垫有哪些禁忌症：有哪些禁忌症：(1)(1)肾上腺皮质功能亢进症；肾上腺皮质功能亢进症；(2)(2)当感染缺乏有效对因治疗药物时；当感染缺乏有效对因治疗药物时；(3)(3)病毒感染；病毒感染；(4)(4)活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；(5)(5)新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；(6)(6)中度以上糖尿病；中度以上糖尿病；(7)(7)严重高血压；严重高血压；(8)(8)妊娠初期和产褥期。妊娠初期和产褥期。小结：1.铺垫排除禁忌症 问：家族史：精神病？病史：活动性消化性溃疡 胃肠吻合术、角膜溃疡、妊娠 测：血压、血糖 查：血常规、肝肾功能、电解质（顽固低钾）输血前五项 肝炎、梅毒、艾滋 胸片 结核 小结：小结：2.2.选药选药1.1.最好先肾穿，再用激素最好先肾穿，再用激素 但青年男性，首发肾病综合征，可直接上激但青年男性，首发肾病综合征，可直接上激素，效果好素，效果好2.2.病情严重、水肿重、过敏等首选地塞米松，病情严重、水肿重、过敏等首选地塞米松，1-1-2 2周周 再换甲强，再片剂再换甲强，再片剂3.3.静脉一般用甲强，冲击只能用甲强静脉一般用甲强，冲击只能用甲强4.4.血糖高时首选强的松血糖高时首选强的松小结：小结：3.3.定量定量1.1.常规：常规：大量大量 中量（中量（30mg30mg为界）为界）2.2.冲击：冲击：I II IIII II III型急进型肾炎型急进型肾炎 III IVIII IV型狼疮肾型狼疮肾 重症紫癜肾重症紫癜肾 系统性血管炎系统性血管炎 肾移植急性肾移植急性/亚急性排斥亚急性排斥小结：小结：4.4.护航护航副反应重在预防副反应重在预防 1.1.补钙补钙 2.2.护胃护胃 3.3.抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板小结：小结：5.5.监测监测 血常规血常规 肝功能肝功能 （肝酶谱、蛋白）（肝酶谱、蛋白）肾功能肾功能 电解质电解质 血糖血糖 体温、血压、血糖、食欲、大便、小便体温、血压、血糖、食欲、大便、小便小结：小结：6.6.疗效观察疗效观察2424小时尿量小时尿量尿蛋白尿蛋白血白蛋白血白蛋白小结：小结：7.7.减停减停蛋白转阴后蛋白转阴后2 2周周即可开始减量即可开始减量3 3天内转阴，可减天内转阴，可减10mg10mg减量至减量至20-30mg20-30mg时，可从强的松换至甲强龙时，可从强的松换至甲强龙6 6片以后可隔日用片以后可隔日用注意预防复发注意预防复发谢谢谢谢